最新nccn胃癌临床实践指南更新要点

最新NCCN胃癌临床实践指南 更新要点 中国医科大学第一医院 刘云鹏 v胃癌分期修改(AJCC第七版) v术前放化疗方案更新 v局部晚期或转移性胃癌治疗 v外科手术强调规范化 v新增最佳支持治疗原则 最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点 胃癌分期修改(AJCC第七版) 术前放化疗方案更新：增加顺铂+5FU的2B类推荐 v Phase III：局部晚期胃食管结合部腺癌术前放化疗 vs 术前化疗 v N=126(uT3-4NXM0) arm A：化疗15周-手术 arm B：化疗12周-同步放化疗3周-手术 v 研究终点：OS (3年生存率由25%提高至35%) v 评价疗效患者119例 肿瘤完全切除率两组无显著差异(69.5% v 71.5%) arm B病理完全缓解率(15.6% v 2.0%) 和淋巴结转阴率 (64.4% v 37.7%)高于arm A 术前放疗后3年生存率由27.7% 提高至 47.4% (P0.07) 放化疗组术前死亡率增加，但无统计学意义 (10.2% v 3.8%; P=0.26). J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6. J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6. 尽管由于试验获益率低而被提前终止，生存获益未达到统计学意义； 但是术前放化疗与术前化疗相比有改善生存的优势2B类推荐 局部晚期或转移性胃癌治疗 v 化疗方案：无显著变化 Phase III：Iri+5FU+LV vs 5FU+DDP v 优效性或非劣效性研究：终点-TTP Ann Oncol. 2008 Aug;19(8):1450-7. N=333 初治GC或GEI腺癌 R CF (n=163) DDP：100 mg/m2 1-3 h, d1 5-FU：1000 mg/m2 /day 24 h, d1-5, 每4周重复 IF (n=170) Irinotecan：80 mg/m2 30 min, Folinic acid：500 mg/m2 2 h, 5-FU：2000 mg/m2 22 h, d1 连用6周，休息1周 v IF组毒副反应的死亡率(0.6% versus 3%)、因毒副作用中断治疗率 (10.0% versus 21.5%)、严重中性粒细胞减少、血小板减少、口腔炎 的发生率均低于CF组，但腹泻的发生率高。 v IF组在TTP和OS方面不劣于CF组，耐受性良好。当患者不能接受以 顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代顺铂与5-FU联合；而当 一线治疗失败后，伊立替康是最适的选择。 Phase III：Iri+5FU+LV vs 5FU+DDP Ann Oncol. 2008 Aug;19(8):1450-7. IFCFP value TTP5.0 m4.2 m0.088 TTF4.0 m3.4 m0.018 RR31.8%25.8%0.23 OS9.0 m8.7 m0.53 v 主要研究终点：ORR 次要研究终点：PFS、OS和安全性 Phase II：Cap+Iri vs Cap+DDP Ann Oncol. 2010 Jan;21(1):71-7. N=118 初治mGC或GEI腺癌 R XP (n=163) Capecitabine 1000 mg/m2, bid, d1-14 DDP：80 mg/m2 , d1 XI (n=170) Capecitabine 1000 mg/m2, bid, d1-14 Irinotecan 250 mg/m2 d1 118例患者入组，112例进行了安全性分析，103例进行疗效评价 XIXPP value ORR37.7%42.0%0.05 PFS4.2 m4.8m0.05 OS10.2 m7.9 m0.05 v XP组3/4级血小板减少(18.2% vs 1.8%), 恶心(23.6% vs12.3%) 、 呕 吐(16.4% vs 1.8%)的发生率高于XI组；XI组腹泻的发生率高(22.8% vs 7.3%)。 v 研究显示卡培他滨联合伊立替康组在OS方面显示了生存优势，且耐 受性良好，提示XI可作为一线非铂类方案的选择。 Ann Oncol. 