心房颤动的治疗决策田军

心房颤动的治疗决策 武警医学院附属医院 心内科 田军 房颤的分类 新发现的房颤 阵发性房颤1，3 （能自行终止） 持续性房颤3 （不能自行终止， 7天） 永久性房颤2 房颤的“3P”分类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF 1 持续时间7天，绝大多数24小时 2 复律无效或无指征 3 阵发性及持续性房颤均可复发 病理生理机制 对心肌和血流动力学的影响 心房颤动 心房同步机械 收缩功能丧失 不规律的 心室反应 快速心室率 冠状动脉 血流受损 心输出量降低 二尖瓣返流加重 心肌扩张性改变 心肌缺血加重 心力衰竭 快速房颤与心功能不全 房室顺序消失，心室充盈减少 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来 正常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害 远大于房室顺序的消失 病理生理机制血栓栓塞 血栓形成的病生理机制： 房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形 成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源 。 房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性 增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功 能逐渐改善，但有时也可达34周。因此临床上的栓 塞事件80发生在头3天，几乎所有均在10天之内。 经食道超声（TEE）是检测LAA功能及血栓形成较敏感 而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见LAA血 流速度减慢，后者与房颤时LA的机械收缩功能丧失有 关。 房颤的治疗原则 AF治疗的目的 控制心率 预防血栓栓塞 控制节律 药物及非药物治疗的选择 控制室率，主要是药物，非药物治疗手段有限 在控制节律方面，药物是第一选择，LA消融则 是二线治疗，多用于孤立性AF。手术治疗AF仅 用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行 不管使用什么方法，抗凝治疗的选择应针对中 风的风险评估，而非窦律的维持 控制心室率 控制室率？控制节律？ 临床试验的答案 试验试验例例 数数 卒中卒中/ /栓塞栓塞 死亡死亡 室率控制室率控制节律控制节律控制室率控制室率控制节律控制节律控制 AFFIRMAFFIRM 40604060 88/202788/2027 (43.4%)(43.4%) 93/203393/2033 (45.7%)(45.7%) 310/2027310/2027 (15.3%)(15.3%) 356/2033356/2033 (17.5%)(17.5%) RACERACE （20022002） 522522 7/2567/256 (2.7%)(2.7%) 16/26616/266 (6%)(6%) 18/25618/256 (7%)(7%) 18/26618/266 (6.8%)(6.8%) PIAFPIAF（ 20022002） 252252 0/1250/125 0 0 2/1272/127 (1.6%)(1.6%) 2/1252/125 (1.6%)(1.6%) 2/1272/127 (1.6%)(1.6%) STAFSTAF（ 20022002） 200200 2/1002/100 (2%)(2%) 5/1005/100 (5%)(5%) 8/1008/100 (8%)(8%) 4/1004/100 (4%)(4%) HOT HOT CAFCAF （ 20042004） 205205 1/1011/101 (0.99%)(0.99%) 3/1043/104 (2.88%)(2.88%) 1/1011/101 (0.99%)(0.99%) 3/1043/104 (2.88%)(2.88%) AFFIRM试验 平均随访 3.5年 4060例房颤患者（至少合并一 项血栓栓塞事件的危险因素） 维持窦律组 控制心室率组 窦律维持率 60 心室率成功控制率 80 23.8 全因死亡率（P=NS) 21.3 7.1 缺血性脑卒中率（P=NS) 5.5 两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性 2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动治疗的建议 处理应集中于心室率的控制或转复血流动 力学不稳定房颤 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危 险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗 房颤时的室率控制 标准： 休息时在6080次/分 中度活动后90115次/分 途径： 药物：抑制房室结内传导和延长其不 应期以减慢心室率、缓解症状和改善 血流动力学 非药物：调节房室结传导的起搏治疗 房室结消融和永久性起搏器植入 药物控制心室率静脉用药 药物药物推荐强度推荐强度证据级别证据级别 主要副作用主要副作用 无旁道时的心率控制无旁道时的心率控制 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 I I类类 I I类类 C C B B BP, BP, 传导阻滞传导阻滞HR, HF, HR, HF, 哮喘哮喘 BP,BP,传导阻滞传导阻滞HR, HF,HR, HF, 有旁道时的心率控制有旁道时的心率控制 胺碘酮胺碘酮 IIaIIa类类 C C BPBP，肺毒性，甲低，甲亢，视，肺毒性，甲低，甲亢，视 神经炎，角膜色素沉着，窦神经炎，角膜色素沉着，窦 缓，华法林相互作用缓，华法林相互作用 合并心力衰竭合并心力衰竭 洋地黄类洋地黄类 胺碘酮胺碘酮 I I类类 IIaIIa类类 B B C C 地高辛中毒，传导阻滞，地高辛中毒，传导阻滞，HRHR 同上同上 药物控制心室率口服用药 药物药物推荐推荐 强度强度 证据证据 级别级别 主要副作用主要副作用 室室 率率 控控 制制 倍他乐克倍他乐克I I类类 C C BP, BP, 传导阻滞传导阻滞HR, HF, HR, HF, 哮喘哮喘 心得安心得安I I类类 C C BP, BP, 传导阻滞传导阻滞HR, HF, HR, HF, 哮喘哮喘 硫氮卓酮硫氮卓酮I I类类 B B BP, BP, 传导阻滞传导阻滞, HF, HF 维拉帕米维拉帕米I I类类 B B BP, BP, 传导阻滞传导阻滞, HF, HF,地高辛相互作用地高辛相互作用 合并合并 心衰心衰 无旁道无旁道 洋地黄类洋地黄类I I类类 C C 地高辛中毒，传导阻滞，地高辛中毒，传导阻滞，HRHR 胺碘酮胺碘酮IIbIIb 类类 C