心肌病诊疗进展

心肌病诊断治疗10年进展 广州市第一人民医院 李广镰 一、定义与分型一、定义与分型 定义定义：“伴心功能不全的心肌疾病” WHO（1995） 分型分型( WHO 1995） 原发性心肌病： 扩张型心肌病 ( DCM ) 肥厚型心肌病 ( HCM ) 限制型心肌病 ( RCM ) 致心律失常型右室心肌病 ( ARVC ) 未定型心肌病 ( LVNC，心尖气球综合症 ) 继发性心肌病：缺血性 / 扩张性 / 酒精性 / 围产期 / Chage ACC / ESCACC / ESC：HCM专家共识文件（2003） AHAAHA：心肌病当代定义与分类（2006） - 建议分为遗传性、混合性、继发性心肌病 中华医学会心血管病分会中华医学会心血管病分会：心肌病的诊断与治疗建议（2007） - 分型基本同WHO 扩张型心肌病 (DCM) LV心肌致密化不全 (LVNC) 致心律失常右室心肌病 (ABVC) 缺血性心肌病 (ICM) 围产期心肌病 (PPCM ) 酒精性心肌病 心室扩大 收缩收缩 功能障碍 心腔正常或缩小 心室壁肥厚 舒张舒张 功能障碍 解剖结构与功能障碍的分类解剖结构与功能障碍的分类 肥厚型心肌病 (HCM) 限制性心肌病 (RCM) 心肌淀粉样变 Fabry disease 心力衰竭心力衰竭 二、病因病理学研究的进展 原发性心肌病的原发性心肌病的遗传学遗传学研究研究 - 致病基因的筛查与定位 - 致病基因的作用机制 - 致病基因的调控与基因治疗 继发性心肌病的继发性心肌病的感染感染/ /免疫学免疫学研究研究 - 病毒的分子检测 - 免疫介导的心肌损伤 - 抗体标志物的检测 DCMDCM的的病因学研究病因学研究 以心室扩大和收缩功能障碍为特征 心力衰竭的第三位发病原因 - 美国：患病率 3.6 / 万 - 中国阜外医院调查全国9个地区8080例：患病率 1.9 / 万 主要死因为心衰和心律失常，5年病死率15%50% 既有遗传因素又有非遗传因素引起的混合性心肌病 获得性获得性 ( ( 非遗传性非遗传性 )DCM)DCM 免疫和病毒感染( 柯萨奇B)是的最常见原因 免疫介导的心肌损害是重要病因及发病机理；抗心肌抗体如抗 腺嘌呤核苷易位酶( ANT )抗体、抗1受体抗体、抗肌球蛋白重 链( MHC)抗体、和抗胆碱-2( M2)受体抗体等都被公认为是 DCM的免疫标志物 DCMDCM的遗传学研究的遗传学研究 家族性家族性 ( ( 遗传性遗传性)DCM)DCM 20%35%20%35%的病例呈家族性发病或有基因突变的病例呈家族性发病或有基因突变 已发现已发现2626个染色体位点、个染色体位点、2222个致病基因与个致病基因与DCMDCM有关有关 常染色体显性遗传：占常染色体显性遗传：占5656。主要与主要与3 3个致病基因有关：个致病基因有关： -不伴传导障碍的患者与心肌肌动蛋白基因不伴传导障碍的患者与心肌肌动蛋白基因( cardiac ( cardiac actinactin, , 15q14 ) 15q14 ) 、肌联蛋白基因肌联蛋白基因( (desmindesmin, 2q31, 2q31) )有关；有关； - - 伴传导障碍的多由核纤层伴传导障碍的多由核纤层A / CA / C基因基因( (laminlamin A/C) A/C)突变所致。突变所致。 常染色体隐性遗传：占常染色体隐性遗传：占1616 - - 预后不良预后不良 性连锁遗传：占性连锁遗传：占1010 - - 多伴骨骼肌病变；致病基因为定位多伴骨骼肌病变；致病基因为定位 Xp21Xp21的肌营养不良蛋白基因的肌营养不良蛋白基因 ( (dystrophindystrophin) )、Xq28 Xq28 tafazzintafazzin基因基因 其他：其他： - - 肌球蛋白重链基因肌球蛋白重链基因(beta myosin heavy chain , (beta myosin heavy chain , MYH7MYH7 ), ), 心脏肌钙心脏肌钙 蛋白基因蛋白基因 (c(cTNT2TNT2 ), ), phospholambanphospholamban ( (PLNPLN gene), gene), 以及以及cardio-specific