k小儿腹泻及液体疗法

小儿腹泻及液体疗法 /sundae_meng 概 念 小儿腹泻（infantile diarrhea）,或 称腹泻病(diarrheal diseases)，是一组 由多病原、多因素引起的以大便次数增多 和大便性状改变为主要表现的儿科常见病 。 按病因可分为感染性和非感染性 腹泻。 婴幼儿发病率高，是造成小儿 营养不良、生长迟缓和死亡的主要原因之 一。 病 因 易感因素 婴幼儿消化系统发育尚未成熟 生长发育快 防御功能差胃酸偏低，胃排空快 免疫球蛋白低下 肠道菌群失调 人工喂养 缺乏抗感染能力 感染因素 病毒 轮状病毒、肠道病毒 细菌 致腹泻大肠杆菌 空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠沙门氏菌、 金葡菌、假单胞菌、 变形杆菌等 真 菌 白色念珠菌、曲霉菌等 寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、 隐孢子虫等 非感染因素 食饵性 喂养不当 症状性 胃肠外感染病原体毒素 过敏性 牛奶、大豆（豆浆） 其 他 双糖酶缺乏，气候 主要机制 病理生理 粪 便 分泌性腹泻 吸收减少,电解质 水泻 渗出性腹泻 炎症反应,大肠再 粘液血便和 吸收能力下降, 白细胞 肠蠕动增加 渗透性腹泻 消化不良，吸收 水泻有酸味 运输缺陷 肠道功能异常 食物停留时间 稀便 减短或停滞 发 病 机 制 感染性腹泻 细菌性肠炎 感染的病原菌不同，发病机制亦不同。 肠毒素性肠炎(分泌性腹泻) 侵袭性肠炎(渗出性腹泻) 肠毒素性肠炎： 各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻 霍乱弧菌 产肠毒素性大肠杆菌 空肠弯曲菌 金黄色葡萄球菌 产气荚膜杆菌等 侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引 起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵 袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌。耶尔森菌和金 黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠 壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起 渗出和溃疡等病变菌痢样粪便。 细菌性痢疾 病毒性肠炎（渗透性腹泻）： 各种病毒侵入肠道小肠绒毛顶端的柱状上皮 细胞上复制 细胞空泡变性和坏死肠粘膜上 皮细胞脱落 遗留不规则的裸露病变 小肠粘 膜回吸收水份和电解质的能力受损 肠液在肠 腔内大量积聚腹泻。 非感染性腹泻 主要由饮食不当引起。 食物消化障碍积滞细菌上移发 酵腐败（内源性感染） 短链有机酸渗透压渗透性腹泻 腐败性毒性产物肠蠕动增加（肠道 功能异常） 临 床 表 现 分型 轻型：胃肠症状食欲偶溢乳/呕吐 稀 水便10次/日 全身症状轻，无水电解质紊乱， 无酸中毒 重型：胃肠症状呕吐，蛋花汤样/水样 便10次/日 全身症状重、烦躁、萎靡、嗜睡、 昏迷、脱水、酸中毒、电 解质紊乱、休克 几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎(秋季腹泻)： 季节：多发生在秋冬季节，呈散发或小流行 年龄：624个月婴幼儿。 起病：急，发热和上感症状。呕吐常先于腹泻， 大便：次数、量、水分多（三多）， 水样或蛋花样便；脱水和酸中毒。 Lab：大便镜检多N， ELISA法检测病毒抗原。 自限性：病程约38天，少数较长。 常见致病原肠炎的临床表现 病原 好发季节 大便性状 全身症状 轮状病毒 秋冬 水样/蛋花 起病有发热 汤样 水电解质紊乱 上呼吸道炎 致病性E.Coli 夏 蛋花样稀便 低热 粘液、霉臭味 产毒性E.Coli 夏 水样/蛋花汤 水电解质紊乱 样，WBC+ 病原 好发季节 大便性状 全身症状 侵袭性E.Coli 夏 粘液脓血， 中毒症状重 RBC、WBC+ 休克 出血性E.Coli 不定 水样血性 并发溶血尿毒 Rbc+ Wbc+ 综合征 空肠弯曲菌 夏 粘液脓血，大量 中毒症状 红、白细胞 显著伴头、 肢痛 续表 病原 好发季节 大便性状 全身症状 耶尔森菌 冬春 粘液脓血，大量 中毒症状显著， 红、白细胞 咽炎颈淋巴结炎 鼠伤寒杆菌 夏秋 同上 中毒症状显著， （白色粘液） 败血症，脓毒灶 续表 抗生素诱发肠炎 金葡菌肠炎 暗绿色大便，带粘液； 镜检脓细胞和G(+)球菌，培养（+） 伪膜性小肠结肠炎 难辨梭状芽胞菌 黄绿色水样便，伪膜；脱水；全身中毒症 状。结肠镜检、厌氧菌培养确诊 真菌性肠炎 白色念珠菌 黄色稀便泡沫多带粘液，豆腐渣样细块； 镜检有真菌孢子体和菌丝，真菌培养确诊。 