妊娠期心脏病的诊断与处理湖南省妇幼保健院

妊娠期心脏病的临床处理 湖南省妇幼保健院 方超英 2011.9 .8 内 容 n妊娠与分娩对心血管的影响 n妊娠期心脏病种类及特点 n急性心衰的诊断与抢救 n妊娠合并心脏病的孕产期保健 一、妊娠分娩对心血管影响 妊娠期：四个增加、一个改变 分娩期：耗氧剧增、血流剧变 产褥期：体液回心、劳累感染 1 1、孕期：、孕期：3232周是关键周是关键 n血容量、心排出量 ： n时间：早孕开始，32-34周达高峰至足月 n程度：30-50 %（个体差异大） n心率、氧耗量 ： n14 周起心率增加10 -20次/分 n氧耗在孕晚期达高峰至足月 n心脏位置改变：膈肌抬高！ 2、分娩期：负荷最重时期 n一产程： n每次宫缩：约500 ml 血液入体循环 n二产程： n屏气：回心量，使心脏负荷增加60% n三产程： n胎盘娩出：胎盘血循环停止 子宫收缩回心量 10% n腹压下降，内脏血管扩张回心量 n产后失血：丧失部分血量 n氧耗：分娩中增加三倍 3、产媷期：常死于1周内 n产后1-2天： n组织液大量回流至体循环：血容量 n子宫缩复： 回心量 n心排出量：仍较产前10-20 % n产后4-6周：血容量逐渐恢复正常 4、孕产期其他生理改变： n基础代谢率：20% n子宫胎盘血流：占总血容量10% n隔肌上升：心脏向左上移大血管扭曲 n子宫增大：仰卧位低血压综合征 n水钠储留、低蛋白血症：诱发心衰 n、 二、妊娠期心脏病种类及特点 n先心病：占35-50% n围产期心肌病： n妊高症性心脏病： n风心病：逐渐减少 n贫血性心脏病： n心肌炎： n、 一）围生期心肌病（PPCM) n发病特点： n时间：妊娠晚期3个月产后6个月内 n病史：既往无心血管疾病病史 n损害：不明原因的扩张型心肌病 n死因：心衰、肺梗塞、心律失常为主 n预后：50%可治愈，但下次妊娠可复发 发病原因：不明了 n国外文献报道： n心肌炎：对PPCM患者作心内膜穿刺检查 ，78%伴有心肌炎 n病毒感染：柯沙奇病毒等 n其他：营养不良、冠状血管病变、激素及 自身免疫等因素有关 临床表现：无特怔性 n症状： n左心衰竭为主：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血 n严重时全心衰：颈静脉怒张，肝大、浮肿 n栓塞： 25-40患者出现（肺、脑栓塞等） n死胎： 轻者无症状（仅有心电图改变） n体征： n心脏球状扩大 n心率快，心率不齐 n心脏杂音，舒张期奔马律 n呼吸快，两肺湿罗音 n辅助检查： nECG：各种类型严重的心率失常（心房颤动、扑动 ， 房室传导阻滞）；左室肥厚、S-T段、T波异常 n超声心动：全心脏扩大、心缩力 、射血功能 nx片：全心扩大，肺淤血严重 n心肌酶谱：LDH同工酶明显升高 n血沉：加快 n补体C3：下降 n血清IgM、IgG、IgA：升高 n病程及预后：长短不一 n50%：产后6个月内临床状况和心功能完 全恢复 n50%：继续有临床症状恶化需要进行心脏 移植或早期死亡，或出现持续性左心功能 不全和慢性心衰。 n治疗半年以上心脏仍扩大愈后差 诊断：缺乏特异性诊断手段 n注意发病时间： n妊娠28周前或产后6月以后可不考虑此病 n既往无心脏病史： n为妊娠特发病（突发左心衰或全心衰） n排除其它原因心衰： 病理学特点： n大体：心脏扩大，质软，色苍白，重量增加 ，心内膜增厚，常有小的附壁血栓 n镜检：心肌间质水肿，心肌细胞肥大、断裂 有纤维变性，间质中有淋巴细胞浸润 n血管：无改变 需要鉴别的疾病： n重度贫血 n妊高症性心脏病 n羊水栓塞 n肺栓塞（也许部分患者为本病并发症） n其他类型心脏病（风心、先心、心肌炎等） 鉴别诊断要点： n风心病：既往风湿热的病史？心脏听诊有无杂音？ n先心病：是否有慢性缺氧病史？（紫绀、杵状指、 持续颈静脉怒张、特殊体型等） n高心病：是否有妊高症或高血压病史？ n心脏功能改变：心电图有否异常？ n心脏结构改变：胸片和超声心动有无异常? n、 风心病：二尖瓣面容心脏杂音 n二尖瓣狭窄：占2/3-3/4 n正常二尖瓣面积：4-6cm2 n轻度狭窄： 2cm2 n中度狭窄：1-1.5cm2 n轻度狭窄： 1cm2 临床处理原则： 1、休息：卧床休息极为重要 2、抗心衰：首选强心药 3、判断心脏功能：不宜妊娠者16周前终止妊娠 4、预防性抗凝治疗：有栓塞征象者 n阿司匹林（0.3-0.6mg/天)、潘生丁(100mg q6h) n华法林：可致畸，孕早期禁用 n肝素：可选用，但分娩前应停用 影响预后的相关因素： n高龄、多次分娩、双胎 n严重左室扩大 n分娩后延迟出现症状 n有肺动脉压高 n心电图有传导障碍 二）先心病： n左向右分流型：大部分可妊娠，有潜在危险 n房缺：占20%（2cm：应手术矫治后妊娠） n室缺：并发“艾森曼格综合征”死亡率30-50% n动脉导管未闭： n右向左分流型：不能妊娠 n法四（常见）、艾森曼格 n无分流型：死亡率与病变程度相关 n肺（主）动脉狭窄、马凡综合征 先心病的诊断： n病史：自幼有器质性心脏病和缺氧症状 n体征： n慢性缺氧体征 n心衰体征 n心脏杂音 n检查：心电图、超声心动、X线改变 肺动脉高压：多为继发性 n诊断： n静息25mmHg，运动30mmHg n分级： n轻度： 30-50mmHg n中度： 50-70mmHg n重度： 70mmHg n症状：右心衰表现 n呼吸困难、无力、心绞痛、晕厥 n肺动脉第二音增强、三尖瓣收缩期杂音 艾森曼格综合征： n定义：Eisenmengers syndrome是指心室间隔 缺损合并肺动脉显著高压，伴有右至左分流的 病人。 n死亡率：30-50% n室缺面积1cm2：就可以引起左向右分流，出 现发绀表现（静息状态下氧饱和度85%） 三）妊娠高血压性心脏病： n基础疾病：重度子痫前期 n临床特点： n孕期突发急性左心衰为主的全心衰（低排高阻） n既往无心脏病史，产后多数不留后遗症 n诱发因素： n周围小动脉阻力增加、冠脉痉挛 n贫血、低蛋白血症、不恰当扩容 n血液粘稠伴高凝 三、急性左心衰的诊断与抢救 一）识别早期（先兆）心衰 n轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 n休息时HR110次/分，呼吸20次/分 n夜间不能平卧 ，呼吸困难，需呼吸新鲜空气 n肺底出现持续性湿啰啰音，咳嗽后不消失 n体重迅速增加，0.5kg/周 nX胸片：两肺中上叶肺静脉纹理增粗 二）诊断急性左心衰 n症状：突发胸闷、气急、端坐呼吸、呛咳 、咯血或血性泡沫痰 n体征：心率120次/分，心尖部可闻及2- 3级收缩期杂音或舒张期奔马率，肺底持 续湿啰啰音 n辅助检查： n心电图：心动过速或心率紊乱、T-ST改变等 n胸片：心脏扩大和肺水肿 三）急性左心衰的紧急处理 n处理原则：同非孕期 n去除原因：原发病因、诱因或加重因素 n控制心衰： n增加心肌收缩力强心 n减少回心血量利尿 n减轻心脏前后负荷扩管 n改善肺气体交换镇静、解痉 n适时终止妊娠产科处理 1、强心： n西地兰： n首剂：0.2-0.4 mg + G S 20ml 静推 n无效：2- 4小时后再推注 0.2mg n总量：24 小时内不超过 0. 8 mg n监测：心电图 n心衰控制后：改口服地高辛0. 25mg/日 或甲基地戈辛0. 1 mg/日 强心注意事项： n围生期心肌病：易发生洋地黄中毒（该类患者对 此药耐药性差，及时调整洋地黄剂量和时间） n低钾：易导致洋地黄中毒（注意电解质平衡） n窦性心动过速：用洋地黄后心律不减慢，可加用 氨酰心胺12. 5 mg2 5 mg，每日2次，以控制心 率，但有哮喘史或支气管炎疾病者禁用 2、扩管：“内放血” n目的： n在急性心衰时，由于交感兴奋或体内其它 加压因子代偿性增高使肺小动脉及周 围小血管处于收缩或痉挛状态使左、 右心室负荷加重从而导致或加重心衰 。 n因此，在治疗心衰中应用血管扩张剂降低 血管床的阻力。 