cardio-specific exonexon of of metavinculinmetavinculin ( (VCLVCL gene) gene)也被认为是家族性也被认为是家族性DCMDCM的致病基因的致病基因 DCM 的遗传研究临床价值 国内外多个大规模家族性和对比性研究表明：国内外多个大规模家族性和对比性研究表明： 家族性病例与散发病例相比，发病年龄、确诊年龄、家族性病例与散发病例相比，发病年龄、确诊年龄、 以及进展到死亡或心脏移植时的年龄都较轻，以及进展到死亡或心脏移植时的年龄都较轻， 5 5年生存率也低年生存率也低 基因诊断可早期发现尚无临床症状的家族性病例，基因诊断可早期发现尚无临床症状的家族性病例， 及早治疗及早治疗( ( 安装起搏器安装起搏器 ) )， 以降低或延缓死亡，以降低或延缓死亡， 具有预测价值具有预测价值 19771977年年FontaineFontaine等首先描述等首先描述 右室壁为脂肪和纤维组织代替，导右室壁为脂肪和纤维组织代替，导 致右室的结构和功能不全，致右室的结构和功能不全， 患病率患病率0.020.1%0.020.1%，男，男: :女女= 2.7 : 1= 2.7 : 1 平均发病年龄约平均发病年龄约 40144014岁岁 临床表现临床表现 - - 症状：心悸症状：心悸( 64% )( 64% )，眩晕，眩晕( 30% )( 30% ) ，晕厥（，晕厥（2%2%） - ECG胸前导联T倒，QRS110 ms，室速； - UCG检查右室扩大，与DCM以左 室扩大为主不同 治疗 - 疗效不佳，射频消融、药物和/或 ICD 治疗，复发率高 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病 arrhythmogenicarrhythmogenic right ventricular right ventricular cardiomyopathycardiomyopathy (ARVC)(ARVC) ARVC ARVC 的病因的病因 30%50%30%50%为家族性发病为家族性发病 2006年英国P.Syrris报道86例患者， 携带异常基因者中66%有猝死的家族 史 已鉴定的突变基因包括已鉴定的突变基因包括 雷诺丁受体基因雷诺丁受体基因( ( RyandingRyanding receptor- receptor- 2, RYR-2), 2, RYR-2), desmoplakindesmoplakin ( ARVC8 ( ARVC8 ), ), 盘状球蛋白盘状球蛋白 ( ( plakorlobinplakorlobin, Naxos ), , Naxos ), plakophilinplakophilin ( ARVC9 ) ( ARVC9 )， 型转化生长型转化生长 因子因子( TGF -3, ARVC1 )( TGF -3, ARVC1 )等等 在正常胚胎发育的第在正常胚胎发育的第3232天，原始心室心尖区开始生发天，原始心室心尖区开始生发 心内肌小梁，经过重吸收和重构过程，于第心内肌小梁，经过重吸收和重构过程，于第7272天完成天完成 致密化过程。如这一过程失败，则引起致密化过程。如这一过程失败，则引起LVNCLVNC 儿童病例多呈家族性：儿童病例多呈家族性： 与与 XqXq 28 28染色体上的染色体上的G4.5G4.5基因突变有关、基因突变有关、 也有报道指与也有报道指与RKPB12RKPB12、11p1511p15、LMNALMNA突变有关突变有关 成年人多因心力衰竭就诊成年人多因心力衰竭就诊 临床表现气促、心功能不全、各种心律失常、心脏扩大；临床表现气促、心功能不全、各种心律失常、心脏扩大； 至今最大系列的报道中，4444个月有个月有48% 48% 的病人死亡或心脏移植的病人死亡或心脏移植 诊断与治疗诊断与治疗 临床表现与治疗类似临床表现与治疗类似DCMDCM UCG UCG可与可与DCMDCM鉴别鉴别 左室心肌致密化不全室心肌致密化不全 left ventricular non-compactionleft ventricular non-compaction ( LVNC )( LVNC ) 右上图为36岁初诊为心尖 HCM，后确诊LVNC病人的舒张末 期四腔切面，心尖可见增粗的肌小梁和隐窝 右下图为其4岁儿子的胸骨旁短轴切面，可见心肌呈致密的和 非致密的2层，彩色 Doppler 显示LV腔与隐窝间的血流 左上图为34岁LVNC病人的舒张末期胸骨旁短轴切面，LV扩 大( LVED为预计值的118% )，侧后壁粗大肌小梁 左下图为其12岁侄女，可见广泛网状肌小梁，以及与LV腔相 连通的隐窝 l l UCGUCG：左心室扩大，受左心室扩大，受 累心室壁分两层：心外膜累心室壁分两层：心外膜 层薄而致密，呈均匀低回层薄而致密，呈均匀低回 声；心内膜层厚而不致密声；心内膜层厚而不致密 、肌小梁粗大、小梁间有、肌小梁粗大、小梁间有 与左室沟通的充满血液的与左室沟通的充满血液的 深陷隐窝，呈网络化强回深陷隐窝，呈网络化强回 声。主要累及心尖部、心声。主要累及心尖部、心 室侧壁和下壁室侧壁和下壁 心尖气球样综合症 Apical ballooning syndrome(ABS) 20062006年意大利学者年意大利学者M.GianniM.Gianni等对本病等对本病1414项研究的复习表明项研究的复习表明 ABSABS约占约占STEMISTEMI患者的患者的2%2%，大多数为绝经期后妇女。，大多数为绝经期后妇女。 临床表现：临床表现：68%68%胸痛、胸痛、18%18%有气促，心源性休克有气促，心源性休克(4.2%)(4.2%)和室颤和室颤(1.7%)(1.7%)不常见不常见 ECG : 81.6%ECG : 81.6%的病人发现的病人发现STST段抬高，段抬高，64.3%64.3%有有T T波异常，波异常，32%32%出现出现QQ波波 心肌标志物心肌标志物: : 轻度升高者约占轻度升高者约占86%86%，74.4%74.4%去甲肾上腺素浓度升高。去甲肾上腺素浓度升高。 典型病例典型病例: : 入院时有入院时有LVLV功能异常，平均功能异常，平均LVEF 20%49%LVEF 20%49%，但数天至数周后，所但数天至数周后，所 有病人有病人LVLV功能戏剧性恢复。功能戏剧性恢复。 预后良好，住院死亡率预后良好，住院死亡率1.1%1.1%，需心脏复苏者，需心脏复苏者3.5%3.5% takotsubotakotsubo 心肌病心肌病、应激性心肌病应激性心肌病 临床表现为急性快速发生的可逆性的临床表现为急性快速发生的可逆性的 左心室扩大和收缩功能不全，左心室扩大和收缩功能不全， ECG/ECG/心肌酶改变酷似心肌酶改变酷似STEMISTEMI， 但冠脉造影无冠状动脉病变，但冠脉造影无冠状动脉病变， 心理刺激是常见原因，多见于绝经期女性心理刺激是常见原因，多见于绝经期女性 心尖气球样综合症 64岁，女性， 胸骨后压榨性疼痛1天 2007年2月12日入院 ECG : ST II,III,AVF抬高 Myo, TNT, CK-MB升高 CA: 左、右冠脉均正常 左室造影：收缩期心尖区呈瘤样扩张 HCM HCM 的遗传学研究的遗传学研究 n n HCMHCM是一类影响心脏肌节蛋白代谢，导致后负是一类影响心脏肌节蛋白代谢，导致后负 荷不升高情况下心肌肥厚和重新排列，最终引起荷不升高情况下心肌肥厚和重新排列，最终引起 猝死的遗传性疾病猝死的遗传性疾病 n n 19581958年年TeareTeare首先报道首先报道 n n 最常见的遗传性心脏疾病最常见的遗传性心脏疾病 - ACC/ESC (2003)- ACC/ESC (2003)：成人患病率为成人患病率为1/ 5001/ 500 - - 中国阜外医院中国阜外医院80808080例调查：患病率约例调查：患病率约0.18%0.18%， 全国约有全国约有100100万万HCMHCM患者患者 n n 儿童和青少年心源性猝死的最常见病因儿童和青少年心源性猝死的最常见病因 - - 年轻人的猝死年轻人的猝死40%40%与与HCMHCM有关有关 n n 55%55%的病例发病呈家族聚集性的病例发病呈家族聚集性， - - 大多数呈常染色体显性遗传大多数呈常染色体显性遗传 n n 基因多态性疾病基因多态性疾病 - 75%- 75%是编码肌小节结构蛋白的基因突变所致是编码肌小节结构蛋白的基因突变所致 