下肢静脉血栓的护理查房1ppt课件

深静脉血栓合并肺栓塞病人的护理 患者张某，男，59岁，农民，因“右下肢肿 胀伴意识模糊三天，少尿二天”于2010年10月11 日12：00入院。两月前有脑垂体瘤手术史，术 后长期卧床，有尿崩，三天前无明显诱因下出 现右下肢肿胀，并突发意识模糊，呼吸困难， 全身湿冷，BP测不出，来我院就诊。第二天转 上级医院诊治，外院CT:双下肺感染，左肾占位 ？因费用问题再次转入我院。 查体：患者意识模糊，呼之能睁眼，双侧 瞳孔不等大，左侧0.25cm，对光反射灵敏，右 侧0.3cm对光反射迟钝，球结膜水肿。右颈内静 脉置管在位，自主呼吸平稳，T36.6，P102次 /分，R20次/分，BP136/87mmHg。Spo299%。 保留导尿通畅，尿色深黄。右下肢肿胀明显， 髌骨上2cm周径51cm,肢端温暖，足背动脉未扪 及，左侧髌骨上2cm周径38cm。 辅助检查：胸腹部CT（外院）：两下肺 感染，两侧胸腔积液，胆囊炎，左肾盂扩 张。血气分析：PH7.43 PCO229mmHg PO2103mmHg K3.6mmol/l Lac3.2mmol/l HCO3-19.2mmol/l BE- 4.4mmol/l。 WBC：14.85（4-10） NE%：91.8（50-70） HB：88g/L（120-160） BUN：16.5(1.7-8.3)mmol/L CR：714.6(50-130)umol/L 血电解质：K3.14 初步诊断：急性肾衰，右下肢深静脉血栓 ，肺动脉栓塞，垂体瘤术后，肺部感染。 给予告病危，监测生命体征，吸氧，抗感 染，利尿，鼻饲流质，保护胃肠黏膜，化 痰，改善肾灌注，止泻，保肝退黄，补液 ，CRRT治疗，完善各项检查，右下肢制 动,注意右下肢血运。 护理计划 1）10-11 水 电解质 酸碱平衡紊乱：与肾功能 损害有关。 目标：住院期间水电解质酸碱平衡紊乱得到纠 正。 措施：控制输液速度，观察利尿剂的效果，采 集血标本，观察电解质的变化。鼻饲流质中限 制钠和钾，熟悉药物的应用，避免使用肾毒性 药物。 评价：10- 12BUN7,12mmol/L,CR103.1ummol/L 10-13 血电解质示K3.61mmol/L 10-13 24h尿量 730 ml。 2）10-11 体液过多：与肾功能受损，高分解代谢 内生水增多有关 目标：三天内患者的液体达到出入平衡。 措施：控制输液速度和输液量，遵医嘱使用利尿 剂，并观察疗效， 记每小时尿量和24小时出入 量， 行CRRT治疗期间，严格掌握出入平衡。 评价：10-14患者昨天24h平衡 正10 ml,今天转 内科继续治疗。 3）10-11疼痛：与肢体高度肿胀有关 目标：三天患者疼痛减轻 措施：抬高患肢30，使患肢高于心脏20-30cm ，利于静脉回流，禁止按摩活动患肢。避免挤 压，碰撞患肢。每班测量双下肢周径并记录， 观察患肢肿胀的消长情况。 评价：1-14翻身时患者仍表现出痛苦貌，保护 性的用手抚摸患肢，继续予制动。 4）10-11自理缺陷：与神志不清楚有关。 目标：患者住院期间生活所需得到满足。 措施：鼻饲流质，保证营养的供给。口腔护 理bid,保留导尿，翻身q2h，床上擦浴tid， 及时清洗大便，保持皮肤清洁。 评价：10-14患者生活所需得到满足。 5）10-11排便性状的改变：与 肛门括约肌松弛， 肠道菌群失调有关。 目标：两天后患者大便性状恢复正常 措施：留取粪便标本，明确腹泻的性质。保暖， 避免受凉。予低脂肪，低纤维，少渣饮食。遵 医嘱予调节肠道菌群药物，掌握药物的保存方 法，避免药效降低。 评价：10-13患者今仍大便失禁。继续服用止泻 ，调节肠道菌群药物。 6）10-11营养失调：与摄入量少，消耗增加有关 目标：患者住院期间体重未明显减轻，血浆白蛋 白维持在正常范围，贫血得以纠正。 措施：放置胃管，给予优质低蛋白，无盐低磷 ，高糖，高维生素饮食。监测血浆白蛋白,血红 蛋白水平。 评价：10-13患者未明显消瘦，血浆白蛋白22.2 g/l. 血红蛋白77g/l. 7）10-13体温高于正常：与感染有关。 目标：两天内体温恢复正常。 措施：严格无菌操作，颈内静脉置管换药，股 静脉置管换药，严格按照规程执行，口护,尿道 口消毒，尿袋保持在膀胱以下水平，防止逆行 感染。翻身拍背，雾化吸入，防止坠积性肺炎 。发热时给予温水擦浴，减少盖被，冰袋冷敷 等。 监测体温q4h,定时通风，盖被适当，避免受凉 。评价：10-14 14：00T37.2。 8）10-11皮肤完整性受损的可能：与长期卧床； 肢体水肿，缺血，缺氧；频繁粪便刺激有关。 目标：患者住院期间未发生皮肤破损。 