培训资料--中国乳腺癌内分泌治疗进展

中国乳腺癌内分泌治疗进展 l 乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁着全球女性的生命健康 l 全世界每年有超过167万女性罹患乳腺癌，其中52.9%发生在发展中国家 概述：全球乳腺癌流行病学 Siegel RL, et al. CA Cancer J Clin 2015; 65(1):5-29. 患者 (百万) l 在我国，乳腺癌的发病率也逐年上升，每年有近20万女性被诊断出乳腺癌， 尤其是东部沿海地区及经济发达的大城市，其乳腺癌的发病率增加尤其显著 l 随着新的治疗策略和方法的普及，虽然全球乳腺癌的死亡率逐步下降，然而 在中国特别是在广大的农村地区，乳腺癌死亡率的下降趋势不显著 概述：中国乳腺癌流行病学 0 20 40 60 80 100 0102030405060708090 全国 城市 农村 年龄 (岁) 发病率 (十万分之) (%) 024岁：较低水平 25岁后：迅速上升 50岁后：达到高峰，之后逐渐下降 城市地区、农村地区年龄别发病变化 趋势和全国基本一致 2012中国肿瘤登记年报. 军事医学科学出版社 2012年12月第1版. l 为了更好地改善预后，提高乳腺癌患者的生活质量，规范乳腺癌的治 疗标准和模式，将循证医学的数据融入到日常的临床工作中，临床工 作者可借鉴国际上权威的指南或共识 概述：国外乳腺癌指南简介 每年会发布新的版本，涵盖了乳腺癌的各个诊疗领域，并将新的研究 结果和治疗模式融入到现有的治疗常规中 但一味地增加临床试验结果难免教条及繁复，同时很多个体化的治疗 策略难以完全参照临床试验的结果或者目前还不具备完整足够的循证 医学证据 每2年更新1次：主要就早期乳腺癌诊疗进行专家讨论，针对循证医学 还不能完全阐述的或诊疗过程中还存在质疑的问题以投票的形式产生 一个专家共识 主要内容 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的 内分泌治疗 1 绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者的 内分泌治疗 2 转移性激素受体阳性乳腺癌患者的 内分泌治疗 3 年轻乳腺癌患者卵巢功能保护共识 l 发达国家乳腺癌的发病率随着年龄增加而升高，在7074岁达到发病高峰 l 根据我国的流行病学数据，我国乳腺癌发病率的曲线呈现双峰模型，在50岁 及70岁都显示出发病的高峰，中位发病年龄为4555岁，提示我国绝经前的 乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的一半以上 我国乳腺癌流行病学特点 Fan L, et al. Lancet Oncol 2014; 15: e27989. l 中国乳腺癌新发病例占全球12.2%，死亡占9.6% l 中国乳腺癌发病率正在快速上升 (每年大约 3-4%) 乳腺癌是中国女性最常见癌症并快速上升 发病例死亡 全球1671522 发达地区788198 欠发达地区883324 WHO 非洲 (AFRO)10049 WHO 美洲 (PAHO)40892 WHO 东地中海 (EMRO)9942 WHO 欧洲 (EURO)494143 WHO 东南亚 (SEARO)240110 WHO 西太平洋 (WPRO)33086 IARC 成员国 (24个国家)935257 美国23344 中国18748 印度14570 欧洲 (EU-28)36292 Fan L, et al. Lancet Oncol 2014; 15: e27989. 1896 19221922 19441944 1977 19511951 1990 19581958 19661966 卵巢切除术 卵巢放疗法 人工合成己烯雌酚 他莫西芬 孕激素 LHRH类似物 糖皮质激素 分离雌激素受体 1995阿那曲唑 来曲唑 1997 依西美坦1999 氟维司群 2002 乳腺癌内分泌治疗的百年历程 1989 托瑞米芬 1895年，George Thomas Beatson完成第一例用切除卵巢 乳腺癌治疗。