HCM HCM 的遗传学研究的遗传学研究 n n 已被鉴定出已被鉴定出1818个致病基因，约个致病基因，约400400个位点突变个位点突变 n n 50%8550%85的患者源自三种心肌肌节蛋白基因的突变：的患者源自三种心肌肌节蛋白基因的突变： 1 1） - -肌球蛋白重链基因肌球蛋白重链基因( (-myosin heavy chain,MHC /MYH-myosin heavy chain,MHC /MYH) ) 2 2） 肌钙蛋白肌钙蛋白T T基因基因( (cardiaccardiac troponinTtroponinT genes genes，cTNTcTNT) ) 3 3）肌球蛋白结合蛋白肌球蛋白结合蛋白-C-C基因基因( (myosin-binding protein C,myosin-binding protein C, MYBPC ) MYBPC )。 - - 此外还有肌球蛋白轻链基因此外还有肌球蛋白轻链基因1 1和和2 (2 (myosinmyosin light chain 1 and 2,MLC1/2),light chain 1 and 2,MLC1/2), 肌动蛋白基因肌动蛋白基因(cardiac -(cardiac -actinactin ), ), titintitin and mitochondrial and mitochondrial DNA.DNA. n n 国内报道汉族人中至少有国内报道汉族人中至少有6 6个基因变异与个基因变异与HCMHCM发病相关发病相关，检出，检出HCMHCM基因突基因突 变频率较高的是变频率较高的是MYH7MYH7和和MYBPCMYBPC Fabry disease Fabrys 的CMR表现 临床表现与HCM很相似，都有心室肥 厚，心腔缩小，鉴别困难 DE-CMR检查除同样有心肌肥厚外， 遗传学检查证实的Fabry患者中， 50%的下侧壁基底下侧壁基底处发现有造影剂高 增强斑（箭头所指），可与HCM相鉴 别；这些心内膜下的高增强斑常常是 散在的，与心肌梗塞所致者也不同 是一种是一种X-X-染色体连锁、隐性遗传的疾病染色体连锁、隐性遗传的疾病， 溶酶体溶酶体-半乳糖苷酶缺乏，导致糖鞘脂半乳糖苷酶缺乏，导致糖鞘脂( (glycosphingolipidglycosphingolipid) ) 在各组织细胞在各组织细胞 内积存，致多器官受累。已发现内积存，致多器官受累。已发现4848个相关的基因突变个相关的基因突变 FabryFabry病的心脏受累特征是心肌肥大，临床表现类似于病的心脏受累特征是心肌肥大，临床表现类似于HCMHCM，且鉴别诊且鉴别诊 断困难。在按断困难。在按HCMHCM治疗的病人中，约有治疗的病人中，约有5%5%实际上是实际上是FabryFabry病人病人 CMRCMR可提供鉴别诊断线索，但确诊仍需病理活检或基因组分析可提供鉴别诊断线索，但确诊仍需病理活检或基因组分析 心肌淀粉样变性（ Cardiac Cardiac amyloidosisamyloidosis ） 1 1例心肌淀粉样变病人的例心肌淀粉样变病人的DE-CMRDE-CMR，与另与另1 1例心肌淀粉样变病人的尸检大体标本和病理切片作比较。例心肌淀粉样变病人的尸检大体标本和病理切片作比较。 注意心内膜明显增厚，其内膜下高增强的分布与病理所见的广泛性心肌淀粉样变的分布一致注意心内膜明显增厚，其内膜下高增强的分布与病理所见的广泛性心肌淀粉样变的分布一致 LV LV 的高增强在心肌淀粉样变病人中往往是广泛性分布的。虽然可出现类似于冠心病的心内膜下受累的高增强在心肌淀粉样变病人中往往是广泛性分布的。虽然可出现类似于冠心病的心内膜下受累 ，但其分布常是全心脏的，不与任何冠状动脉特定的灌注区域相匹配。我们的经验是：如果在心腔，但其分布常是全心脏的，不与任何冠状动脉特定的灌注区域相匹配。