中国2型糖尿病防治指南解读

中国2型糖尿病防治指南解读 海军总医院内分泌科 郭启煜 什么是指南？ 为辅助医务工作者 和患者就一种临床 问题作出恰当的决 定，而根据目前能 够得到的最好证据 做出的系统性阐述 Field MJ, Lohr KN. Washington, DC: National Academy Press, 1990. 美国国家科学院 我国糖尿病防治仍面临巨大挑战 患病人数居世界第二位，2025年将达到5930万 成为我国主要致残致死原因 2006年位居住院患者病因第10位 城市居民死亡原因第6位 相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防治 队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强 2004年后糖尿病学的新进展 循证医学进展 DCCT-EDIC、UKPDS、Steno-2等研究及其后续研究表明 治 疗性生活方式干预、早期强化达标、多重危险因素综合干预等 在糖尿病防治中的重要作用 多个国际新指南、共识颁布 2005年IDF 2型糖尿病指南 2005年IDF-WPR 2型糖尿病实用目标与治疗 2006年ADA-EASD高血糖管理共识 2007年ESC-EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南 2007年IDF 2型糖尿病预防共识 2007年IDF餐后血糖管理指南 中国2型糖尿病防治指南主要内容 u糖尿病的流行病学 u 糖尿病的诊断与分型 u 糖尿病的管理 u 糖尿病的治疗 u 糖尿病的特殊情况 u 低血糖 u 慢性并发症 u 2型糖尿病血糖控制目标 u 高危人群筛查和2型糖尿病预防 u 糖尿病初诊和随诊简要方案 中国糖尿病患病人数居世界第二位 IDF Diabetes Atlas 3rd Edition ,2006 百万 我国糖尿病患病率的快速增长 调查调查 年份/ 诊诊断标标准 调查规调查规 模年龄龄范围围 （岁岁） DM患病率IGT患病率筛选筛选 方法 1980年/ 兰兰州标标准 30万全部人群0.67%-尿糖+馒头馒头 餐PBG2h 1994年/ WHO1985 21万25-642.28%2.12%馒头馒头 餐 PBG2h筛筛 选选高危人群 1996年/ WHO1985 4.3万20-743.21%4.76%- 2002年/ WHO1999 10万18城市4.5% 农农村1.8% -FBG筛选筛选 高危人群 兰州标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点） 血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG= 空腹血糖 流行病学： 我国糖尿病患病率呈显著上升趋势 糖尿病患病率 我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况 1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饶克勤，孔灵芝等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84 惊人的数字！ 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已 达8%左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病 按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万 ，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有 新发糖尿病患者115人 我国糖尿病的流行特点（1） 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主 我国糖尿病的流行特点（2） 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。 中国居民营养与健康现状，卫生部，2004 我国糖尿病的流行特点（3） 20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加 儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料 中国居民营养与健康现状，卫生部，2004 我国糖尿病的流行特点（4） 1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊 断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。 糖尿病患病率随年龄增加而增加 （2002年全国营养调查结果） 中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84 中国2型糖尿病防治指南主要内容 u 糖尿病的流行病学 u糖尿病的诊断与分型 u 糖尿病的管理 u 糖尿病的治疗 u 糖尿病的特殊情况 u 低血糖 u 慢性并发症 u 2型糖尿病血糖控制目标 u 高危人群筛查和2型糖尿病预防 u 糖尿病初诊和随诊简要方案 糖代谢的分类 糖代谢谢的分类类 WHO 1999 FBG2hPBG 正常血糖（NGR）60岁的糖尿病患者(西方65岁)，包括60岁以前诊 断和60岁以后诊断为糖尿病者。 老年糖尿病的特点 绝大多数为T2DM。流行病学资料表明，T2DM患病率 随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的T2DM和IGT 的患病率为 10%20% 多数起病缓慢，多无症状 ，往往由于常规体检或因其 他疾病检查血糖或尿糖时发现 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗 综合征，心 、脑血管意外以及视力改变等 老年糖尿病治疗的注意事项 老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不全者，忌 用二甲双胍 心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物 避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺脲类降糖药如 格列本脲等以避免低血糖 可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的 胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐调整剂量 血糖控制标准应遵循个体化原则，治疗中重点避免发生低 血糖 中国2型糖尿病防治指南主要内容 u 糖尿病的流行病学 u 糖尿病的诊断与分型 u 糖尿病的管理 u 糖尿病的治疗 u 糖尿病的特殊情况 u低血糖 u 慢性并发症 u 2型糖尿病血糖控制目标 u 高危人群筛查和2型糖尿病预防 u 糖尿病初诊和随诊简要方案 低血糖 低血糖的可能诱因和对策 l胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂 量 ，谨慎的调整剂量。 l未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果 进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做 好准备 。 l运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 l酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖应 避免酗酒和空腹饮酒 。 低血糖是血糖达标的最大障碍 发生1次或1次以上严重低血糖 的患者比例（%） 5 4 3 2 1 0 03691215 随机化后时间（年） 强化组 常规组 研究期间HbA1C 水平(%) 100 80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 1011121314 低血糖发作次数/100 病人年 强化组 常规组 UKPDS (2型糖尿病)DCCT (1型糖尿病) 1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853. 强化血糖控制增加低血糖发生风险 严重低血糖人数/年（%） 传统治疗强化治疗 英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率 Diabetes Care. 2001; 24(8): 1342-7. 降糖药物与低血糖 抗高血糖药药：双胍类类：二甲双胍 单单独应应用不引 起 低血糖 噻唑烷噻唑烷 二酮酮：罗罗格列酮酮、吡格列 酮酮 -糖苷酶抑制剂剂：阿卡波糖（拜唐 苹） 降血糖药药：磺脲类脲类 可能引起低血 糖 苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛岛素 胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖 口服降糖药 严重低血糖事件/100病人年 胰岛素 0 2 4 6 8 10 12 13 倍 Leese GP, et al. DiabetesCare 2003;26:11761180 苏格兰 N=8655 1年 低血糖发生率（）1 16% 18% 0% 5% 10% 15% 20% 瑞格列奈磺脲类 胰岛素促泌剂诱发的低血糖 1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60. 2.Saloranta C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(9):41714176 安慰剂那格列奈 0% 5% 10% 15% 20% 25% 22.8% 4.9% 症状性低血糖发生率（）2 拜唐苹控制血糖,具有“消峰去谷”作用 Eur J Clin Invest. 1994; 24 Suppl 3: 40-44. 拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率 Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. Glucobay、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较 格列本脲组拜唐苹(Glucobay) + 格列本脲组 拜唐苹(Glucobay)组 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 29 10 0 低血糖发生比例（） N84 2型糖尿病患者 阿卡波糖(acarbose)100 mg/日; 优降糖3.5 mg/日 拜唐苹与胰岛素合用减少低血糖发生率 实用临床医学 2004; 5:7-9 低血糖发生次数 P 55 性别 男 女 BMI (kg/m2) 30 60岁或BMI 6.5%，即需联合使用其他不同作用机制的口服药物； 再经过3个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰 岛素治疗 非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物 ；3个月治疗后，如果HbA1c6.5%，再联合其他不同种类的药 物，包括胰岛素 新指南的特点 新指南的特点 6. 胰岛素治疗中强调了三个步骤 基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的联合方案 当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混胰岛素作 为联合口服药物的一种选择 当上述方法都不能把血糖控制在合理范围时，应该 使用多次餐前和基础同时补充的方案 7. 强调早期达标的重要性 新诊断的患者在生活方式干预的基础上即可开始药 物治疗，而不需要3个月的观察等待 在任