下腰痛和腰椎间盘退行_【ppt课件】

下腰痛和腰椎间盘退行性变的非 手术治疗 NNonoperative Management of Low Back Pain and Lumbar Disc Degeneration 宁波明州医院 骨科 v 下腰痛的病因、诊断、治疗、予后的研 究尚不够深入 v 病人的症状、功能障碍与体检病理所见 不能相互联系 基本科学原则不能解释临床综合 征专业人员还应寻求治疗方法 近年诊断方法进展首先应确立 对器质性病变的诊断排除器质 性病变再对非特异性下腰痛寻 求病人和医生都能接受的诊断。 流行病学与发病率 美国 近年下腰痛, 5%年发生率 对首诊医生就诊人数,下腰痛仅次于普通 感冒 英国 South Manchester 调查(1995, Spine), 下腰痛每月发生率约为人口的43% 下腰痛的医疗费用和休病假是重要问题 病人休病假时间长短与就业机会相关 离开工作6月 再就业机会为 50% 1年 25% 2年 5% 下腰痛的医疗经费 美国每年直接医疗经费为330亿550亿美元 (Waddel G. 1996; 21:2820-5, Spine) 间接支出(损失工作日,影响生产力)如将肌肉 骨关节系统作为一个整体约为900亿美元,而 下腰痛为主要支出部分。 德国(Seitz et al 2001)直接医疗经费为50亿 欧元,间接开支为130亿欧元 下腰痛属于自限性疾病 (self-limited disease) 1周数周间症状均有明显改善,在前2周内改 善者占80% 下腰痛采取观察与主动治疗相比较其效果同 样好 有医生认为“有效的处理下腰痛实际上是如何 限制该处置方法的负面作用” 吸烟者自身免疫反应也参与间盘退行性 变 吸烟氧水平偏低可导致髓核实质透明化 和坏死(Iwahashi M et al : Spine. 2002;27: 1396-401) 无论手术或非手术治疗结果吸烟者均不 如不吸烟者满意,治疗后持续腰痛,进行性 骨质疏松和其它并发症使手术满意率 戒烟是下腰痛治疗中一个重要方面 临 床 表 现 下腰痛向臀部、大腿后侧放射并于咳嗽、打 喷嚏时加重间盘疾患 直腿抬高试验(+),跟腱反射减弱间盘突出 脊神经感觉障碍、单侧疼痛、牵伸神经体征 (+) 神经根受侵犯 椎旁肌压痛肌筋膜组织 临 床 表 现 站立时下腰痛,稍走动后减轻,腰后伸时加重, 肌肉无固定压痛间盘源性 夜间疼痛且持续存在除外肿瘤 非脊柱原因所致下腰痛全身性疾患,腹膜后 疾患 下腰痛也可是心理疾病的一种躯体上的表现 临 床 表 现 精神、社会、职业等因素掩盖诊断使之朦胧 不清 吸烟、肥胖与下腰痛的发生有关 重复弯腰和扭转的工作可增加下腰痛和间盘 突出发生的机率 对工作不满意或有劳动者补偿法律诉讼者 (Workers compensation lawsuit),其恢复的予 后可能不好 临 床 表 现 应考虑非骨骼肌肉系统原因引起的下腰痛 肾结石、腹主动脉瘤 再次强调:肿瘤可表现为下腰痛、腰背痛,夜间 疼痛,与活动或休息无关,无法解释的体重下降 和疲劳在检查腰痛时应“举红旗”提高警惕 ！ 影 像 学 传统腰椎正侧位骨性结构、顺列 髓腔造影站立位屈伸、动态分析神经受压 情况,还可与CT扫描相结合 CT扫描骨解剖结构、骨折、椎管狭窄、术 前计划、判断放置内固定物 MRI微细病变的诊断最敏感、准确 影 像 学 骨扫描、SPECT(single-photon-emission computed tomography 单光子放射CT) 证 实成骨活动增加,特异性不强,用于退行性变和 代谢性疾病,在有复杂的放射线异常时帮助限 定疼痛发生部位 间盘造影侵入性、有刺激性和疼痛的操作, 注入造影剂使间盘增压 影 像 学 间盘造影模拟了站久、坐久时对间盘的压力, 透视或CT扫描,造影剂显示有异常裂隙或漏出 时,病人的疼痛反应是最重要的确定依据 