我们的经验是：如果在心腔 扩大之前发现大部分扩大之前发现大部分LVLV心肌（心肌（50%)50%)受累受累, ,且明显不按冠脉供血范围分布，且明显不按冠脉供血范围分布， 心肌淀粉样变的诊断有高心肌淀粉样变的诊断有高 度可能性度可能性 家族性者呈常染色体显性遗传，由甲状腺素运载蛋白变异导致心肌纤维间家族性者呈常染色体显性遗传，由甲状腺素运载蛋白变异导致心肌纤维间 广泛性淀粉样蛋白沉积，已发现广泛性淀粉样蛋白沉积，已发现5050个以上的相关位点突变个以上的相关位点突变 限制性心肌病限制性心肌病的常见原因，表现为舒张期，此后收缩期心功能不全的常见原因，表现为舒张期，此后收缩期心功能不全 UCG / CMR UCG / CMR 可发现心内膜明显增厚，心室腔缩小，心房扩大可发现心内膜明显增厚，心室腔缩小，心房扩大 预后不佳，可在心衰发生后短期内引起心脏死亡。预后不佳，可在心衰发生后短期内引起心脏死亡。 心肌病致病基因的重叠 引发某种心肌病（如引发某种心肌病（如DCMDCM）的致病基因，与引发其它种类心肌病的致病基因，与引发其它种类心肌病 ，以及其他遗传性疾病的突变基因相互重叠，以及其他遗传性疾病的突变基因相互重叠 扩张型心肌病扩张型心肌病 限制型心肌病限制型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 心律失常心律失常 左室心肌致密不全左室心肌致密不全 肌营养不良肌营养不良 脂肪营养不良等脂肪营养不良等 心肌细胞凋亡的过程 心肌的生成、发育、维持存活和功能都需要基因调控 基因的变异使心肌向不同方向发展 或萎缩、或增生、或变性、或失能 最后走向凋亡 国外学者研究细胞凋亡过程，以有900多个细胞的线虫为标本 凋亡分4个步骤： - 首先决定哪一个细胞死亡； - 然后被决定的细胞进入死亡过程； - 然后死亡的细胞被存活的细胞所分泌的物质分解： - 最后，分解后的残余物质被吸收 没有剧烈争斗的场面，像古罗马人执行的“十一制”，冷静、条理、服从 也是4步：1、宣判死刑（挑选死者） 2、执行死刑 3、清理死亡现场 4、消灭证据 是一种延续物种生存的程序性死亡 心脏科医生需要补课心脏科医生需要补课 19951995年年WHOWHO对心肌病的定义和分类是一大进步，对心肌病的定义和分类是一大进步， 近年来对心肌病分子遗传学的研究进展，使人们对近年来对心肌病分子遗传学的研究进展，使人们对 过去认为病因不明的心肌疾病的遗传学有了更多了解过去认为病因不明的心肌疾病的遗传学有了更多了解 遗憾的是心脏病专家对之了解甚少遗憾的是心脏病专家对之了解甚少 20022002年年I.M van I.M van LangenLangen 等对荷兰所有的心脏病专科医生进行调查，等对荷兰所有的心脏病专科医生进行调查， 每位分给每位分给5 5名名HCMHCM病人，要求对之作遗传学检查与处理病人，要求对之作遗传学检查与处理 - 41% - 41% 的医生不能提出任何关于的医生不能提出任何关于HCMHCM的遗传学建议（如家族筛查）的遗传学建议（如家族筛查） - 38% - 38% 将病人转介给临床遗传学专家将病人转介给临床遗传学专家 - - 极少数极少数 开始对患者作开始对患者作DNADNA检查检查 心脏科医生对自己遗传学知识的自我评价平均只有心脏科医生对自己遗传学知识的自我评价平均只有3.35.13.35.1分分( 010( 010分分) ) 作者认为：荷兰心脏专科医生的遗传学知识和临床遗传学实践的水平不作者认为：荷兰心脏专科医生的遗传学知识和临床遗传学实践的水平不 足，对病人的遗传学关注很差，因而需加强教育、制定指引、建立与临足，对病人的遗传学关注很差，因而需加强教育、制定指引、建立与临 床遗传学医生的工作联系床遗传学医生的工作联系 三、诊断学进展三、诊断学进展 超声心动图和心电图仍是最常 用的可靠诊断工具 CT, 磁共振，冠脉造影被越来 越多地使用 但他们只能提供病理学，而非 病因学诊断依据 心肌活检虽然被作为金标准， 但有限度(侵入性、取材、敏 感性) 遗传学基因诊断遗传学基因诊断：有可能 提供病因学诊断依据，并为我 们发现潜在的患者、预测预后 和决定治疗提供帮助 DCM HCM 2例心衰病人的CMR短轴显像 上行为 DCM患者 下行为冠心病患者， 都有LV扩大（左图）和收缩期 前间隔局部运动异常（中图） DCM患者无疤痕组织引起造影 剂高增强区； CHD患者可在前间 壁见到与既往心肌梗死相应的透壁 高增强区（右图） 缺血性心肌病与扩张性心肌病的 CMR 鉴别 几乎所有缺血性心肌病几乎所有缺血性心肌病 / / 既往曾心肌梗死的病人都有心肌的高增强表现既往曾心肌梗死的病人都有心肌的高增强表现 ，而正常人或，而正常人或DCMDCM患者中却没有或极少有心肌高增强。