诊断学腹部检查课件.ppt

诊断学 主编 张维 雍怡敏 普通高等教育国家级“十一五”规划教材 淄博职业学院医学技术学院 韩先芹 第五章 腹部检查 标题: 淄博职业学院 医学技术学院 临床教育教学部 韩先芹 标题: v学习目的：了解腹部检查是全身体格检查 的 一个重要部份 v学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及 临床意义 v学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、 步 骤及临床意义） v学习难点：腹部脏器的触诊 腹部检查准备 vv病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿 弯曲腹肌松弛弯曲腹肌松弛 vv正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头对女病人应盖住乳头 v嘱病人解小便，排空膀胱 体表标志 v 认识下列解剖标志，有助于描述 病 变部位： v 肋弓下缘、胸骨剑突、脐、 v 髂前上棘、腹股沟韧带、 v 耻骨上缘、 腹中线、腹直肌外缘 腹股腹股 沟沟 韧带韧带 腹部前面体表标志示意图腹部前面体表标志示意图 肋弓肋弓 下缘下缘 髂前髂前 上棘上棘 剑突剑突 中中 线线 脐脐 腹直肌腹直肌 外缘外缘 耻骨上缘耻骨上缘 腹部分区 为了便利于描述腹部器官的病为了便利于描述腹部器官的病 变，通过几条假想的线将腹部划分变，通过几条假想的线将腹部划分 成几个区。成几个区。 腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图 ( (九区法九区法) ) 右上右上 腹部腹部 右下右下 腹部腹部 右右 侧侧 腹腹 部部 上腹部上腹部 中腹部中腹部 下腹部下腹部 左左 侧侧 腹腹 部部 左上左上 腹部腹部 左下左下 腹部腹部 由两条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区 上水平线为：上水平线为： 两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线 下水平线为：下水平线为： 两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线 两条垂直线为：两条垂直线为： 通过左右髂前棘至通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点腹中线连线的中点 左下腹左下腹 腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图 ( (四区法四区法) ) 右上腹右上腹 右下腹右下腹 左上腹左上腹 通过通过脐脐划一划一水平水平 线线与一与一垂直线垂直线，将腹，将腹 部分为四区。部分为四区。 右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头 右肾 右 肾上腺 结肠肝曲 右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧 输卵管 男性右输精管 左上腹部 肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾 左肾上腺 左下腹部 乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管 腹部检查内容 视诊、触诊、叩诊、听诊 光线充足、柔和、从前方入投射。光线充足、柔和、从前方入投射。 一、视一、视 诊：诊： 医生站于患者右侧医生站于患者右侧 病人仰卧位病人仰卧位、充分暴露腹部充分暴露腹部、注意注意 避受凉。避受凉。 一、视一、视 诊：诊： 病人的 体位 一、视一、视 诊内容：诊内容： 医医腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况 低低 平平: :消瘦者腹部下凹低平消瘦者腹部下凹低平 正 常正 常 平平 坦坦: :平卧位时腹前面处于肋平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面略低缘至耻骨联合平面略低 饱饱 满满: :小儿及肥胖者腹部较圆，小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘。略高于肋缘。 低平 平坦 饱满 （一）腹部外形 正常腹形 消瘦者 健康正力型 肥胖、小儿、餐后 异 常异 常 1 1、腹部膨隆、腹部膨隆:(:(明显高于肋缘耻骨平面明显高于肋缘耻骨平面) ) (1).(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于： 腹内巨块腹内巨块: : ( (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤) ) 腹腔积液：腹腔积液：呈蛙腹呈蛙腹( (外形随体位而变外形随体位而变) ) 腹内积气：腹内积气：呈球形呈球形( (不随体位变化不随体位变化) ) 异常 全腹膨隆 腹部外型 局部膨隆：局部膨隆： 见于脏器肿大、见于脏器肿大、 肿瘤、炎性包块肿瘤、炎性包块 视诊应注意：视诊应注意： 膨隆的部位、外 形、与体位、呼吸的 关系、博动等 腹部外型 嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张， 如肿块更加明显，说明是在腹壁上， 反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖） 腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别 全腹部凹陷凹陷 局部凹陷局部凹陷 手术后腹壁瘢手术后腹壁瘢 收缩所致收缩所致 见于消瘦、 脱水、各种慢性 疾病所致的恶病 质(舟状腹) 舟状腹 正常人正常人: : 男性男性及及小儿小儿以腹式呼吸为主以腹式呼吸为主 女性女性以胸式呼吸为主以胸式呼吸为主 腹式呼吸增强：腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。