晚期胃癌诊疗指南解读-现状、问题和尝试

晚期胃癌诊疗指南解读 -现状、问题和尝试 南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 刘宝瑞 教授 海军总医院肿瘤中心 温居一 M.D. Ph.D. 日本胃癌诊疗指南（2010版） 欧洲胃癌ESMO指南（2013版） 美国胃癌NCCN指南（2014版） 中国胃癌诊疗规范（2011版） 日 本 Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010 (ver. 3) Japanese Gastric Cancer Association 指南推荐依据是日本人自己的临床试验结果 明确注明欧美指南不适用于日本人群 诊疗路径 姑息化疗 不可切除/复发性胃癌，经过化疗平均生存时间为6-13个月，个 别病人化疗后可以生存5年以上。 一线化疗：S1 + DDP 二线化疗：没有推荐 腹腔播散：没有推荐 辅助化疗 S1 欧 洲 诊疗路径 美 国 初期诊疗 术后治疗 姑息治疗 化疗方案（术前/术后） 化疗方案（姑息） 中国胃癌诊疗规范（2011版） 国家卫生部 诊疗路径 姑息化疗 药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉 素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。 两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺 铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇 、FOLFIRI等。 三药方案包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改 良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物 或紫杉类药物的单药化疗。 HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+，或免疫组化染色呈+且 FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使 用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。 辅助化疗 对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为 II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一 般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过 1年。 辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临 床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者， 采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。 新辅助化疗 无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗， 应当采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。 胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗时限一般不超 过3个月。 术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原 方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。 指南之外：问题很多 腹腔播散 肝转移 淋巴结转移 印戒细胞癌 驱动基因与靶向治疗 反思胃癌治疗的模式 腹腔播散：严重性？ 腹腔播散：对策？ 腹腔灌注化疗在胃癌术后辅助治疗中的价值 （伦理委员会通过） 肝转移 淋巴结转移 腹腔灌注化疗在胃癌术后辅助治疗中的价值 （我们自己的发现） 腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水 (伦理委员会通过） 治疗前 治疗后 腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水（典型病例） ZRH，男性，73岁 2013年12月确诊胃癌伴大量腹腔积液，腹腔多发淋巴结肿大 2014年01月起行培美曲塞腹灌3周期；替吉奥口服化疗4周期 2周期化疗后复查CT见腹水完全消失；近期复查B超未见腹水 腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水（典型病例） SZJ，男性，58岁， 2013年12月确诊胃癌伴大量腹腔积液，左侧胸腔积液 2014年1月10日起行培美曲塞腹灌4周期；替吉奥口服化疗4周期。 2周期化疗后复查CT见腹水完全消失。 治疗前 治疗后 肝转移：精确放疗 2013-01-05 2013-03-22 淋巴结转移：精确放疗 Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 印戒细胞癌：知之甚少 驱动基因：知之甚少 MST:52 months vs 3.8 months P=0.047 PFS: 2.1 months vs. 1.3 months P0.0001 客观疗效 PR: 3% 3% SD： 45% 21% 点评：微弱优势 1.疗效与二线单药化疗类似，副作用明显减少 2.迫切需要寻找到生物标志，实现个体化用药 3.该药与化疗二线联合使用，正在临床试验中 反思胃癌治疗的模式 鼓医：349例IIIIV期胃癌的临床治疗分析 纳入标准 214例胃癌根治术后III期患者 经术后辅助化疗 详细记录疾病进展时复发部位 随访至死亡 135例初诊IV期胃癌患者 姑息化疗 详细记录初诊时转移部位 随访至死亡 复发/转移部位的定义 局部复发/转移(LR)：吻合口复发、胃区域淋巴结肿大 腹腔复发/转移(PR)：有细胞学证据的腹水 影像学确定的腹膜结节 Krukenbergstumor 腹膜后淋巴结肿大 远处复发/转移(DR)：锁骨上淋巴结肿大 其他实质器官累及（肝、肺、骨、脑等） 仅记录初次影像学/临床证实转移或复发的部位 III期患者的复发模式 含LR：21.0% 含PR：61.2% 含DR：57.0% PR+肝转移：76.2% LR+PR+肝转移：85.5% DR转移患者中： 同时伴有腹腔内转移：74.6% 除腹腔以外的远处转移： 25.4% IV期患者的转移模式 含LR：11.9% 含PR：65.2% 含DR：63.7% PR+肝转移：88.9% LR+PR+肝转移：91.9% DR转移患者中： 同时伴有腹腔内转移：87.2% 除腹腔以外的远处转移： 12.8% III/IV期患者的复发/转移模式 含LR：17.5% 含PR：62.8% 含DR：59.6% PR+肝转移：81.1% LR+PR+肝转移：88.0% DR转移患者中： 同时伴有腹腔内转移：79.8% 除腹腔以外的远处转移： 20.2% III期患者临床病理特征与复发转移部位之间的关系 生存分析-III期患者Launen分型与OS之间的关系 生存分析-III期患者局部转移与OS之间的关系 生存分析-IV期患者腹膜转移与OS之间的关系 生存分析-III/IV期患者腹膜转移与OS之间的关系 （