受体阻滞剂与抗心律失常作用

受体阻滞剂 与抗心律失常作用 江西省人民医院心血管内科江西省人民医院心血管内科 洪洪 浪浪 心血管领域使用最广泛的药物 l冠心病 l高血压病 l慢性稳定性心衰 l心律失常 唯一降低死亡危险的抗心律失常药 所有原因的死亡 心律失常的死亡或心脏骤 停 受体阻滞剂 胺碘酮 英卡胺/氟卡胺 莫雷西嗪 0.25 0.5 1 2 4 0.25 0.5 1 2 4 相对危险度 相对危险度 死亡率死亡率 死亡率死亡率 CAST=Cardiac Arrhythmia Suppression Trial Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994，74：674-680 受体阻滞剂的分类 l按照阻滞受体类型 非选择性受体阻断药：如普萘洛尔等。 选择性1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔和比索 洛尔等 l按照内在拟交感活性 l按照药物动力学特征 脂溶性：有首过效应，生物利用度低，半衰期短。 水溶性：半衰期较长 平衡代谢性：比索洛尔 脂溶性，低首过效应，生 物利用度 高，半衰期长 卡维地洛 强首过效应，生物利用 度低 亲脂性/心脏选择性/无ISA的药物才有好的效益 相对1 内在 脂溶 选择性拟交感作用 性 阿替洛尔 比索洛尔 + 低 卡维地洛 高 美托洛尔 中 普萘洛尔 高 常用受体阻滞剂的药理特点 受体阻滞剂抗心律失常机制 l广泛的离子通道作用 l中枢性抗心律失常效应 l受体阻滞作用（交感神经分布及兴奋水平） 抑制各种起搏细胞的快速发放或折返活动。 抑制QTc间期延长的作用,减少心肌复极离散。 中枢神经系统中,脂溶性受体阻滞剂的抗室 颤作用 治疗心律失常的独特的机制 l广泛的离子通道作用 (+)(+) 其他作用 G蛋白 cAMP (+) K+ Ca2+ AR Ca2+Na+ AR激动剂 儿茶酚胺 蛋白激酶A Na+内流 K+外流 Ca+内流 类似III类药 类似I类药 类似IV类药 广谱抗心律失常药 Vagus nerves Sympathetic nerves 中枢性抗心律失常作用 亲脂性药物进入血脑屏障有此作用。 抗室颤作用相对强。 同时有可能引起 中枢神经系统症 状（嗜睡） 亲脂性受体阻滞剂 心率减慢 电稳定 受体受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制 受体阻滞作用 l与心脏不同部位肾 上腺素能受体分布 有关 交感神经末梢 分布丰富的窦房结、 房室结作用明显 对心房肌、心 室肌的影响较小 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 对窦房结的作用 l抑制4相自动除极，降低自律性 ，减慢心率。 l不仅影响自律性而且影响变时 性 l对病态窦房结作用比正常窦房 结的作用更明显 l对窦速、窦房折返性心动过速 治疗作用好 受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用 对房室结的作用 l明显延长房室结不应期， 减慢传导 l房室结参与的心动过速疗 效较好 AVNRT AVRT（顺向型） 房速、房扑、房颤引 发的快速心室率 受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用 受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用 浦肯野 氏纤维 影响较小，对QT间期大多延长，但使 QTc缩短 旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不 影响 一般性快速心律失常 临床状况 推荐 证据 水平 类别 窦性心动过速 C 不适当窦速 C 室上性快速心律失常指南 中华心血管病杂志2005 ,33(1)2-15 室上性心律失常 临床状况 推荐 证据 类别 水平 局灶性房速急性期治疗 血流动力学稳定的复律 a C 室率控制(排除洋地黄中毒) C 局灶性房速的预防性治疗 反复发作有症状 C 房扑急性期治疗 难以耐受者的室率控制 a C 血流动力学稳室者室率控制 C 室上性快速心律失常指南 中华心血管病杂志2005 ,33(1)2-15 室上性心律失常 临床状况 推荐 证据 类别 水平 局灶性交界性心动过速 a C 非阵发性交界性心动过速 a C 妊娠时室上速 急性转复 a C 预防治疗 美托洛尔 B 普萘洛尔 a B 室上性快速心律失常指南 中华心血管病杂志2005 ,33(1)2-15 联合应用地高辛和一种受体阻滞剂或者钙离子通道拮抗剂控 制心率.个体化的治疗剂量以免心动过缓（B） 心梗、心衰、外科手术前后、房颤转律后预防使用 药物控制心室率（beta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离 子通道阻滞剂）。