见于癔病、胸水。 腹式呼吸减弱消失：腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎见于腹膜炎、腹水腹水、剧烈腹痛剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。 检查其血流方向有鉴别意义检查其血流方向有鉴别意义 正常人：正常人： 不显露、瘦者略可见。不显露、瘦者略可见。 腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。 下腔静脉梗阻腹壁浅静下腔静脉梗阻腹壁浅静 脉血流分布和方向脉血流分布和方向 门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉 血流分布和方向血流分布和方向 检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图 甲甲 丙丙乙乙 胃肠蠕动波 胃肠梗阻时：胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓及可见胃肠轮廓及 至左肋缘向右的至左肋缘向右的 蠕动波蠕动波 正常人： 不见胃肠轮廓 及蠕动波 vv 皮皮 疹：疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如热性疾病或某些传染病如( (麻疹、猩麻疹、猩 红热、斑疹伤寒红热、斑疹伤寒) )、及药物过敏等。、及药物过敏等。 正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡 散在点状深褐色素沉着可见于血色病散在点状深褐色素沉着可见于血色病 皮肤皱摺处皮肤皱摺处( (如腹股沟及腰带部位如腹股沟及腰带部位) )有有 褐色素沉着可见于褐色素沉着可见于AddisonAddison病病 ( ( 又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是由于双侧肾上腺皮质萎缩、又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是由于双侧肾上腺皮质萎缩、 结核等严重感染或肿瘤等引起的严重破坏结核等严重感染或肿瘤等引起的严重破坏 ) vv 色色 素：素： 左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑： 为血液自腹膜后间隙渗到侧腹为血液自腹膜后间隙渗到侧腹 壁皮下所致壁皮下所致(Grey(GreyTurnerTurner征征) )、脐脐 周或下周或下腹腹蓝褐色斑蓝褐色斑( (ullenullen征）征）见见 于急性出血坏死性胰腺炎。于急性出血坏死性胰腺炎。 vv 腹腹 纹：纹：白纹白纹肥胖、妊娠肥胖、妊娠 vv 紫紫 纹纹皮质醇增多症皮质醇增多症 婴儿婴儿脐疝脐疝 vv 疝：疝：由于腹内压增高，腹腔内容物由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。部分，向体表突出而形成。 成人成人腹股沟斜疝、股疝腹股沟斜疝、股疝 v 脐部 脐疝 脐部异常情况脐部异常情况: : 脐分泌物脐分泌物为浆液性、脓性为浆液性、脓性 有臭味有臭味 炎症炎症 水样有尿味水样有尿味脐尿管未闭脐尿管未闭 脐部溃烂脐部溃烂结核结核 脐部溃疡脐部溃疡、坚硬、固定突出、坚硬、固定突出癌癌 腹部体毛：腹部体毛： 男性阴毛分布男性阴毛分布呈呈正三角形正三角形尖端向上尖端向上 女性阴毛分布女性阴毛分布呈呈倒三角形倒三角形尖端向下尖端向下 女性阴毛女性阴毛呈男性分布呈男性分布皮质醇增多症皮质醇增多症 vv 上腹部搏动：上腹部搏动： 正常搏动：正常搏动： 多由腹主动脉传来，瘦者可见。多由腹主动脉传来，瘦者可见。 异常搏动：异常搏动： 上腹明显搏动可见于上腹明显搏动可见于: :右室肥大，右室肥大， 主动脉瘤，肝血管瘤。主动脉瘤，肝血管瘤。 检查时：检查时：态度和蔼，手掌温暖态度和蔼，手掌温暖, ,指甲剪短指甲剪短, , 动作轻柔，由浅入深。动作轻柔，由浅入深。 体体 位：位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手患者仰卧位，头垫低枕，两手 平放于身体两侧，两腿曲起稍分开平放于身体两侧，两腿曲起稍分开 使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医 生位于患者右侧，手前臂应与患者生位于患者右侧，手前臂应与患者 腹部表面在同一水平。腹部表面在同一水平。 方方 法：法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，右手四指并拢，手掌平放于腹部， 利用掌指关节和腕关节的弹力，利用掌指关节和腕关节的弹力， 柔和地柔和地 进行滑动触摸。进行滑动触摸。 