C BPBP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎 ，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作 用用 药物控制心室率 合并WPW时的室率控制 禁用静脉注射洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻 滞剂 存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律 血流动力学尚稳定者，可采用I类抗心律失常 药物或胺碘酮静脉注射 维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和-受 体阻滞剂 控制室率指南治疗建议（1） 类： 1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率： 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （B） 2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用受体 阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在 心衰的病人应慎用（B） 3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐 静脉应用洋地黄和胺碘酮（B） 4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其 活动时的室率在生理范围（B） 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者 静息状态下的心室率是有效的（C ） 控制室率指南治疗建议（2） IIa类： 1、地高辛与一种受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮 抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法 是合理的，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动 过缓（ B ） 2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融 房室结或旁路以控制心室率 （B） 3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效 或存在禁忌的患者的心室率 （C） 4、对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静 脉普鲁卡因胺或依布利特 （C） 控制室率指南治疗建议（3） IIb类： 1、在单独使用或合用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙 拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加 用胺碘酮 （ C） 2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普 鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺 （C） 3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患 者给予消融房室结 （C） 控制室率指南治疗建议（4） III类： 1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B） 2、未用药物治疗的房颤进行导管消融 （C） 3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非二氢吡啶 类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化 （C） 4、房颤合并WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙 拮抗剂不推荐 （C ） 预防血栓栓塞 房颤血栓栓塞的危险分层 危险因素相对危险性 既往中风或TIA发作病史2.5 糖尿病1.7 高血压1.6 心力衰竭1.4 高龄(连续,每十年)1.4 指南关于抗凝治疗的建议（1） I类推荐（1） 除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接 受抗凝治疗（A） 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对 风险以及风险效益比值基础上进行（A） 如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁 忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂 量，以使INR值达到23。中风的高危因素包括：既往有 血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿性二 尖瓣狭窄的房颤患者（A） 指南关于抗凝治疗的建议（2） I类推荐（2） 合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维 生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、 高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（ A） 在起始治疗阶段至少每周测定一次INR，抗凝稳定后每 月一次（A） 阿司匹林（每日81325mg）替代维生素K拮抗剂抗凝 仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A） 指南关于抗凝治疗的建议（3） I类推荐（3） 对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量 取决于假体的种类，至少应保持INR在2.5以上（B） 对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同 （C） IIa类推荐（1） 对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤 患者，在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维 生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理的，只要能够维持 长期抗凝治疗以及根据病人的喜好：年龄超过75岁、 