2017 coa 发言 膝关节后内侧结构损伤课件

2017/12/29 星期五1 膝关节PMC损伤合并PCL断裂 患者的护理及康复训练 运动医学科 王玉英 成功 毕海勇 张树栋 烟台山医院 运动医学科 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科2 u膝关节后内侧结构(Posteromedial Corner,PMC)是一个较新 的解剖结构概念. u包括静力稳定性结构和动力稳定性结构。静力性稳定结构包 括内侧副韧带、后斜韧带、后内侧关节囊;动力稳定性结构 包括鹅足三肌（缝匠肌、股薄肌和半腱肌）、腓肠肌内侧头 和半膜肌。 u后交叉韧带（PCL）平均长38 mm，宽约13 mm，截面积由近 端至远端逐渐减小，其主要作用是限制胫骨后移。 背景 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科3 图1A为右膝后内侧面观，显示内侧副韧带浅层（sMCL）和后斜韧带（POL）。B为左膝内侧面观，显示内侧副韧带深层的 板股韧带和板胫韧带。 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科4 PCL的前面观及后面观 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科5 1 Benjamin Jackson 3rd, Ferguson CM, Martin DF. Surgial treatment of chronic posteromedial instability using capsular procedures. Sports Med Arthrosc, 2006, 14(2): 91-95. 2 Fanelli GC, Harris JD. Surgical treatment of medial collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee. Sports Med Arthrosc,2006, 14(2): 78-83. 3 Kawano CT, Bispo RZ Jr, Oliveira MG, et al. Posterolateral knee instability:an alternative proposal for surgical treatment. Clinics (Sao Paulo), 2007, 62(3): 371-374. u膝关节后内侧结构（posteromedial corner，PMC）损伤常 见于高能量损伤，常合并交叉韧带等其他韧带复合损伤，造 成膝关节外翻及旋转不稳，继发软骨及半月板损伤1-2， 导致膝关节疼痛、关节粘连和纤维化、关节功能障碍及肌肉 萎缩等并发症3，严重影响患者生活质量。 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科6 9 探讨膝关节后内侧结构（posteromedial corner，PMC）损伤合 并后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）断裂的 围手术期护理及科学的康复训练。 2017/12/29 星期五 目的 9烟台山医院 运动医学科 资料与方法 10 我院自2010年5月 2015年5月共收治 28 例患者，通过合理的 术前术后护理及康复训练，患者膝关节的功能恢复取得良好效 果。 2017/12/29 星期五10烟台山医院 运动医学科 11 入选标准：所有患者均通过术前MRI、 临床物理学检查及术 中关节镜检证实为度后交叉韧带(PCL)撕裂同时合并PMC损伤（ MCL/POL）；术前摄 X 线片下肢力线正常。 排除标准：诊断为单纯、度后交叉韧带损伤或后交叉韧 带胫骨平台止点撕脱性骨折；重度膝关节骨性关节炎；严重心脑 肾基础疾病；手术切口部位感染。 男19例，女9例；年龄2042 岁，平均年龄（28.17.3） 岁。右膝18例，左膝10例。致伤原因：车祸伤17例，高坠伤8例， 重物压伤3例；受伤到手术时间 10 d3 个月 ，平均 25d. 2017/12/29 星期五11烟台山医院 运动医学科 12 28例患者均采用关节镜下重建PCL,开放修复重建损伤的膝关节 后内侧结构，根据患者的手术方式制定相应的护理及康复训练 计划，并对术后患者采用分阶段康复训练。 2017/12/29 星期五12烟台山医院 运动医学科 PCL+PMC 损伤 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科13 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科14 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科15 2017/12/29 星期五 烟台山医院 运动医学科16 指导患者积极做好术前准备，责任护士对患者术前患肢损伤情 况应用Lysholm膝关节功能评分法评分，制定术前功能锻炼计 划，如踝泵练习，股四头肌等长收缩练习，防止肌肉萎缩和深 部静脉血栓形成等，在指导患者术前训练过程中注意保证患者 安全，防止进一步的损伤发生。做好心理护理，鼓励其积极配 合治疗、护理和康复训练。 术前护理 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科17 （）患者术后回病房后用软枕垫高患肢； （）检查足背动脉搏动及支具固定松紧度，以能伸进一指为度 ； （）动态观察患肢有无麻木和踝关节的背伸、跖屈运动，防止 患肢出现腓总神经损伤； （）观察患肢胫前水肿程度，如肿胀严重，应松解固定支具， 必要时可做下肢静脉超声检查； （）检查伤口有无渗血，妥善固定引流管，并观察膝关节内渗 血情况，记录引流液的量。 术后护理 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科18 术后及时与医生沟通，了解术中情 况及患肢的病变程度、手术方式、内固定的方法及稳定性 等。