ppt课件-危重患儿的营养支持

青海省妇女儿童医院 范亚莉 危重患儿的营养支持 前 言 急性应激高分解 状态 营养素需要增加 摄入不足 丢失过多 危重疾病使体内代谢率明显增高， 营养储备迅速耗竭，再加上摄入不足， 故常常发生营养不良，而使疾病进一步 恶化或是愈合迟缓，增加抢救成功的困 难。60%的危重病儿（病前营养状况正 常）血浆蛋白低下，内脏蛋白储备耗尽 ，因此营养支持是危重患儿综合治疗的 重要组成部分。 危重患儿能量短缺的因素 能量不足的因素有以下几种： 1、饥饿和禁食：胃纳极差，摄入不足，存 在饥饿状态。 2、感染：体温升高1C0,基础代谢率增加 13%, 败血症25-50%，重者60-74%。 3、损伤： 4、特殊疾病因素心肝肾衰竭、恶性肿瘤晚 期均是营养不良的重要组成部分。 营养状况的估计 1、讯问病史：食欲、摄入量、丢失情况。 2、体格检查 3、氮平衡试验 4、血浆蛋白:血清白蛋白211500+20 (体重-20) 热量 体温增高1，热量增加12%；大手术增加2030% 败血症增加4050% 肠外营养 胃肠外营养成分 葡萄糖 葡萄糖820g/(kg/d) 输注速度为5-8mg/(kg.min) 糖浓度输注允许值：外周静脉 10岁 钙 (mg/kg.d) 80100 40 400600 磷 (mmol/kg.d ) 12 110301520 镁 (mmol/kg.d ) 120.50.040.04 肠外营养 胃肠外营养成分 微量元素 安达美: 用于儿童和成人，10ml/d，体重10kg 者1ml/kg.d。 派达益儿:用于新生儿和婴儿，用量为4ml/kg.d 短期营养支持可用、可不用； 长期营养支持必需用 肠外营养 胃肠外营养成分 维生素 4种脂溶性维生素：维生素A、D、E、K； 9种水溶性维生素：B1、B2、B6、 B12、C 、泛酸、烟酸、叶酸及生物素； 静脉常用水溶性维生素：水乐维他、九维他 ； 静脉常用的脂溶性维生素：维他力匹特 肠外营养 胃肠外营养成分 输注原则 由单到多 由淡到浓 停用PN时应先降低剂量， 先停脂肪乳，后停氨基酸。 肠外营养 营养液的配制 全合一的营养液配制方法 ： 先将电解质、水溶性维生素、微量元 素加入葡萄糖溶液中； 再加入氨基酸溶液； 将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加 入营养袋中，边加边轻轻混合均匀。 肠外营养 TPN监测指标 每天监测呼吸、脉搏、体温体重，记 录24小时出入量。 每天监测尿糖、血糖、酸碱平衡。 定期监测尿至素氮、肌酐，第1周每天 一次，第二周后每周2次。 胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂第1 周每天一次，第2周后每周一次。 肠外营养 （1）操作技术所致：主要是损伤和栓塞, 如气胸、血胸、外渗。晚期并发症以血栓 形成（20%）、栓塞、导管腐蚀血管，局 部坏死和溃疡等。 （2）感染：可达15%左右。 导管性感染，持续发热2448小时而 又未发现感染灶时要权衡是否拔除导管。 尖端2cm部要送培养。 肠内细菌移位 静脉营养的并发症 肠外营养 （3）与葡萄糖代谢有关 高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖或速 度过快所致。调节糖速，血糖11.116.5 mmol/L时，可 加用胰岛素。 低血糖：停止输液后反应性低血糖,或与 胰岛素过量有关。 高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2. 有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度. 肠外营养 静脉营养的并发症 与氨基酸代谢有关 高氨血症和高氨基酸血症：血氨 117.4mol/L.用成人氨基酸所致，用精 氨酸纠正。 高氯性代谢性酸中毒 与氨基酸液氯 含量过高及添加氯化物过高有关。 肠外营养 静脉营养的并发症 与脂肪代谢有关 高脂血症：输入过量或过快所致， 总甘油三脂 2.3mmol/L 脂肪超载综合症：发热、黄疸、肝 脾肿大、白细胞升高、贫血、血小板计 数下降、自发性出血、凝血酶元时间延 长、肝脏损害等。 肝功能异常和胆汁淤积:多发生在3 周后 肠外营养 静脉营养的并发症 完全胃肠内营养 （EN enteral nutrition) 肠内营养是以口服或管饲等方式 经道 提供代谢所需热量和营养基质的法 。 