1896年，这个病例发表报道 甾体类灭活剂 O C H 2 O 依西美坦 雄烯二酮 底物雄激素 O O 非甾体类抑制剂 来曲唑 NCCN N NN 阿那曲唑 CH 3 CH3 CH3 CH3 NCCN N NN 非甾体与甾体类结构与机制上的差异 l 他莫昔芬降低47%的复发风险和26%的死亡风险，使生存率的改善至少可达 10年，绝经前和绝经后患者获益相似 他莫昔芬是长久以来的乳腺癌内分泌治疗标准 EBCTCG Lancet 1998; 351:14511467. 他莫昔芬5年的10年复发获益他莫昔芬5年的10年死亡获益 ATLAS：10年他莫昔芬 显著降低复发率和乳腺癌死亡率 激素受体阳性乳腺癌妇女 完成5年他莫昔芬治疗 (N=6846) 继续5年他莫昔芬治疗 停止他莫昔芬治疗 R 10年组 5年组 051015 0 10 20 30 40 50 复发率 5-9年：RR 0.90 (0.79-1.02) 10年以后：RR 0.75 (0.62-0.90) 所有年份：Logrank p =0.002 时间 (年) 患者 (%) 5年 25.1% 10年 21.4% 051015 0 10 20 30 40 50 乳腺癌死亡率 5-9年：RR 0.97 (0.79-1.18) 10年以后：RR 0.71 (0.58-0.88) 所有年份：Logrank p =0.01 时间 (年) 5年 15.0% 10年 12.2% l毒性 -子宫内膜癌： n3.1% vs. 1.6% n绝经前极少 l子宫内膜癌死亡 -0.4% vs. 0.2% ATLAS, Lancet 2013;381: 805-816. aTTom： 10年他莫昔芬 显著降低复发率，乳腺癌死亡率有下降趋势 Gray R, et al. 2013 ASCO Abstract 5. 激素受体阳性乳腺癌妇女 完成5年他莫昔芬治疗 (N=6963) 继续5年他莫昔芬治疗 停止他莫昔芬治疗 R 10年组 5年组 l毒性 -子宫内膜癌： n2.9% vs. 1.3% P90% OFS=卵巢功能抑制 (GnRHa：曲普瑞林；卵巢切除术或放疗) Francis PA, et al. N Engl J Med 2015; 372:436-446. SOFT：绝经前既往化疗后亚组 OFS=卵巢功能抑制 (GnRHa：曲普瑞林；卵巢切除术或放疗) Francis PA, et al. N Engl J Med 2015; 372:436-446. 100 80 60 40 20 0 0123456 100 80 60 40 20 0 0123456 自随机化后时间 (年)自随机化后时间 (年) 无乳腺癌百分比(%) 无远处复发百分比(%) 无乳腺癌间期无远处复发间期 T T+OFS E+OFS T T+OFS E+OFS N事件数5年%HR95%CI T54211678.0 T+OFS5429782.50.78 0.60-1.02 E+OFS5448085.70.65 0.49-0.87 N事件数5年%HR95%CI T5429083.6 T+OFS5428284.80.87 0.64-1.17 E+OFS5446787.80.72 0.52-0.98 5年BCFI ：T+OFS vs. T 绝对获益 4.5% 5年BCFI ：E+OFS vs. T 绝对获益 7.7% 5年DRFI： E+OFS vs. T 绝对获益 4.2% SOFT：50%的患者接受了3次治疗 2 1 N = 724 绝经后 ER+ HER2- ABC 来曲唑或阿那曲唑 难治性 PFS OS, ORR 骨标志物 安全性, PK 依维莫司 10 mg/d + 依西美坦 25 mg/d (N = 485) 安慰剂 + 依西美坦 25 mg/d (N = 239) PFS (有获益) OS Baselga J, et al. N Engl J Med 2012; 366:520-529. Beck JT, et al. Breast Cancer Res Treat 2014; 143:459-467. 2015 CACA：晚期乳腺癌内分泌治疗指南 内分泌药物 绝经后 AI包括甾体类(依西美坦)和非甾体类(阿那曲唑和来曲唑)和 雌激素受体调变剂 (他莫昔芬和托瑞米芬) 雌激素受体下调剂(氟维司群) 孕酮类药 物(甲地孕酮) 雄激素(氟甲睾酮) 大剂量雌激素(乙炔基雌二醇) 绝经前 他莫昔芬 LHRH类似物(戈舍瑞林和亮丙瑞林) 外科手术去势 孕酮类药