根据患者病情，分三阶段指导患者进行康复训练。 术后康复 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科19 第一阶段训练（术后d1W） （）踝泵练习：所有病人均在手术后第天开始踝关节 的背伸、跖屈练习，10组，10次组； （）股四头肌等长收缩训练：大腿部肌肉绷紧和放松， 10组，10次组； （）活动髌骨：用手轻推髌骨上下左右移动，3组， 5次组，上下左右四个方向。 术后康复 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科20 第二阶段训练（术后1W2W） 除重复以上训练外，同时开始： （）被动直腿抬高训练：伸膝后保持相应的关节伸直位，协助患 者抬高患肢至足跟离开床面10 15，坚持10 15后放下， 3组，1015次组； （）被动膝关节活动度训练：仰卧位，协助患者做患侧膝关节伸 屈运动，足跟不离开床面，屈曲不超过45，2组，1015次 组。也可以使用（膝关节被动锻炼仪）练习。 术后康复 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科21 第三阶段训练（术后2W4W） 患者拆线 出院后，指导患者除进行以上锻炼外，须将上述被动膝关 节训练逐渐过渡到主动训练，屈曲度数逐渐增大到80 90，每周复查关节活动度数，并对患者的锻炼效果进行 现场指导，对康复效果不好或方法不正确的随时纠正。 术后康复 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科22 术后康复 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科23 术后康复 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科24 术后康复 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科25 术后康复 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科26 手术以后，必须在关节内发生粘连之前尽早开始活动膝关 节。重要的一点是术前应告知患者，可能需要等到术后8至 12个月才能完全恢复运动。 在膝关节重建术后的2周内，避免进行过度的关节活动范围 的练习是非常关键的。练习应在屈曲0到45之间；并且 术后应该立即佩戴铰链式支具进行简单的力量练习。避免 过伸以及屈曲超过45，否则可能会使移植的肌腱承受过 度的张力。 康复注意事项 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科27 最初两周过后，如果患者能耐受则可逐渐加大膝关节屈曲活动 ，但4个周内不超过90。 最初2周患肢不负重，2-6周在保护下进行部分负重练习，此后 可进行闭链运动以强化其功能。并可双上肢抓扶下开始进行下 蹲练习，但屈膝应限制在70以内。告知患者应避免胫骨外旋 和内旋，务必向其宣教，在足部固定时不能做肢体的旋转动 作。 一般推荐重建术后约12个周内不要进行对抗性的或反复的腘绳 肌练习，以使关节的水平移位减至最小，而这种水平移位则可 能会拉长尚未愈合的移植肌腱。 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科28 自第9周开始可允许完全负重，此时应特别注意恢复正常的 步态。 持续的关节腔积液会使股四头肌的功能受到抑制，此时应暂 停负重练习，加强力量训练。 必须密切观察患者的步态，确认其行走的站立期没有出现膝 关节过伸和股四头肌废用的情况。 患者应避免患足站立时倚靠在外侧的支柱上以图减轻关节的 负荷，这个动作会增加膝关节的外翻力矩，损伤移植的肌 腱。 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科29 术后16至20周，如果患肢的力量、关节活动及本体感觉都 恢复良好，则可以开始进行慢跑、基本的超等长收缩训练 和灵活性训练。 24周后患者在进行间隙性的慢跑之前，必须能够坚持快走1 至2英里（1.6至3.2km）无跛行，且单腿蹲时有足够的运动 控制能力。如果患者能够顺利完成这一康复计划，功能测 试提示力量恢复满意且客观的临床检查显示膝关节稳定性 良好，此时才可以考虑和患者探讨完全恢复运动。 2017/12/29 星期五烟台山医院 运动医学科30 评分标准 31 Lysholm膝关节功能评分法评分1，评分90分为优，7090为 良， 70分为差。 2017/12/29 星期五31烟台山医院 运动医学科 1张英泽，冯和林，李增炎膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床疗效中国康复医学杂志，（）： 统计学分析 32 数据采用SPSS 16.0软件包处理，计量数据采用t 检验，P0.05 为差异有统计学意义。 2017/12/29 星期五32烟台山医院 运动医学科 1张英泽，冯和林，李增炎膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床疗效中国康复医学杂志，（）： 结果 332017/12/29 星期五 33烟台山医院 运动医学科 28例患者术前评分37.12.3分；术后4W评分83.14.5分，优 21 例，占75；良5例，占17.86；差2例，占7.14 。 术后Lysholm评分优于术前，差异有统计学意义（ P 0.05 ）。 结果 342017/12/29 星期五 34烟台山医院 运动医学科 手术前后 膝关节 Lysholm 评分比较（xs ） 例数 术前 术后 t值 P值 28 37.12.3 83.14.5 21.2 P 0.05 膝关节后外侧结构损伤的术后护理和康复训炼是关节功能 恢复的重要手段。膝关节损伤在组织学上的纤维化出现较早， 如果术后不及时进行适当功能锻炼，左右即可以出现关节 活动受限，周后就