（B） 在无预激时，紧急情况时静脉内应用受体阻滞剂或者 钙离子通道拮抗剂（B) 几乎全部的病例可应用受体阻滞剂或者钙离子通道拮 抗剂控制心率到生理学范围中 IIa类 I类 房颤中的应用 标本兼治 ESC 2004 -阻滞剂专家共识 2006 ACC/ AHA/ /ESC房颤指南 唯一一个可同时治疗房颤及其基础疾病的药物！唯一一个可同时治疗房颤及其基础疾病的药物！ l在随机临床试验中，受体阻滞剂是目 前唯一一个能有效控制危及生命的室性 心律失常及阻止猝死的抗心律失常药。 2006ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death 室性心律失常室性心律失常 室性心律失常 AMI后早期控制心律失常（i.v.）I A AMI后晚期控制心律失常 I A 心衰和心梗后预防心源性猝死 I A 室性早搏 控制80% 2006 -阻滞剂在心血管疾病临床应用中国专家共识 ESC 2004 -阻滞剂专家共识 高血压一级预防高血压一级预防 利尿剂 美托洛尔 随访年数 510 (p=0.017, n=3 234) MAPHY 研究 危险性降低 30% 累计数量. 美托洛尔组猝死危险性降低美托洛尔组猝死危险性降低 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 二级预防二级预防 安慰剂 美托洛尔 (p=0.002, n=5 474) 随访年数 123 Follow-up Months 5个研究荟萃分析 危险性降低 42% 心力衰竭心力衰竭 安慰剂 美托洛尔 CR/XL 61218 (p=0.0002, n=3 991) MERIT-HF 研究 危险性降低 41% 12 累计数量. 120 Olsson G et al Am J Hypertens 1991 Olsson G et al Eur Heart J 1992 MERIT-HF Study Group, Lancet 1999 累计百分比 50 防治猝死的机制 室颤阈值升高60%80 中枢性作用：切断交感神经，使 交感神经减弱，迷走神经作用加强。 减慢心率，猝死室颤均有心率 增快 心电活动稳定 预防心源性猝死 疾病 推荐类别 证据水平 长QT综合征 I B 儿茶酚胺性VT I C 有症状的右室特发性室速 IIa C 植入除颤器的室性心动过速心衰 I A 无法植入ICD的室性心动过速心衰 IIb C 有心肌缺血可能或不能排外心肌缺血的多形性室速 I B 急性心肌缺血引起的持续性室速 I C 2006ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death l二尖瓣脱垂 l肥厚性心肌病 l嗜铬细胞瘤 l主动脉夹层动脉瘤 l心脏搭桥 l甲状腺功能亢进 与猝死相关的高交感状态伴发的心律失常 2004 ESC受体阻滞剂专家共识文件 围手术期心律失常特征 l发生率高。 l体内儿茶酚胺的含量明显升高。 l心率较快，甚至极快，可直接引发室颤 ； l其他抗心律失常药物的治疗效果差； l对患者影响大：可影响手术恢复，延长 住院时间，增加患者费用，增加手术的 死亡率 江西省人民医院 围手术期心律失常 非心脏手术中的应用 用药的适应证 推荐 证据 类别 水平 心脏高危患者（心肌缺血、心律失常、 高血压病史，或应激诱导的心肌缺血） I A ，用药后减少缺血事件和心律失常的发生 手术前使用控制心肌缺血、高血压和心律失常 I A 治疗围手术期的心肌缺血、高血压和心律失常 IIa B 2004 ESC 受体阻滞剂专家共识文件 电转复后复发的预防性用药 -电转复后交感神经系统张力增加 P=0.001 P=0.03 室颤患者采用ICD 体内除颤(n=30)， 房颤患者采用体外 电转复（n=10) Bode F,et al.Heart,1998,79:560-567 电转复后复发的预防性用药 -有效预防电转复房颤的复发 P=0.002 Kuhlkamp V,et al.JACC,2000,36(1):139-46 联合用药 l目前，尚无直接比较单独应用胺碘酮和其与受体 阻滞剂联合应用的前瞻性试验。 l回顾性研究，合用后作用优于单个的抗心律失常药 物的应用 CAST试验（与 IC类药物合用） EMIAT、 CAMIAT试验（与胺碘酮合用） l与其他抗心律失常药合用降低交感神经兴奋性，恢 复I类、III类等抗心律失常药的正常药理作用,增加 抗心律失常疗效。 Circulation. 1999;99:2268-2275. ECMA (EMIAT-CAMIAT Meta-Analysis) ECMA (EMIAT-CAMIAT Meta-Analysis) 总 结 l广谱抗心律失常药 l作用强弱与交感神经的兴奋性水平相关