患者中却没有或极少有心肌高增强。 据据Bello Bello 等近年的研究，一组充血性心力衰竭和相同程度收缩期功能异等近年的研究，一组充血性心力衰竭和相同程度收缩期功能异 常常( (平均平均EF 2611%)EF 2611%)的病人中，的病人中，100%100%的缺血性心肌病人有心肌高增强，的缺血性心肌病人有心肌高增强， 而仅而仅12%12%的的DCMDCM病人发现高增强病人发现高增强。 结论：在冠心病患者中确实总能发现心肌大块疤痕组织所致的心肌对比结论：在冠心病患者中确实总能发现心肌大块疤痕组织所致的心肌对比 高增强存在，而在高增强存在，而在DCMDCM病人中却罕见心肌高增强。病人中却罕见心肌高增强。 四. 治疗学进展 仍然主要是对症处理 药物治疗有进展无突破，更强调神经激素的阻断作用 非药物治疗异军突起 1. 心室再同步化治疗( CRT ) 2. 左室辅助装置治疗( LVAD ) 3. 除颤起搏器治疗( ICD ) 4. 室间隔酒精消融治疗( ASA ) 5. 外科手术和心脏移植 基因治疗尚在实验阶段而非应用阶段 HCM病人的治疗 blockade 对无症状病人可延缓或逆转心室重 构、减少猝死风险 对有呼吸困难、运动受限的合并心 衰病人，可控制心衰 对有LVOT梗阻的病人，可缓解心 绞痛、呼吸困难、头晕、和晕厥 药物预防药物预防 HCM HCM 病人病人猝死效果不佳猝死效果不佳 1958年Cleland等首次外科手 术切除主动脉瓣下室间隔凸出的 肥厚心肌 心肌切除术的对象是有症状且心肌切除术的对象是有症状且 药物治疗无效的药物治疗无效的HOCMHOCM患者，可患者，可 缓解症状，降低压差，改变疾病缓解症状，降低压差，改变疾病 进程。进程。 在有经验的中心，手术死亡率在有经验的中心，手术死亡率 为为0%-2%0%-2%，发生，发生IIIA-V.BIIIA-V.B需安置需安置 永久起搏器者约为永久起搏器者约为2%2%。 多伦多医院长期研究显示：多伦多医院长期研究显示：1 1 年、年、5 5年、年、1010年的存活率分别为年的存活率分别为 98%98%、95%95%、83%83% 室间隔化学消融治疗室间隔化学消融治疗(ASA)(ASA) 1995 1995年年SigwartSigwart在在HOCMHOCM病人的室间隔动脉内注射无水乙病人的室间隔动脉内注射无水乙 醇醇13 ml13 ml行化学消融治疗行化学消融治疗，至今已有至今已有1010年历史年历史 加拿大多伦多医院加拿大多伦多医院1010年的手术例数超过年的手术例数超过 2000 2000 例，比外科例，比外科 心肌切除术心肌切除术4545年的总例数还多。年的总例数还多。 目前目前90%90%以上药物无效的以上药物无效的HOCMHOCM采用采用ASAASA 手术指针同外科切除，手术指针同外科切除， J Interven Cardiol. 2006; 19: 319327 Alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy : A systematic review 对1996年-2005年间发表的42项研究，2959例病人作系统回顾 平均年龄53.5岁，平均随访12.7个月, 12个月后 UCG测量IVS基底部厚度 - 13.920.9mm； LVOT压力阶差：静息时 - 15.865.3mmHg 活动后 - 31.5125.4mmHg； 心功能分级： - 1.22.9级； 死亡率： 30天死亡率 1.5% 晚期死亡率 0.5%( 0.09.3%) 心律失常： 室颤发生率 2.2% A-VB需安置起搏器 10.5%； 需外科手术切除者 1.9% 是一种有效的治疗法，但改善症状和血流动力学异常较手术慢且差，发 生心律失常的几率较高，主要是难于精确定位可引起梗阻的心肌的靶血 管，而不损伤附近的心肌 J Interven Cardiol. 