措施：卧气垫床，翻身q2h；全身擦浴tid,保持 皮肤清洁；患肢制动但避免受压，观察患肢皮 温，血运，皮肤张力；及时清洗粪便，肛周予 消毒涂药保护. 评价：10-12患者肛周皮肤发红，予红外线灯照 射。10-13患者肛周皮肤发红伴点状破溃，继 续给予上述处理。10-14患者肛周皮肤破溃较 前好转，今转内科治疗，与内科护士交接班。 9）潜在并发症： 致死性栓塞，肺梗死，右心衰。 慢性肾衰 肢体溃疡，坏疽。静脉血栓后综合征 。 脑出血。 休克 误吸 感染 气胸 CRRT并发症 相关知识 1栓子的种类？ 2栓子运行的途径？ 3血栓形成的发病机制？ 4血栓栓塞（肺动脉栓塞，体循环栓塞） ？ 5 深静脉血栓（DVT）形成的易患因素（原发 性；继发性：高龄，吸烟，肥胖，恶性疾病 ，血栓性静脉炎，静脉曲张，近期手术，全 身性感染，创伤，心肺或神经系统疾病，既 往血栓病史，长期制动或卧床，服用避孕药 或雌激素等。）心肌梗死，脑卒中，ICU病 人发生率分别为17%-34%，11%-75%， 25%-42%。 6症状性（ DVT ）临床特点 （1）存在易感因素 （2）起病较急，患肢肿胀，发硬，静脉走行区 明显疼痛，活动后加重，偶有发热，心率加快。 （3）血栓部位压痛，沿血管走行区可扪及索状 物，血栓远端肢体肿胀，皮肤青紫或暗红，皮温 降低，足背动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性 坏疽，血栓延伸至下腔静脉时，双下肢，臀部， 下腹和外生殖器均明显水肿。 （4）后期血栓机化，常遗留静脉功能障碍，出 现静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀，称深静脉 血栓形成后综合征。 7深静脉血栓形成的治疗，急性期治疗目的在于预防肺 栓，减轻血栓后 并发症，缓解症状。治疗以抗凝或溶栓 等非手术疗法为主，辅以介入及手术等治疗。 1）、 抗凝疗法：作为基础治疗，抗凝治疗有助于防 止新的血栓形成和漫延扩展，可降低复发率。临床上常用 抗凝剂有肝素，成人每日用量为25000 U（约1000 U 小时），持续7-10天。用药期间，需监测活化部分凝血 时间（APTT）。华法令于应用肝素后4天，同时开 始服用，首次剂量加倍，以后逐减，持续服用36个月 时间。需监测凝血酶原时间（PT）延长到正常对照值的 1.5-2.5倍。新型抗凝药物，LMWH能够替代普通肝素， 使用方便，安全，不需要监测血液凝血指标。 2）、 溶栓疗法：早期应用溶栓药物，可使 肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血液灌注， 降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功 能；溶解深静脉系统血栓，可减少栓子来源 ，降低复发率和病死率。制剂包括尿激酶和 重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)。尿激酶一 般首次冲击剂量为4400 IUKg，10分钟内 静脉输注，维持剂量为4400 IUKg，12- 24小时静脉滴注。rt-PA是最新一代溶栓药 ，剂量为100mg 于2小时内静脉滴注，临床 见效快。 1一般护理 卧床休息DVT发病12周内最不稳定， 栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床休息，并 保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高， 引起血栓脱落。卧床期间，注意换体位，保持皮 肤清洁，防止褥疮发生。 2 患肢护理 抬高患肢30，使患肢高于心脏水平 2030 cm，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解 疼痛。下肢广泛水肿者，注意保护患肢，避免碰 撞、挤压及热敷，以免皮肤损伤感染，加重病情 。同时要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化: 患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受 阻，病情加重;患肢皮温升高说明出现感染，应及 时协助医生处理。 3 饮食护理 血黏度增高是诱发DVT的重要原因， 应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食， 且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥厚之品，降 低血黏度，以有利疾病的恢复。 4 静脉输液的护理 采用患肢局部静脉