高血压、左室收缩功能受损以及糖尿病（A） 指南关于抗凝治疗的建议（4） IIa类推荐（2） 对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病房 颤患者，使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理的：年 龄6574岁，女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量 发生出血并发症风险的基础上，并能够维持长期抗凝治疗 以及根据病人的喜好（B） 对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选 择抗凝治疗的原则是相同的（B） 对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有 出血危险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用 肝素替代是合理的（C） 在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（C） 指南关于抗凝治疗的建议（5） IIb类推荐（1） 对于75岁及以上的老年人出血的风险增加,如果没有抗凝 禁忌症,以及对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐 受标准抗凝治疗（INR维持在23）的患者，可以考虑降 低INR目标值（1.62.5）来进行缺血性中风和体循环栓 塞的一级预防（C） 对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过 一周时间时，可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射 ，虽然这种替代治疗的效果并不明确（C） 房颤的患者PCI或CABG术后，低剂量阿司匹林（100mg/ 天以下）和或氯比格雷（75mg/天）与抗凝药物同时服 用可预防心肌缺血事件，但是这种方法尚未充分评价，特 别是与出血风险增加相关（C） 指南关于抗凝治疗的建议（6） IIb类推荐（2） 对于进行PCI的患者，为了防止穿刺部位出血，可以临时停 止口服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调 整到INR达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临时应用 阿司匹林，然而维持治疗应考虑氯比格雷（75mg/天）合并 华法林（INR维持在23）。氯比格雷在裸支架植入术后至 少用1个月，紫杉醇洗脱支架应用3个月，雷霉素支架需要 用6个月，对于部分选择性病人则需要12个月或更长时间， 随后在不发生冠状动脉事件的情况下，继续单独应用华法林 治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量阿司匹林合用时，应严 密监测华法林的剂量（C） 指南关于抗凝治疗的建议（7） IIb类推荐（3） 对于年龄低于60岁、不合并心脏病或其他血栓危险因 素的患者（孤立性房颤），不治疗的情况下血栓栓塞 的风险很低，使用阿司匹林作为中风一级预防的疗效 及其与出血风险的相关性并不明确（C） 房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（INR23） 发生缺血性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制 剂，可以考虑增加抗凝强度，使INR的目标值达到3.0- 3.5 （C） III类推荐 对于年龄低于60岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或 其他血栓危险因素的患者，不推荐长期使用维生素K拮 抗剂进行抗凝治疗（C） ACTIVE-A:风险 和效益 1000个患者治疗疗3年 可预预防 28个卒中 (17个致命或致残的) 6个心肌梗死 以20个非卒中大出血（其中3个是致命的） 为为代价 心房颤动的转复 药物转复房颤 药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平 证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特口服口服 A A 氟卡胺氟卡胺口服口服 A A 依布利特依布利特静脉静脉 A A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉 A A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aa A A 疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bb C C 双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉bb B B 奎尼丁奎尼丁口服口服bb B B 不应使用的药物不应使用的药物 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉 A A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉 A A 发作7天内的房颤药物转复 药物转复 药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平 证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特口服口服 A A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aa A A 依布利特依布利特静脉静脉aa A A 疗效较差的药物疗效较差的药物 双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉bb B B 氟卡胺氟卡胺口服口服bb B B 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bb C C 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉bb B B 奎尼丁奎尼丁口服口服bb B B 不应使用的药物不应使用的药物 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉 A A 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉 C C 发作7天以上的药物转复 已证实有效的药物推荐用药方法 药物 给药途径药物方法潜在副作用 胺碘酮 Amiodarone 口服住院病人：每日1.2-1.8 g，分次服用， 直至总量10 g，然后每天200-400 mg维 持，或30 mg/kg一次服药。