外科营养中文成军ppt课件

外科营养支持外科营养支持 Surgical NutritionSurgical Nutrition 重庆医科大学附属第一医院普外科 成成 军军 本堂课的目的和要求 n熟悉人体基本的能量储备与需要 n熟悉创伤与感染的代谢变化与营养需要 n掌握肠外营养的适应症、方法与并发症 n掌握肠内营养的适应症、方法与并发症 概述 n临床营养是通过肠内或肠外途径为机体提供充足的热量和各种营养 物质，以达到预防或纠正因热量蛋白质缺乏所致的营养不良。 它包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（ enteral nutrition，EN）。 n营养物质由氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种 微量元素等中小分子营养素组成。与普通食物有根本区别。 临床营养支持的必要性 营养不良Malnutrition Underfeeding n肌肉组织减少 n呼吸功能障碍 n免疫功能降低 nGI粘膜萎缩 n组织蛋白合成下降 Overfeeding nVO2增加 nCO2产生增加 n血糖升高 n肝脏脂肪浸润 n血脂廓清障碍 不仅是供能，而且是机体的代谢调节！ 不仅是支持，而且是治疗！ 临床营养支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞正常代谢 支持组织器官供能 调节免疫系统功能 参与机体生理供能 修复组织器官机构 维持内环境的稳定 促进 病人 康复 当代营养支持新理念 u营养支持 u代谢支持 u营养调理：生长激素 u免疫营养：谷氨酰胺、精氨酸、核酸和核苷 酸、膳食纤维等 u生态免疫营养：益生菌、乳酸杆菌、双岐菌 第一节 外科病人的代谢变化 外科病人的代谢变化 外科病人的代谢变化 第二节 营养状态的评估 (一)临床指标 1体重：体重比率=实测体重 / 既往体重（病前体重）100% 若1个月内体重减轻5%，3个月内体重减轻7.5%，6个月内减轻10%，表示 体重明显丧失。 2机体脂肪储存：肱三头肌皮折厚度(TSF)男性为8.3 mm，女性为15.3 mm 3机体肌肉储存：瘦组织群状况(蛋白质库存) 上臂肌肉周径(AMC)cm= 上臂周径(MAC)cm-0.341TSF(cm) （二）实验室 1.白蛋白、转铁蛋白、前蛋白等；2.免疫功能测定；3.氮平衡测定； 4.尿3-甲基组氨酸的测定；5.人体组成分析 营养状态的评估 第三节 营养物质的能量计算方法 n基础能量消耗(basal energy expenditure, BEE):指人体在清醒而又极端安静的状态，不 受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因 素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（ BMR）可按Harris Benedict 公式计算出BEE n静息能量消耗(Resting energy expenditure, REE):是指人餐后两小时以上，在合适的温度 下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体 能量消耗。 能量计算公式 n机体每天所需热量约为1800-2000Kcal。或25- 30Kcal/kg，蛋白质为1.0-1.5g/kg n机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳 水化合物及脂肪，热氮比为125-150Kcal : 1g n能量的临床校正系数 因素增加量 体温升高（37 。，每1。） 12% 严重感染/脓毒症10%-30% 大范围手术10%-30% 呼吸窘迫综合征20% n严重应激状态下的危重病人如果供给过的热量 ，特别是使用大量高渗葡萄糖，容易发生呼吸 衰竭、於胆、肝衰竭、高糖高渗非酮症性昏迷 等并发症 n增加氮量，降低热氮比 n原则：碳水化合物+脂肪+氨基酸；减少葡 萄糖负荷，40%用脂肪乳供给；每日蛋白供 给增加2-3g/kg;非蛋白热量：氮比为100:1 营养不良的诊断 n蛋白质营养不良：营养良好的人患严重 疾病时，临床上易被忽视； n蛋白质-能量营养不良：蛋白质和能量摄 入不足而逐渐消化蛋白质； n混合型营养不良：长期营养不良而表现 上述两组营养不良的mexico 第四节 营养支持的途径和并发症防治 n肠外营养（parenteral nutrition，PN）:从静脉 内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支 持，全部营养从肠外(中心静脉或外周静脉)供 给称全胃肠道营养（total parenteral nutrtion ，TPN）。 