2010年新生儿窒息复苏国际新共识_ppt课件

2010年新生儿窒息复苏 国际新共识 中国医科大学附属盛京医院 魏克伦 新生儿窒息是引起全世界新生儿 死亡和伤残的主要原因之一，自1987 年美国儿科学会和美国心脏协会开发 了新生儿窒息复苏项目以来，大大降 低了新生儿窒息的病死率和伤残率。 5年多来，国际上对新生儿窒息复 苏中存在的许多有争议的问题进行了 大量的多中心的循证医学研究，并在 许多方面达成共识，因此制定了2010 年新生儿窒息复苏指南。 一、保温 胎龄100次/min。以 上3项中有1项不好者为无活力。 高危新生儿：胎粪污染。 此婴儿有胎粪污染且无活力（肌张力差、呼吸抑制）。需要气管插管并吸引 。 婴儿肌张力差，且有胎粪污染。复苏人员正准备进行气管插管和胎粪吸引 。 气管插管已插入，并与胎粪吸引管相连，将要连接吸引器导管。 堵住胎粪吸引管的控制口，随着气管导管逐渐退出，直接吸引胎粪。 当前还没有足够的随机对照试验 ，也无充足的证据推荐改变对羊水 胎粪污染无活力的新生儿进行气管 内插管吸引胎粪的做法；然而，当 插管时间延长或不成功时，特别是 当有持续心动过缓时应考虑面罩通 气。 三、脉搏氧饱和度仪的应用 迅速增加的心率仍然是有效复苏的 最敏感的指标。 临床评估中，心率的听诊是最准 确的，而脐带的触诊较差。然而，两者 的敏感性都不够理想。 Kamlin CO，Dawson JA，O Donnel1 CP，et a1Accuracy of pulse oxim etry measurement of heart rate of newborn infants in the delivery roomJ Pediatr，2008，152：756-760 此极低早产儿紫绀、肌张力差，需要辅助通气。 通过2种方法测心率：触诊脐带底部和听胸部。 助手听心率的同时开始插入气管导管。 当实施正压人工呼吸的时候固定好气管导管的位置。 许多研究都提到脉搏氧饱和度仪 在产房测量心率的准确性，并且证明 其在新生儿窒息复苏中应用的可行性 。对需要复苏或呼吸支持或两者皆需 要的新生儿应当应用脉搏氧饱和度仪 。 2010指南建议在新生儿复苏 时应由脉搏血氧计判断患儿的氧 合状态，而非由肤色简单判断。 血氧计探头即应接到患儿右 腕部或手掌（导管前）。 一旦正压通气开始，应同时 评估心率、呼吸及氧合状态(使 用脉搏血氧仪监测而不是靠肤色 )。 新的脉搏氧饱和度仪采用了专为新 生儿设计的传感器，可在生后1-2min 内提供可靠的测定结果。只要有充足 的心排出量和皮肤血流量，其测量结 果均是可信的。 在新生儿窒息复苏期间，为连续获 得准确的测量数据，氧饱和度应与心 率联合应用，但不应被心率的临床评 估替代。 在将脉搏氧饱和度仪的传感器与仪 器连接前，应先与患者连接，能够更 迅速的获得可信结果。 ODonnell CP，Kam lin CO ，Davis PG ，et a1Obtaining pulse oxim etry data in neonates：a randomised crossover study of sensor application techniquesArch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2005，9O：F84-F85 由于早产儿抗氧化能力差且容易 感染，由于各种因素导致的炎性应激 发生率高，其一旦暴露于高氧状态， 氧化损伤发生率高，故早产儿外周血 氧饱和度控制在85%-93%可能是合适 的。 四、复苏时PPV的用氧浓度 足月儿复苏接受间歇PPV者，100%氧 与空气比较，短期没有优越性，100% 氧复苏者出现第1次呼吸和哭声所需时 间更长。 荟萃分析显示，复苏开始用空气者病 死率降低。动物研究证据显示，复苏 时应用高浓度氧没有体现任何临床优 越性，且在细胞水平存在潜在危害。 足月儿出生后复苏用PPV时，最好开 始用空气而不是100%氧。有效通气的 情况下，若心率不增加或氧饱和度(脉 搏氧饱和度仪测定）增加不满意，应 当考虑使用高浓度氧。 胎龄32周的早产儿用空气复苏 不能达到要求的氧饱和度，应用空氧 混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下进 行调整是明智选择； 开始用30%40%的氧，然后根据 氧饱和度调整氧浓度，这样可避免血 氧过高或过低。 W ang CL， Anderson C，Leone TA ，at a1 Resuscitation of preterm neonates by using room air or 100 oxygenPediatrics，2008，121：10831O89 Escrig R ， Arruza L， Izquierdo I， et a1 Achievement of targeted saturation values in extrem ely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations：a prospective，random ized tria1Pediatrics，2008，121： 875881 空氧混合器 五、PPV 的装置和压力 新生儿人工通气可用气流 通气式气囊、自动充气式 气囊或T-组合复苏器。 复苏气囊的类型 气流充气式气囊自动充气式气囊 T-组合复合器 T-组组合复苏苏器的优优点是可以达到恒定 的吸气峰压压(PIP)、呼气末正压压(PEEP)和 更长长久的吸气操作。 