间盘造影为确定疼痛发生所在,可能是最有用 的方法 但间盘造影也有主观的一面,在诊断中应注意 左图 L3-4正常 L4-5退变 部分漏出造影剂 上图 L5-S1明显退变并漏出 治 疗 选 择 非手术疗法的最佳方案是积极干予与教育和 康复相结合 病人主动参与治疗的过程 文献中有许多治疗方法,但没有一篇有结论性 证据,故多采取联合应用 关于卧床休息有争论: 对缓解疼痛有益 不卧床或稍事卧床休息反而恢复 工作更快 总的意见是如果卧床也是短时间(2天) 卧 床 休 息 药 物 虽然治疗下腰痛常给药物,但没有一种止痛药 值得提倡 非甾体抗炎药通过干予前列腺素的合成和环 加氧酶(COX)的活动而限制炎症,下腰痛中多 用其止痛作用 对乙酰氨基酚(acetaminophen)和阿片类 (opioids)止痛药有严重的副作用如嗜睡、 呼吸抑制等 药 物 类固醇药物对胃肠道刺激并可导致骨量丢失 、增加感染可能、甚至股骨头或肱骨头坏死, 绝对应慎用 肌肉松弛剂对急性腰痛有一定作用,解除肌肉 痉挛,但时效短,不应作长期治疗 抗抑郁剂在慢性下腰痛治疗中有一定作用,特 别是有精神和情绪方面疾病时；反之如以忧 虑为主,则对疼痛的阈值也偏低 药 物 抗抑郁药多联合应用，止痛药与抗抑郁药联 合应用对腰痛因抑郁而加重的病人尤为有用 抗癫痫药(抗抽搐药)在治疗神经源性疼痛中有 作用，尤其是下肢，但对下腰痛的治疗作用 不肯定 药 物 下腰痛的药物治疗应个体化。对急性下腰痛 用非甾体抗炎药，偶尔短时间用肌肉松弛剂 对亚急性或慢性下腰痛联合治疗同时加用抗 抑郁药。作为原则对慢性下腰痛不应给肌肉 松弛剂和阿片类止痛药 物 理 治 疗 物理治疗包括体疗,文献中多支持以屈曲为基本的等 长练习(flexion-based isometric exercises),附加的 有效方法包括以伸展为基础的练习(extension- based exercises) 、进行性抗阻力练习(progressive -resistance exercises) 、动力稳定训练(dynamic stabilization training),尚未明确某种方式更有效 有助于减轻肌肉痉挛和稳定脊柱 物 理 治 疗 Petersen et al( Spine. 2002)指出：伸展练习 方法(Mc Kenzie方法)与加强肌力训练方法在 减少不稳定和疼痛方面并无区别 物 理 治 疗 病人应参加腰痛学习班或其它教育模式，在 医疗监督下这一过程超过6个月,比单独用药 效果好(Hurwitz EL et al, 2002. Spine) 而且也优于对慢性疼痛的脊柱按摩疗法 按摩、锻炼和教育配套结合对非特异性下腰 痛可减轻症状和改善功能 物 理 治 疗 经皮电神经刺激(Transcutaneous electrical nerve stimulation TENS)起作用的假说：内 啡肽释放而止痛；中枢神经阻断疼痛的传导 ，经对比研究与安慰剂无区别(Deyo RA et al 1990) 物 理 治 疗 牵引：扩大椎间孔、产生真空作用或张力下 后纵韧带使脱出的间盘复位、放松肌肉痉挛 、松解神经根粘连、间盘内压 力减少 2030%，前瞻性研究牵引疗法 不能改变下腰痛的自然转归(Deyo et al： JAMA ,1983) 脊 柱 按 摩 疗 法 (Chiropractic manipulation) 脊柱按摩是治疗下腰痛最常用的方法,美国每 年约有15%的人口寻求脊柱按摩(Coulter et al, Spine. 