顺顺 序：序：从左下腹开始，逆时针方向，由从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。下向上，先左后右，仔细触诊。 注注 意：意：观察患者反应与表情，对精神紧观察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移注意力，张者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌减少腹肌 紧张。紧张。 触诊内容 （一）腹壁紧张度 （二）压痛与反跳痛 （三）包块 （四）波动感 （五）重要脏器触诊 （肝、胆囊、脾脏、肾脏） 步步 骤：骤： 先行先行浅触诊浅触诊( (下压约下压约1CM1CM左右左右) )，然，然 后行后行深触诊深触诊( (下压约下压约 2CM)2CM)，对大量腹水，对大量腹水 病人可采用病人可采用浮沉触诊浮沉触诊。 基本检查法 浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块 、搏动和腹壁上的肿物 深部触诊法：（2cm）：压痛、 反跳痛、 腹 内舯物，分为： l 滑动触诊 ：脏器或肿物 l 双手触诊法 ：肝、脾、肾、腹腔内肿物 l 深压触诊法 ：压痛、 反跳痛 l 浮沉触诊法 ：大量腹水时 紧张度减低或消失：紧张度减低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。老年人，或刚放过大量腹水的病人。 正常人：正常人：紧张度适中紧张度适中( (触之柔软，虽稍有阻触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷力但易压陷) )。 紧张度增加紧张度增加: :揉面感揉面感结核性腹膜炎结核性腹膜炎 板状腹板状腹胃肠穿孔所致的急胃肠穿孔所致的急 性弥漫性腹膜炎性弥漫性腹膜炎 反跳痛：反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将如触诊腹部出现压痛后，迅速将 手抬起，手抬起，腹痛加重，称腹痛加重，称反跳痛反跳痛。 正常腹部触诊时：正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，深触诊发生疼痛，称压痛称压痛。一般表示该区。一般表示该区 域的脏器有病变。域的脏器有病变。 压痛点：压痛点：局限于局限于一点的压痛一点的压痛如阑尾点、胆如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点。肋脊点、肋腰点。 v 反跳痛(rebound tenderness) 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的 征象 腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛 v 胃炎或溃疡 v 十二指肠溃疡 v 胰腺炎或肿瘤 v 胆囊病变 v 阑尾炎 v 小肠疾病 v 膀胱或子宫病变 v 回盲部炎症、结核 v 乙状结肠炎症或肿瘤 v 脾或结肠脾曲病变 v 肝或结肠肝曲病变 v 胰腺炎的腰部压痛点 中输尿中输尿 管点管点 肋腰点肋腰点 (1).(1).腹面腹面(2).(2).背面背面 季肋点季肋点 上输尿上输尿 管点管点 肋脊点肋脊点 肾脏疾病压痛点示意图肾脏疾病压痛点示意图 肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点 肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点 腹部包块：腹部包块： 多由多由肿大肿大或或异位的脏器、肿异位的脏器、肿瘤瘤、囊、囊 肿、炎性肿块肿、炎性肿块或或肿大的淋巴结肿大的淋巴结等所形成。等所形成。 为了鉴别为了鉴别包块的性质包块的性质：触诊时应注意：触诊时应注意 了解包块了解包块的的: : 位置、大小、形态、硬度、位置、大小、形态、硬度、 压痛、搏动、移动度、压痛、搏动、移动度、与与邻近的关系。邻近的关系。 小结：小结： 炎性包块：炎性包块：质中、压痛、不移动质中、压痛、不移动 良性肿瘤：良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、质中、光滑、无压痛、 移动度大移动度大 恶性肿瘤：恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压质硬、表面不平、无压 痛、移痛、移 动度差动度差 方方 法：法： 令病人平卧，医生用一令病人平卧，医生用一手掌面手掌面轻贴病人一轻贴病人一 侧腹壁，再令患者或一助手将其侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧手尺侧，沿正，沿正 中线压于腹壁。医生用中线压于腹壁。医生用另一支手另一支手轻叩击对侧腹轻叩击对侧腹 壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧 被手感之被手感之震动震动，此法用于检查大量腹水患者。，此法用于检查大量腹水患者。 此法检查腹水，需有此法检查腹水，需有3000-4000ml3000-4000ml以上以上液量才能查出液量才能查出 液波震颤液波震颤( (波动感波动感):): 用手触击腹部可有液波震颤用手触击腹部可有液波震颤 重要脏器触诊 医医 生：生：站在患者右侧。站在患者右侧。 