吸气峰压监测压监测 有助于使肺获获得恒定的 膨胀压胀压 ，且避免不必要的高压压。 监测压力： 早产儿PIP在2025cmH20 (1cmH20=0.098kPa) 有效； 足月儿可能需要3040cmH2O； 如不监测压监测压 力，则则最小的吸气峰压压 应应当以达到心率增加为标为标 准。 如心率或胸壁运动没有得到改善，则 需要高压力。 对有呼吸暂停需要PPV 的早产儿， PEEP可能是有益的。 对刚出生的早产儿进行通气时应避 免胸壁的过度运动。 早产儿如有自主呼吸但存在呼吸 窘迫时可给予持续气道正压通气。 六、喉罩气道 面罩通气不成功，气管插管不能 进行或不成功时，可用喉罩气道。喉 罩气道可作为第二通道，成为出生体 重2000g或胎龄34周新生儿气管 插管的替代物，而出生体重2000g 或胎龄34周者应用受限。 对吸引胎粪、胸外按压或气管内 给药时是否可用喉罩气道目前尚无评 估。 七、气管插管 在气管内插管和给予PPV后，心率 的迅速增加是导管正确插入气管内和 供给有效PPV的最好指标。 呼出气CO2检测仪可有效确定有自 主循环的新生儿，包括极低出生体重 儿气管插管的位置是否正确。 未连接气管内导管时CO2检测器为紫色，说明无CO2。 有CO2时CO2检测器显示为黄色，说明导管在气管内。 CO2检测器持续呈紫色时，说明导管在食道，而非在气管内。 八、胸外按压 新生儿窒息复苏时推荐胸外按压与 人工通气的比例是3：1，因为通气损害 几乎总是窒息发生的首要原因，没有证 据推荐应该改变当前应用的胸外按压与 人工通气3：1的比例。 如果已知心跳停止是由心脏原 因引起的，应当采用较高的胸外按 压与人工通气的比例(15：2)。 新生儿胸外按压应首选拇指法， 按压的位置是胸骨下1/3，按压的深 度是胸廓前后径的1/3，按压时应配 合充分的通气。 拇指法（双手法） 胸外按压的拇指法应用于小婴儿 （左）和大婴儿（右） 拇指按压胸骨 其余手指支撑背部 拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力 压力必须用在胸骨上 拇指法（双手法） 按压胸骨下三分之一段 避开剑突 按压的深度应为前后胸直径1/3左右 胸外按压：配合通气 九、用药 如果足够够的通气和胸外按压压不能 使心率达到60次/min以上，则应则应 用肾肾 上腺素。 如果具备应用肾上腺素的指征， 应尽快通过静脉给予肾上腺素，剂量 0.010.03 mg/kg； 如果尚未建立静脉通道，可以气 管内给予肾上腺素，此时需大剂量给 药(0.050.1mg/kg)以达到与静脉给 药0.01 mg/kg相当的效果。 u静脉给药不推荐大剂量 当新生儿对复苏无反应且有低 血容量时，可用晶体液或红细胞扩 容。 没有充分证据支持对人工通气 、胸外按压、肾上腺素无反应但无 血液丢失的新生儿常规应用扩容。 Wyckoff MH，Perlman JM ，Laptook AR Use of volume expansion during delivery room resuscitation in nearterm and term infantsPediatrics，2005， 1l5：950-955 因为血液丢失可能不易发 现， 当新生儿对复苏无反应时 可以考虑尝试给予扩容。 如果有明显出生过程失血 造成低血容量表现，且无复苏 指征，应延迟结扎脐带2分钟以 上。 高危新生儿：苍白。 此婴儿非常苍白，并且有胎盘早剥史，可能需要扩容。 在产房，不推荐将纳络酮作为呼吸 窘迫新生儿开始复苏的一部分。 对因母亲应用麻醉药物后导致新 生儿发生呼吸窘迫时，重点应当放在 维持有效的通气，而对持续呼吸暂停 新生儿重点应是呼吸支持。 十、终止复苏 如果窒息患儿心跳停止10 min 以上，可考虑终止复苏。 十一、延迟结扎脐带 2010指南其中一项更新是将延 迟结扎脐带收纳其中。 早在 1877年Hayem就提出晚断 脐的阴道产儿由于子宫收缩，重力 效应，存在胎盘向胎儿输血，从而 使得新生儿的血容量比早断脐新生 儿的高。 1977年Ogata ES等则发现剖宫 产儿由于早断脐，没有类似效应， 而且还存在胎儿向胎盘的逆灌注， 故容易导致贫血及铁储存下降，这 些问题的出现逐渐引起新生儿科医 生的高度重视，故开展了一系列有 关推迟结扎脐带的研究发现: 延迟结扎脐带，可增加早产儿血 容量，提高极低出生体重儿的血细胞 比容(HCT) ，降低新生儿贫血发生率 ，增加3月龄及6月龄的铁蛋白及储存 铁，有可能降低极低体重儿的脑室内 出血及晚发性败血症的发生率，降低 纠正胎龄7月男性极低体重儿的运动功 能缺陷的发生率，提示对中枢及免疫 系统均有一定的保护作用。 且未增加因红细胞增多而造成 的黄疸以及黄疸并发症等疾病的发 生率。通常做法是:分娩时低于胎盘 10cm，晚断脐应至少2min，或保持 胎儿低于胎盘40cm时在1min内，胎 儿将接收到最大量的血液供应。 2010指南建议:如果为无需复苏 的足月儿和早产儿延迟结扎脐带至少 1分钟的时间将有益处，对需要复苏 的新生儿，尚无充分的证据推荐推迟 结扎的时间。 延迟钳夹脐带对早产儿Hb及血压有 明显影响，可提高阴道分娩早产儿早期 血容量，减少早产儿早期贫血的发生。 黄雪群，刘绍基，黎小玲，马可泽. 延迟钳夹脐带对早产儿早期血容 量影响的临床研究. 中国小儿急救医学，2011，18(4):341-343. 十二、治疗性低体温 对足月或近足月的中、重度缺氧缺 血性脑病患儿应考虑治疗性