迁延性、慢性腹泻的原因 感染/感染后 细菌性（原发、继发）、 病毒性（迁延性）、真菌、寄生虫 吸收不良 乳糜泻、双糖或单糖酶缺陷 营养不良 消化吸收，免疫，胆酸 过敏 牛乳蛋白、大豆蛋白 免疫性疾病 溃疡性结肠炎、Crohn病 药物性 肠蠕动、肠吸收肠道菌紊乱 先天性畸形 巨结肠 短肠综合征 免疫缺陷病 肿瘤 内分泌病 诊 断 临床表现 诊断依据 大便次数比平时增多。 大便性状改变，呈稀便、水样便 、 黏液便或脓血便。 病程分类 急性腹泻病：病程在2周以内 (acute diarrheal diseases) 迁延性腹泻病：病程在2周至2个月 (persistent diarrheal diseases) 慢性腹泻病：病程在2个月以上 (chronic diarrheal diseases) 病情分类 轻型 精神尚好，大便每日 150mmol/L以上。 病程较短的呕吐、腹泻伴高热者； 病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患 儿吃奶较多而喝水少； 重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应； 间质 细胞 间质 细胞 正常100% 血 水 血 正常缺水 高渗性脱水时各区体液的渗透情况示意图 只用水治疗有变为低张性脱水的危险，适当的治疗 是用足量的水加上一些生理盐水。 中、重脱水的结果与体征 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 细胞外液容量 明显减少 极度减少 减 少 细胞内液容量 不 变 增 加 减 少 代谢性酸中毒 根据血HCO3酸中毒分轻度（1813mmol/L） 中度（139mmol/L ）及重度（9mmol/L）。 原因：碱性物质丢失 饥饿 脂肪分解 酮体生成 组织缺O2缺血 乳酸 肾功能代谢产物蓄积 症状 恶心 呕吐 烦躁 嗜睡 呼吸稍快 深长， 口唇苍白、樱红 昏迷 低钾血症 （血清钾3.5mmol/L) 原因：摄入 胃肠丢失、尿中排出 脱水酸中毒纠正后 K + 细胞内 糖原合成（合成糖原1g需K+0.36mmol ） 低钾症状：多见于酸中毒纠正后。 疲倦软弱、腹胀、肠鸣、肌张力、膝反射; 心音心率、早搏、心动过速、室颤; 多尿、夜尿。 低钙血症（总钙1.8mm0l/L,游离钙0.9mmol/L) 、低镁血症（血镁0.65mmol/L) 液体疗法时常用的溶液 非电解质溶液: 常用5G.S和10G.S。 电解质溶液: 补充液体容量，纠正体 液渗透压和酸碱失衡。 0.9氯化钠溶液（生理盐水,NS）和复 方氯化钠溶液（Ringer溶液），均为等渗 液。 3氯化钠：用于纠正低钠血症。 碱性溶液：用于纠正碱丢失性酸中毒 氯化钾：用于补充钾，严格掌握稀释 浓度，不可静脉直接推注， 以免发生心肌抑制而死亡。 混合溶液 把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶 液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。 口服补液盐（oral rehydration salts ，ORS) 理论基础: Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着 Na+-葡萄 糖共同载体，载体上有 Na+ 和葡萄糖两个结合 位点，当 Na+ 和葡萄糖同时与结合位点相结 合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。 口服补液盐 各种电解质浓度为: Na+ 90mmol，+20mmol， Cl80mmol，HCO3 30mmol。 NaCl3.5g,NaHCO3 2.5g，枸橼酸钾1.5g ，葡萄糖 20.0g ，加水到1000ml配成。 ORS液的渗透压为220mmol(23张) 。适用于纠正累积损失量和粪便中的电解 质丢失量。用于补充继续损失量和生理需 要量时需稀释。 常用溶液成分 溶 液 每100ml含 NaCl 电解质渗透压 血 浆 （142：103）3 ：2 300mmol/L 0.9%氯化钠 0.9g 11 等张 5%或10%葡萄糖 5或10g 5%碳酸氢钠 5g 3.5张 1.4%碳酸氢钠 1.4g 等张 10%氯化钾 10g 8.9张 溶 液 每100ml含 NaCl 电解质 11含钠液 50ml,50ml 11 1/2张 12含钠液 35ml,65ml 11 1/3张 14含钠液 20ml,80ml 11 1/5张 21含钠液 65ml,35ml 32 等张 231含钠液 33ml,50ml 17ml 32 1/2张 432含钠液 45ml,33ml 32 2/3张 22ml 续 表 液 体 疗 法 目的：纠正体液的水、电解质和酸碱 紊乱，维持机体的正常生理功能。 