门诊病人： 每天600-800 mg，分次服用，直至总量 10 g，然后每日200-400 mg 维持。 低血压、心动 过缓、QT延长 、尖端扭转型 室速（少见） 、胃肠道不适 、便秘、静脉 炎（静脉用药 时) 静脉给药5-7 mg/kg，持续30-60分钟，然后每日 1.2-1.8 g持续静脉用药；或者分次口服 ，直至总量10 g，然后每日200-400 mg 维持。 氟卡胺 flecainide 口服200-300 mg低血压、快速 传导性房扑 静脉给药1.5-3.0 mg/kg，持续10-20分钟 伊布利特 Ibutilide 静脉给药1 mg，持续时间10分钟以上，必要时再 给1 mg QT延长、尖端 扭转型室速 普罗帕酮 Propafenone 口服600 mg低血压、快速 传导性房扑 静脉给药1.5-2.0 mg/kg，持续10-20分钟 奎尼丁 Quinidine 口服0.75-1.5 g，6-12小时内分次服用，通常 与减慢心率的药物合用 QT延长、尖端 扭转型室速、 胃肠道不适、 低血压 急性心衰时的药物复律 应避免使用I类抗心律失常药物，特别是EF下降 合并QRS增宽时 多非利特是一种新型有希望的药物，有用于心 衰患者的报道，但还需要进一步评价 阻滞剂可用于可耐受的患者。是否可用于 急性心衰目前存在争论 胺碘酮是唯一在指南中推荐用于急性心衰的抗 心律失常药 急性心衰时药物转复的理念：安全性重于疗 效 急性心衰伴房颤时胺碘酮的应用 与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转 复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体 疗效较好，且负性肌力作用和促心律失常作用 少，故适用于多种临床情况。 多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性 心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常 药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重 症情况合并房颤时的首选药物 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008) 房颤药物复律治疗建议（1） I类推荐 氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特推荐用于房颤的 药物复律。(A) IIa类推荐 应用胺碘酮进行房颤药物复律是合理选择。 (A) 如果没有窦房结、房室结功能异常、束支阻滞、 Brugada 综合症、器质性心脏病， QT间期延长,并且证明应用安全 的情况下, 顿服普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束持续 房颤。在房扑发生时,开始抗心律失常治疗前，应该给予 受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂阻止房室结 的快速传导。(C) 对于不需要马上恢复窦律的阵发性或持续性房颤病人，应 用胺碘酮是有益的。 (C) 房颤药物复律治疗建议（2） IIb类推荐 奎尼丁、普鲁卡因胺也可以应用于房颤复律， 但它们的疗效未被确定。 (C) III类推荐 应用地高辛、索他洛尔进行房颤复律可以有害，不推 荐使用。(A) 奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外进行 房颤复律。 (B) 直流电复律 直流电转复AF是在麻醉状态下实行的同步复律方式； 推荐以单相波200J为起始能量，双相波也同样推荐 200J。 电转复AF的即刻成功率在7099（与患者AF持续的 时间长短有关）。 植入起搏器或除颤器的患者同样可行电复律；放电后 可能导致起搏阈值的改变，因此应重新检测起搏器， 根据需要调整参数。 电复律的风险：主要是血栓栓塞（发生率约为17 ）和心律失常。 直流电复律治疗建议（1） I类推荐 1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤 病人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推 荐立即给予R波同步直流电复律。(C) 2.合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血 液动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B) 3.无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时， 推荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给 予抗心律失常药物后重复电复律治疗。(C) 直流电复律治疗建议（2） IIa类推荐 1. 直流电复律来恢复窦性心律可以作为房颤病人的长期 治疗策略的一部分。 (B) 2. 在决定是否反复的心脏复律来治疗复发房颤和房颤症 状时，应该合理考虑病人的选择。(C) III类推荐 1. 尽管预防性应用抗心律失常药物，电复律后还是复发 房颤，且房颤之间的窦性心律间期很短，不推荐频繁 的反复电复律。(C) 2.有洋地黄中毒或者低血钾的病人电复律是禁忌症。 (C) 电转复前抗心律失常药物的应用 电转复后AF的复发：几乎所有AF复发均发生在转复后 一个月内；电转复AF失败或立即复发者约占25，2 周内复发占几乎同样的比例。 电转复前抗心律失常药物应用的主要目的是增加成功 率和预防AF的复发，所以多用于电转复失败、AF立即 复发或短时间内复发（如2周内）的患者。 抗心律失常药物一般在第二次电转复前使用，特别是 对于那些早期复发病人；但是反复电复律应在仔细选 择病人的基础上进行。 随机对照研究显示，依布利特在转复前应用可增加成 功率，尤其是第一次电转复失败者 电复律前用药治疗建议 IIa类推荐 1.使用胺碘酮、氟卡胺、伊布利特、普罗帕酮、索他洛尔作预处理 可以增加直流电复律的成功率并且减少房颤的再发。 (B) 2.对于成功转复后房颤复发，应用预防的抗心律失常药物后重复电 复律可以有效。(C) IIb类推荐 1. 持续性房颤的病人可以考虑应用-阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓 、多非利特、普鲁卡因胺、维拉帕米，但这些药物增加电转复成 功率和阻止房颤再发的疗效还未确定。 (C) 2. 对于没有心脏疾病的病人，院外开始抗心律失常药物的应用可增 加电转复成功率。(C) 3. 对于有某些心脏疾病的病人，药物的安全性一旦被证实，院外开 始抗心律失常药物的应用可增加电转复成功率。(C) 房颤转复预防血栓栓塞 病例