扩静脉药： n目的：回心血前负荷肺淤血 n硝酸甘油： 1020mg+ 5% GS 500 ml 静滴 或12片，舌下含服 小剂量开始逐渐增大剂量 n消心痛： 510mg / 次， 舌下含服 扩动脉药： n酚妥拉明：10mg + 5%GS 250ml 静滴 n心痛定 ：3060mg / 天，分次口服或 舌下含服 同时扩张动、静脉药： n作用：左右心前后负荷，心排量，改善冠脉 灌流 n硝普钠： n剂量：25mg + 5% GS 500 ml 静滴 4 滴/分开始 n注意：避光，监测血压不要过低 代谢产物为氰化物对胎儿有害（产后使用） 3、利尿： n目的： n利尿剂能迅速减少有效循环血量：减轻心脏前负荷，改强善 心功能，有利于肺淤血的缓解。 n解除血管扩张剂的副作用：血管扩张剂可使回心血量减少暂 时缓解心衰症状，但可使血容量增加反而加重心衰。 n药物： n速尿：2040 mg 稀释后静脉推注，5-0分钟见效， 1/21达高峰并维持4-6小时 n甘露醇：禁用！ 4、镇静、解痉： n镇静： n作用：降低交感神经兴奋（肺功能不全禁用） n药物：吗啡 8-10 mg 或杜冷丁 50-75 mg n解痉： n作用：改善心肌收缩力，解除支气管痉挛， 降低肺动脉压 n药物：氨茶碱 250 mg+5% G S 100 ml 点滴 5、产科处理： n终妊时机：心衰控制24小时或难治性心衰纠正后 n终妊方法：主张在连硬麻醉下作剖宫产 n麻醉平面不过高 n操作轻巧娴熟，防产后出血，术后镇痛 n限制液体入量及速度： n术中术后：与心内科医生共同管理 儿科医生到场抢救新生儿 剖宫产注意事项：多科合作 n硬膜外麻：肌松好、止痛好、扩下肢血管好 n控制平面：不使用肾上腺素 n病人体位：左则15度、上身抬高30度，避免 仰卧低血压综合征 n腹部压沙袋： n动员绝育：术中同行输卵管结扎术 6、产后处理： 75%产妇死于此期 n体位：半卧位或坐位、必要时轮扎下肢 n供氧：面罩、气囊或呼吸机给氧 流量6-8 L/min 50%酒精湿化 n严格限液：500-1000ml/天，滴速10-15滴/分 n激素：降低肺毛细血管通透性 地塞米松 1020 mg 小壶内 n护心：ATP、CO-A 、肌苷 静滴 n观察：产后住院至少1-2周 n心衰先兆：脉搏120或呼吸28次/分 n感染表现：体温38度、血象高 n监测：心率、血氧、血压，自觉症状，1次/30分钟 n休息：产后绝对卧床至少1周以上，避免精神刺激 n哺乳：心功能级以上者不哺乳 n抗炎：广谱抗生素从产程开始至产后一周 n防栓塞：下肢按摩、被动活动等 四、妊娠期心脏病孕产期保健 n确定有无心脏病？ n病史、体查、相关检查 n确定类型、程度、心功能状况? n后代风险预测？ n先心病夫妇所生后代发生先心病的几率较正 常人群高倍 （遗传性约50%） 1、孕前：正确判断心脏功能： n可以妊娠： n心功能-级 n既往无心衰史，亦无其他并发症 n不宜妊娠: n心功能-级以上 n既往有心衰史 n有肺动脉高压、紫绀型心脏病、严重心率失 常、活动风湿热、亚细等 n35岁者预后差 心功能代偿分级：纽约心脏病协会 n级：一般体力活动不受限制 n级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸气 促，休息时无症状。 n级：一般体力活动显著受限制，休息时无不 适，轻微活动感不适；或既往有心衰史。 n级：不能进行任何活动 不宜生育者处理妊娠的方法： n早孕：人工流产 n中孕：引产风险大 n晚孕：剖宫产结扎 2、孕期：产前检查要求 n定期产前检查： n20周前：1次/2周 n20周后：1次/周 n入院时间：提前3-4周待产 n产检与分娩地点：县以上综合医院 n提高产检质量：动态检查心功能 孕期预防心衰： n休息：每天10小时左右，避免仰卧位 n饮食：高蛋白、高维生素，高纤维素、低盐 （ 限体重增长10kg） n控制诱因：感染、贫血、预防PIH n不主张预防性使用洋地黄：早期心衰者给予 作用快、排泄快的强心药，不使