补液原则：先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 见抽补钙 液体疗法 预防脱水 口服米汤加盐溶液，张力1/3张 。 无呕吐或轻度脱水者 口服补液。 轻、中度脱水 口服补液盐（ORS） 轻度脱水 ORS溶液5080ml/kg 中度脱水 ORS溶液80100ml/kg 吐泻严重或中度以上脱水者则予静脉补液 。 第一天补液 液体疗法包括：补充累积损失量、继 续损失量和生理需要量3个部分。 定输液量：补液量根据脱水的程度决定 ： 补液总量轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120150ml/kg 重度脱水：150180ml/kg 先按12量给予补充累积损失量。 定输液种类：输液的种类取决于脱水性质 。 低渗性脱水：23张含钠液 等渗性脱水：12张含钠液 高渗性脱水：13l5张含钠液 若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱 水补充。 定输液速度：补液速度取决于脱水程度， 原则上先快后慢。 重度脱水(扩容阶段)：快速输人等渗含钠 液（生理盐水或 2:1液），按20mlkg（总 量不超过 300 ml）于30分钟至1小时内静脉 输入，以迅速改善循环血量和肾功能。 补充累积损失阶段:其余量(扣除扩容液量) 于812小时内完成，约8 10ml/kg/h. 维持补液阶段(补充继续损失量) 继续损失量：一般30ml/kg/日 生理需要量：液量 6080ml/kg/日 余量于1216小时内口服或者均匀滴入 ，约5ml/kg/h。 纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行纠正。 重症酸中毒应另用碱性液体纠正。 5% 碳酸氢钠 5 ml/kg 可提高二氧化碳 结合力4.5mmol/L(10vol%)。 补钾 按缺钾的不同程度给10%氯化钾。补钾前6小 时内有排尿， 200300mg/kg/d，氯化钾静脉慢滴， 浓度应0.3%。 补钾一般持续46日，严重缺钾者应适当延长 。 钙和镁的补充 佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。 若出现手足搐搦症或惊厥，即给予10 葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。 若无效应考虑低镁血症的可能,给予25% 硫酸镁0.20.4ml/kg 深部肌注，每日1 2次。 第二天以后补液 补充生理需要量按每日6080ml/kg ，用1/5张； 继续损失量约每日30 ml/kg，用1/2 1/3张含钠液； 1224小时内均匀静滴或口服补液。 继续补钾，供给热量。 营养不良伴腹泻脱水补液时应注意： 补液量比一般少1/3，用2/3张液，速度稍 慢。重症需扩容时，按实际体重20ml/kg补 给。 及早补钾、钙、镁 注意热量和蛋白质补充 病例 刘，女，9月，因腹泻4天，加重伴呕吐2 天于2001年12月3日入院。患儿入院前4天起腹泻， 6次天，大便为黄色蛋花汤样便，无粘液、脓血。 无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻次数增多 10+次天，为黄绿色水样便，每次60100ml左右 ， 并伴呕吐，46次天，呕吐物为胃内容物，量多 。 昨起低热，神疲，不思饮食，尿量明显减少，入院 前8小时未排过小便。 入院体检：T 372，P 138次分，R 42次 分，wt 8.0 k g。急性重病容，精神萎糜， 嗜睡，呼吸稍促，而深长，面色灰白，四肢冰 冷，脉搏细弱，皮肤花纹状，弹性差，前囟及 眼眶凹陷，唇干红，口腔粘膜干燥，心率138 次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺 呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾 未及，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺 激征及病理性神经反射。 Lab：血钠116mmol/L TCO2 11 mmol/L 大便常规：WBC 01/H P RBC 01H P 根据上述资料，请回答下列问题： 1、试述本病的诊断及诊断依据。 2、提出本病入院后第一天的液体疗法方案 诊断: 急性重型感染性腹泻病（轮状病毒肠炎？） 重度低渗性脱水 中度代谢性酸中毒 诊断依据: 急性重型感染性腹泻病 腹泻达10次/天，蛋白汤样大便，伴呕吐 明显脱水、酸中毒 重度低渗性脱水 吐泻次数多， 有重度脱水表现 a.尿量明显减少，前囟、眼眶凹陷，唇粘膜干燥 ，皮肤弹性差。 b.有循环容量减少，休克早期表现：面色灰白， 脉速，四肢冰冷，皮肤花纹。 血钠 116mmo