n肠内营养（ enteral nutrition，EN ）:通过口 服、也可经过胃造口、鼻胃管、空肠造瘘管进 入胃肠道进行消化吸收来补充营养，全部营养 从胃肠道供给称全胃肠内营养（TEN） 肠外营养的发展概况 n1968年之前，肠外营养不能满足临床病人的营 养需要 n1968年 Dudrick, Wilmore 倡导了“静脉高营 养（intravenous Hyperlimnetantion）” n1970s 肠外营养的狂热期 n1980s 肠外营养的疑惑期-并发症 n1990s 肠外营养逐渐开始趋于合理使用 肠外营养选择依据 n病人的病情是否允许经胃肠道进食，如急性重 症胰腺炎、胃肠道穿孔、肠道炎性疾病、胆道 感染等 n胃肠道供给的能量是否满足病人需要，如短肠 综合征 n病人的胃肠道功能是否紊乱 n病人有无肠外营养的禁忌，如、心衰、肾衰等 肠外营养的输入途径 n周围静脉：3-7天，简便、安全、反复穿刺，静脉炎、 流量小 n中心静脉：可长期保留、可输入量大的和高渗液体， 但容易造成血气胸、导管败血症等 n经周围静脉中心静脉置管（PICC）：可输入高渗和高 浓度的液体，也容易导致静脉炎、急性静脉血栓形成 、导管败血症 PN输入途径 肠外营养的主要成分 n氮源的选择：（直接输入完整蛋白质不可取!） 含有血液中的各种氨基酸，且相互比例适当的氨基酸制剂复 方氨基酸（8种必须AA+2种半必须AA+多种非必须AA） n能源的选择： 葡萄糖:主要的能源物质高渗糖的危害（耗能，CO2，脂 肪肝综合征，高血糖及高渗并发症，在甲肾上腺素，脂肪堆 积，蛋白消耗增加，感染风险） 脂肪：脂肪乳（高效供能，提供必需脂肪酸和甘油三脂，等渗 ，脂溶性维生素载体，无利尿作用）；LCT和MCT的不同作用 (LCT分解需肉毒碱，感染、高代谢状态、肝功不好的病人慎用 ，抑制免疫系统功能，但其含不饱和脂肪酸。必要时用LCT/MCT 混合制剂) 肠外营养的主要成分 选择何种输入方式？ “ALL IN ONE” “ALL IN ONE” 肠外营养支持的并发症 肠外营养支持的并发症 PN和EN使用变化趋势 n20世纪70s PN EN n 80s初 PN EN n 80s末 PN EN n 90s PN EN n21世纪初 PN EN 小肠 绒毛 肠内营养的发展历史 n通过鼻胃导管提供营养物质的发展主要见于18世纪 末，至19世纪已得到广泛应用。最早的肠内营养制 剂是Nutramigen，1942年推入市场，用于治疗儿童 肠道疾病。 n对于化学配方的改进主要得益于20世纪5060年代 航天事业的发展。该配方中化学成分明确，不含残 渣，无需消化即能吸收，称为要素膳。应用结果显 示，正常人在6个月内仅靠该要素即可维持正常营养 和生理状态。 肠内营养的优点 n随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入， 逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同 时是重要的免疫器官。 n较之肠外营养，EN的优越性除体现在营养素直 接经肠吸收、利用，更符生理、给药方便、费 用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏 障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养 支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共 识。 肠内营养剂的分类 一、大分子聚合物 自制均浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成 ，为 “自然食物” 大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和 水（整蛋白为氮源，接近等渗，口感好、使用方便、耐受性好） 二、要素饮食（elemental diet） 三、特殊配方制剂 高支链氨基酸配方（适合肝功能损害） 必须氨基酸配方（适合肾功能损害） 四、组件制剂（以某种营养素为主，用于对完全制剂的补充或强 化；也可以用2种或2种以上的组件或矿物质组件） 要素饮食（elemental diet） n一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸 收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸 、维生素、无机盐类和微量元素。与水混合后可以形 成溶液或较为稳定的悬浮液。它的主要特点是：无需 经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用，为人体提 供热能及营养。适用于严重烧伤及创伤等高代谢、消 化道瘘、手术前后需营养支持、非感染性严重腹泻、 消化吸收不良等患者。 n可能引起代谢方面的合并症：高钠高氯、氮质血症、 凝血酶原低、高渗性非酮性昏迷 肠内营养剂的输入途径鼻胃（肠）管 肠内营养剂的输入途径胃/空肠造口 肠内营养支持的并发症 n误吸：注意喂养管的位置及灌注速度，采取床 头抬高30。，避免夜间灌注等，检测胃残留量 n腹泻：认真评估原因，新鲜，避免高渗，放慢 滴速等 n水、电解质失衡、高钠高氯血症、氮