2010 Jan;21(1):71-7. Phase II：Cap+Iri vs Cap+DDP DCF及其改良方案 v V325研究显示DCF方案患者的TTP较CF方案明显延长 (5.6 vs 3.7m, P=0.0004 ) v 基于此项研究2006美国FDA作为类证据推荐DCF方 案一线治疗晚期胃/胃食管结合部腺癌 v DCF改良方案 Docetaxel+Oxaliplatin+Capecitabine Docetaxel+Oxaliplatin+5-FU v 期临床研究初步显示了DCF改良方案的有效性和安 全性。 荟萃分析：REAL-2和ML17032 v REAL-2和ML17032研究证实卡培他滨在OS和PFS方面 不比5-FU差。 v 荟萃分析以评价卡培他滨为基础的联合化疗与5-FU为基 础联合化疗的疗效差异 v N=1318 654例患者接受卡培他滨为基础的联合治疗 664例患者接受5-FU为基础的联合化疗 v 多因素分析显示两组PFS无差异，但卡培他滨组在OS方 面优于5-FU组(P=0.02) Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34. 对于晚期胃食管癌患者卡培他滨较5-FU更具生存优势 FLAGS研究：S-1一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越 v S-1(替吉奥)：新型口服氟尿嘧啶复方制剂，是目前日本晚期胃癌的标 准治疗药物。 v FLAGS：第一项在日本以外的西方国家进行的大规模期临床试验， 该研究旨在证明，在西方晚期胃癌人群中，S-1+顺铂优于5-FU+顺铂 方案，以期向美国FDA申请将S-1作为晚期胃癌的标准治疗药物。 v 主要终点-OS；次要终点-ORR、PFS、安全性 N=1029 初治mGC或GEI腺癌R CF (n=508) 5-FU 1,000 mg/m2 as 持续静点d1-5 Cisplatin 100 mg/m2 iv on day 1, repeated every 4 weeks CS (n=521) S-1 25 mg/m2 bid 21 days Cisplatin 75 mg/m2 iv on day 1, repeated every 4 weeks 2009 Gastrointestinal Cancers Symposium v 结果表明，CS组中位OS (8.6 vs 7.9m，P=0.1983)和PFS(4.8 vs 5.5m，P=0.9158)与CF组无显著差异。 v 亚组分析显示：对于弥漫型胃癌患者CS组OS显著优于CF组。 v 在FLAGS中S-1采用了较低剂量(25 mg/m2) ，这是因为西方 人群对S-1的耐受性较低。 S-1主要的抗瘤活性成分替加氟在体内的代谢酶是细胞色素 P450 2A6(CYP 2A6)，该酶在西方高加索人种中的含量明 显高于亚洲人种，这可能是东西方人群对S-1耐受性不同的 原因。 FLAGS研究：S-1一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越 因此，新版NCCN指南未将CS作为晚期胃癌推荐方案，并指出S -1在西方人群中的疗效需进一步证实 2009 Gastrointestinal Cancers Symposium 3807 patients screened 22.1% HER2-positive HER2-positive AGC (n=594) R H+CT 5-FU/capecitabine + cisplatin + trastuzumab CT 5-FU/capecitabine + cisplatin v H+CT组和CT组mOS分别是13.5和11.1个月(p=0.0048; HR 0.74) v 亚组分析显示: HER2表达IHC+/FISH+或IHC+患者mOS分别为 16.0和11.8个月 (HR=0.65) v H+CT组和CT组的ORR分别是47.3%和34.5%(p=0.0017) v 两组安全性，包括症状性充血性心力衰竭的发生率无差异 NCCN指南推荐化疗联合曲妥珠单抗治疗HER2过表达的晚期胃癌和GEJ腺癌 靶向治疗：新增曲妥珠单抗联合化疗方案 Trastuzumab: 8 mg/kg 6 mg/kg q3w PD 2009 ASCO Annual Meeting TOGA研究生活质量评估 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium 曲妥珠单抗联合化疗用于胃和胃食管交界肿瘤，在显示生存优势的 同时，不增加化疗药物的毒性，依从性良好。 