肠内营养 临床营养“第二次革命 ” 只要胃肠道还有功能，就应采 用肠内营养。 IF GUT WORKS，USE IT. 肠内营养 四种“屏障学说 ” 机械屏障维持肠黏膜细胞的正常结 构 生物屏障维持肠道固有菌丛正常生 长 免疫屏障有助于肠道细胞正常分泌 IgA 化学屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌 肠内营养 肠内营养的优点 营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能 的完整性； 保护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位； 营养素肠道门静脉机体利用高； 营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2； 减少感染和代谢性并发症； 技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养 ； 肠内营养方便、经济，效益高于肠外营养。 肠内营养 肠内营养制剂 一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶 要素膳食 非要素膳食 组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、 糖组件 特殊疾病制剂：肾病、肝病 小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素 肠内营养 混合奶 以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁 、鸡蛋、糖类、植物油等混合物 不平衡饮食 适于留置胃管或胃造瘘患者 肠内营养 匀浆饮食(聚合膳) 天然食物磨碎后，制成糊状营养液 平衡饮食，可长期单独使用 适用于患神经系统疾病需长期机械通 气者,如格林-巴利综合征. 肠内营养 匀浆饮食组成（一） 热能分配：蛋白质1218%，脂肪 3040%，碳水化物4060% 非蛋白热能比为150kcal：1g氮 蛋白质：酪蛋白、乳清蛋白、鸡蛋白 等 碳水化物：淀粉及其水解产物 肠内营养 匀浆饮食组成（二） 脂肪：植物油，如玉米、向日葵 籽等 加入维生素和矿物质 渗透压：300450mOsm/L 热能：1kcal/ml 肠内营养 特殊要素饮食 肝功能衰竭用 含4050%的BCAA，含AAA 较低 肾功能衰竭用 含9种EAA，少量的脂肪及电解 质 肠内营养 肠内营养的方式 口服 管喂饮食：经口、鼻置胃管，或经胃 、空肠造瘘置管。 持续输注、间歇性输注 肠内营养 部分胃肠外营养 （PPN，partial parenteral mutrition) PPN是指所需营养部分来自静脉途径 ，部分来自胃肠途径。是临床上最常用 、最好的方法。 危重病人病情好转，体内代谢环境稳 定后，即应由PN过渡到PPN。 生态免疫营养 常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状 态下的高分解代谢，近年来提出了“代谢调 理”的概念，即通过某些药物和生物制剂来 调理应激后的物质代谢反应，降低分解代谢 ，并促成合成代谢，防止肠源性感染。 生态免疫营养已成为本世纪营养学的研究一 个焦点。 免疫营养 补充具一定药理学作用的特殊营养素， 刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，保 护肠屏障功能完整性而减少细菌移位 ， 最初称为营养药理学，现更多学者倾向 于称之为免疫营养。研究较多的有：谷 氨酰胺、生长激素、精氨酸、牛磺酸等 。 是人体内最丰富的游离氨基酸.占游离氨 基酸库总量的20。 是小肠黏膜细胞和所有快速增生细胞（ 免疫细胞）主要的能源物质，70%以上。 危重病人的高分解代谢会导致谷胺酰氨 的严重缺乏。 缺乏时可致肠黏膜萎缩,肠道免疫功能下 降，出现细菌移位,引起肠源性败血症. 谷氨酰胺在水溶液中稳定性差，小儿氨 基酸中无。10丙氨谷胺酰胺双肽制剂已开 始供应市场 谷氨酰胺(GLn) 生长激素 生长激素具有代谢调理作用，是体内 主要的促蛋白质合成类激素，能促进机 体蛋白质的合成、减少蛋白质分解、提 高营养物质的转换率 。在儿科方面还 无太多经验。 精氨酸 是一种条件必需氨基酸，它能改 善危重病人的负氮平衡，同时还具 有促进蛋白质合成、调节免疫功能 和保护胃