2002) 治疗急性下腰痛有一定作用,脊柱按摩与理疗 有同等作用,二者均比单独用药要好, 脊 柱 按 摩 疗 法 Skargren et al (1998) 比较脊柱按摩和理疗两 者之间价格效益比(compared cost and effectiveness),发现脊柱按摩更为有效,疼痛期 限短于1周,而理疗对慢性腰痛更有效 按摩组易复发,需重复治疗,不支持对慢性腰痛 长时间行按摩治疗 腰 骶 矫 形 支 具 (Lumosacral Orthotic Devices) 支具的作用是稳定和固定,如椎体骨折、滑脱 和前移、脊柱术后等均为适应证 但在文献中并不支持对下腰痛长时间使用支 具, 其理由：病人产生心理上的依赖,使残废 变得合法 ；长期使用会使腰部和腹部肌力变 得软弱(但是并未发生过实质上的问题) 腰 骶 矫 形 支 具 支具无疑限制活动,但文献中有争论： 穿胸腰骶支具在矢状面对平移无限制(no limitation of sagittal translation) 紧身胸衣型支具在脊柱所有节段减少椎间活动 30%(Fidler 1983 JBJS) 腰 骶 矫 形 支 具 虽然支具应用广泛,但支具不能改变下腰痛的 自然转归 选 择 性 注 射 (Selective Injection) 通过封闭作诊断性定位 糖皮质激素加入到局麻药中有抗炎作用,可用 于治疗神经根刺激方面 硬膜外是常用部位 在X线监视下行椎板间、尾部、经椎间孔等入 路 选 择 性 注 射 小关节产生下腰痛过伸疼,X线有关节病征 象,CT显示小关节有退行性变,局麻药注射到 小关节疼痛减轻 内侧支神经在神经根出口处由背侧支分出,支 配靠尾部的两个小关节,如：L3内侧支神经支 配 L3-L4 和 L4-L5 两个小关节 选 择 性 注 射 内侧支神经阻滞有助于诊断疼痛性小关节,但 只能是暂时的 长久的缓解可行背根神经射频切断术 (radiofrequency dorsal rhizotomy),在小关节 部位放置探针,通过射频电流破坏传入纤维 多节段背根切断的结果较好,单节段切断受一 定限制,临床结果还需取得一致性！ 椎间盘内电热治疗 (Intradiscal Electrothermal Therapy) 近年用椎间盘内电热治疗椎间盘性原因所引 起的下腰痛逐渐普及 间盘内紊乱(Internal disc derangement IDD) 不是用于典型的退行性间盘病变,而是特别用 于间盘内部的紊乱,其诊断依赖间盘造影与 MRI MRI 显示纤维环后部有高信号带或内部 撕裂 疼痛是由受到损伤的感受器的化学和力 学的传导作用所引起 手术是从后外侧放置探针至间盘内，外 围有纤维环内层包绕，将探针加热 作用机制尚不清楚，胶元改变、纤维环 的神经元传入神经被阻断(Saal 2000 Spine. Blyanl 2003 Spine.) 尸体研究表明间盘内行电热治疗后脊柱 的稳定性并未改变 间盘内电热治疗的适应证： 1. 6月持续下腰痛，各项综合治疗无 效 2.硬膜外注射无效 3.体检神经检查正常，直腿抬高(-) 4.MRI无压迫征象，间盘造影(+)而对照 间隙(-) 间盘内电热治疗 过去因缺少可比较的回顾总结、缺少远期随 诊结果而受到批评 近来通过双盲随机对照分析得出了肯定的结 果(Pauza et al ,2004. Spine) (Freeman et al , 2003 Eur. Spine Soc.) 随着对适应证的完善，其结果可能还会提高 概 要 急性腰痛是一个自限的过程(acute back pain is generally a self-limited process) 无论给什么样的治疗在短期内都可以好转 对早期缓解疼痛的关键是支持疗法 (supportive care) 治疗性牵伸和肌力练习，允许再恢复正常活 动，卧床不超过 2 天 概 要 腰痛治疗法则 早期治疗 1. 药物： NSAIDS Acetaminophen 对乙酰氨基酚 Muscle Relaxants 肌肉松弛剂 Narcotics (short duration) 麻醉药 短期 早期治疗 2. 短时间卧床 (最多2天) 3. 物理治疗体疗 4. 脊柱按摩(Chiropractics) 晚期治疗 1. 药