单手单手触诊肝脏时：触诊肝脏时： 右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢, , 与肋缘大致平行，与肋缘大致平行， 使示指和中指前端的桡侧缘指向使示指和中指前端的桡侧缘指向 肋缘，自右前上棘平面开始肋缘，自右前上棘平面开始, ,逐渐向上移动触诊。逐渐向上移动触诊。 病病 人：人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，平静呼吸。置于身体两侧，平静呼吸。 双手法触诊肝脏时：双手法触诊肝脏时： 用左手用左手托住受检者的右腰部，大拇托住受检者的右腰部，大拇 指张开置于肋部。指张开置于肋部。 右手右手的触诊方法同前的触诊方法同前 触及肝脏应注意触及肝脏应注意: : 肝脏的肝脏的大小、硬度、形态、压痛、大小、硬度、形态、压痛、 边缘及表面情况边缘及表面情况。 肝脏触诊： 触诊方法： 单手触诊法双手触诊法 注注 意：意： 触诊触诊应与呼吸配合应与呼吸配合，随患者呼气时，手指，随患者呼气时，手指 压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移 的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移 动，直至触到肝缘或肋缘为止。动，直至触到肝缘或肋缘为止。 触诊触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行应在右锁骨中线上及前正中线上进行 。 当触及肝脏时当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突应测量其肝缘与肋缘或剑突 根部的距离根部的距离，以厘米表示以厘米表示。 肝脏质地 一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和 质硬。 正常：柔软，如触吸起之口唇。 质韧：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤 血，质韧如触鼻尖。 质硬：肝硬化、肝癌质地最坚硬，如 触前额。 肝肝 脏：脏： 正常成人肝脏一般触不到正常成人肝脏一般触不到, ,但腹壁松软但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏的瘦者深吸气时可触及肝脏( (肋下肋下1000ML1000ML）。）。 腹水叩诊腹水叩诊 肝区及其它部位的叩击痛：肝区及其它部位的叩击痛： 用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 病人有无疼痛。病人有无疼痛。肝区叩击痛肝区叩击痛对诊断肝炎，肝对诊断肝炎，肝 脓肿有一定意义。脓肿有一定意义。 胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查 胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊胆囊 区叩击痛区叩击痛是胆囊炎的重要体征。是胆囊炎的重要体征。 其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同 肝脏叩击痛肝脏叩击痛 用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位 或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（ 肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊 角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石 、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的 叩击痛。 肋脊角叩诊 肋脊角叩诊 听诊方法：听诊方法： 将听诊将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细骤地移动，仔细听诊听诊全腹各区。全腹各区。 听诊内容：听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。肠鸣音、振水音、血管杂音。 肠鸣音：肠鸣音： 将听诊器放于脐部附近，将听诊器放于脐部附近，听诊至少一听诊至少一 分钟分钟。注意肠鸣音的。注意肠鸣音的次数次数、音调强度音调强度，如，如 未听到肠鸣音，未听到肠鸣音，则应则应延续听到肠鸣音为止延续听到肠鸣音为止 或听诊或听诊至少分钟至少分钟。 正常情况下：正常情况下：肠鸣音约为肠鸣音约为- -次分。次分。 肠鸣音减少或消失：肠鸣音减少或消失：( (续续- -分钟以上才分钟以上才 能听到一次或听不到能听到一次或听不到) )见于见于急性腹膜炎急性腹膜炎、电电 解质紊乱解质紊乱或或严重脓毒血症所致的严重脓毒血症所致的肠麻痹肠麻痹。 肠鸣音活跃肠鸣音活跃: :( (肠鸣音肠鸣音1010次分次分) )但音调不但音调不 高亢见于：高亢见于：饥饿状态饥饿状态、急性肠炎急性肠炎、胃肠出胃肠出 血血、服用泻药后服用泻药后等。等。 肠鸣音亢进肠鸣音亢进: :肠鸣音频率增加，响亮、高亢肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声甚至呈叮当声或金属声. .提示提示机械性肠梗阻机械性肠梗阻。 检查方法：检查方法： 让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上 腹部，同时用冲击触诊法