ToGA研究引发的思考 v 分子靶向药物需要在传统化疗基础上应用 v 最佳配伍化疗方案：缺乏证据 氟尿嘧啶+铂类似乎更受推崇， ToGA研究中绝大多数患者接受卡培他滨的治疗 v 胃癌HER2检测流程与诊断的标准化 胃癌异质性明显，HER2分布不均匀 形成U型(基底和侧面)不完整膜染色 ICH判断结果受人为因素影响较大 v 耐药机制及疗效预测标志物 近半数的HER阳性的患者曲妥珠单抗治疗无效 寻找更为敏感的疗效预测指标 最佳支持治疗原则 v 出血治疗原则 急性出血 急诊内镜检查，发现出血点应行内镜止血 内镜止血无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术 外照射治疗 慢性失血 外照射治疗 v 梗阻治疗原则 内镜下缓解梗阻：球囊扩张术、支架植入术 手术：胃空肠吻合术、胃切除术 如未行内镜管腔扩张或操作失败： 如果肿瘤位置允许可行经皮胃镜下胃减压 手术放置空肠营养管以解决营养问题 外照射，化疗 v 疼痛 外照射 化疗 肿瘤相关性疼痛：癌痛评估并给予药物止痛治疗 胃支架置入术后出现严重无法控制的疼痛时应在明 确疼痛性质无法控制后立即行内镜下去除支架 v 恶心呕吐 按NCCN止吐治疗指南处理 最佳支持治疗原则 晚期胃癌姑息性放疗 v 晚期胃癌局部进展常表现为出血，吞咽困难/梗阻或疼痛 。 v 2008 Acta Oncologica发表的回顾性研究结果对晚期胃 癌姑息性放疗的耐受性和放射剂量进行了评价。 v N=37(1996-2004) 姑息性放疗n=13(中位放射剂量35Gy) 同期放化疗n=24 治疗前分别有54%、43%和19%的患者存在胃出血、 吞咽困难/梗阻和疼痛。 Acta Oncologica, 2008; 47: 421-427 v 结 果： 出血、吞咽困难/梗阻和疼痛的控制率分别为70% (14/20), 81% (13/16)和 86% (6/7)。 患者在生存期内分别有70%、81%和49%的时间段不需要额 外的干预来控制出血、吞咽困难/梗阻和疼痛。 接受同期放化疗比单纯放疗有延长生存的优势(6.7 vs 2.4 m, p=0.08). 生物效应剂量(BED)41Gy的患者局部控制率较差 (6 m局控率 70% vs. 100%, p=0.05) T4患者的局部控制率欠佳( 6 m局控率 56% vs. 100%, p=0.06). 晚期胃癌姑息性放疗 Acta Oncologica, 2008; 47: 421-427 影响局部控制率和总生存的预后因素 v 结 论：姑息性放疗能有效控制晚期胃癌出血、吞咽困 难/梗阻和疼痛症状。 v 期待更多的前瞻性期临床试验的评价 支架置入术放疗梗阻为主要症状 内镜下氩离子凝固术放疗出血为主要症状 晚期胃癌姑息性放疗 Acta Oncologica, 2008; 47: 421-427 幽门梗阻：支架置入 vs 胃空肠吻合术 v 2007 BMC Gastroenterology发表了一项系统回顾研究， 对支架置入和胃空肠吻合术对幽门梗阻的疗效和性价比进 行了分析。 v 研究纳入了Pubmed(1996.01-2006.01)发表的44篇文献 支架置入(n=1046例) vs 胃空肠吻合术(n=297例) 2项随机试验 支架置入(27例) vs 胃空肠吻合术(18例） 6项比较性研究 BMC Gastroenterology 2007, 7:18 支架置入和胃空肠吻合术在手术成功率和近期/远期并发症等方面无差异. 支架置入发生轻微并发症的机率小于胃空肠吻合术(9% vs. 33%). 梗阻的复发率更常见于支架置入术(18% vs. 1%). 胃空肠吻合术住院时间长 (13 days vs. 7days). 生存时间：支架置入和胃空肠吻合术分别是105天和164天. 幽门梗阻：支架置入 vs 胃空肠吻合术 预期寿命相对较短的患者支架置入可能更好,胃空肠吻合适于生存期较长的患者 BMC Gastroenterology 2007, 7:18 姑息性胃切除术 v 2007年Journal of Surgical Oncology 发表的回顾性研究对 期胃癌行胃切除术的疗效进行了分析。 v N=63 (1989-2001) v 结 果： 患者1年和3年生存率分别是52%和12%。 单变量分析显示亚裔和年龄6