2006; 19: 319327 肥肥 厚厚 型型 心心 肌肌 病病 的的 治治 疗疗 Jessup, Brozena. NEJM 2003;348:2007 地高辛、 正性肌力药 -受体阻滞剂受体阻滞剂 心脏 肾脏 外周动脉 心脏再同步化 治疗 ACEACE抑制剂、抑制剂、 血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂 、 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 利尿剂、 醛固酮拮抗剂 、 奈西立肽 ACE抑制剂、血管紧张素受体 阻滞剂、血管扩张药、-受体 阻滞剂、奈西立肽、运动 DCM DCM 的药物治疗的药物治疗 Junsho Shigeyama et al(2005): 17例日本DCM患者给以 blockade之 前和之后4个月分别行右室心肌组织活右室心肌组织活 检检，检测I型和III型胶原（collagen Types I and III ,Col I / III) 、以及转化 生长因子-1 (transforming growth factor-1 ,TGF-1)的表达 4个月后 LVEF升高(217% vs 359%， p0.05) 心脏交感神经活性降低 (5314% vs 4213%, p0.05) Col I/III,和TGF- 1的表达均显著下降 (P=0.02) 提示 blockade通过降低心脏交感神 经活性，抑制TGF-B1，进而抑制Col I 和III基因的表达，减少胶原合成，改变 DCM心脏的组织结构和临床结局 Waagstein et al. Lancet 1993 死亡或需心脏移植 美托洛尔 （85.0) 安慰剂 (77.4) 随访月 心肌病心力衰竭的非药物治疗心肌病心力衰竭的非药物治疗 除颤起搏器( ICD ) 心室再同步( CRT ) 瓣膜成形 / 置换术 心室成形术：改造心室大小、形状 心室辅助装置：康复或心脏移植的桥梁 心脏移植 / 人工心脏 ICD一级预防与二级预防死亡率下降的比较 （荟萃分析结果） ICD使死亡率下降（%） 28% 53% AVID/CIDS/CASHMADIT/MUSTT N Engl J Med, Vol. 346, No. 24 DCMDCM合并心力衰竭的心脏再同步治疗合并心力衰竭的心脏再同步治疗 cardiac resynchronization therapy ( CRT )cardiac resynchronization therapy ( CRT ) 右心房电极 右心室电极 冠状窦电极 CRT 治疗的益处 N=813 M Rivero-Ayerza等(2006)对5个研究 2371例 CHF 病人作荟萃分析：1343例给 CRT治疗，1028例为最佳药物治疗对照组 结果表明CRTCRT可以可以 ： 显著降低显著降低全因死亡率全因死亡率29%29%(16.9 (16.9 vsvs 20.7%),20.7%), 心衰进展所致死亡率心衰进展所致死亡率38%38%(6.7 (6.7 vsvs 9.7%), 9.7%), 对猝死无影响对猝死无影响 Freemantle et al(Eur J Heart Fail， 2006)：对RCT的系统分析表明， RCTRCT可使晚期心衰病人的可使晚期心衰病人的死亡率下降死亡率下降28%28% ， 再住院率减少再住院率减少45%45%， 对对DCMDCM患者的治疗效果优于冠心病患者患者的治疗效果优于冠心病患者 CRT 治疗的局限 McAlister et al(2006)： 多项研究综合分析 缺血性和扩张型心肌病患者中 仅仅21%21%符合符合CRTCRT治疗纳入标准治疗纳入标准 CARE-HF(2005) 813例适合CRT治疗者 随机分组：CRT : 药物 CRT可将降低事件发生率 即使在满足适应症者中 仅仅30%30%能获益能获益 * 在REMATCH试验之后, USA 的67个中心开始进行的永久性植入 “the Thermo Cardio Systems Heart Mate” 左室辅助泵研究。 * 全球30个生物工程学研究小组参与开发小型化的LVAD,以便为病 人提供不需住院的、无限制的、高质量的生活方式 左室辅助装置左室