护理文书的书写2012ppt课件

护理文书的书写护理文书的书写 主讲：张丽 一、护理文书的作用 1、体现护理病人的连续性 2、提示病情观察及护理工作重点 3、是病历资料的组成部分 4、具有法律效率的证明文件 5、是科研和教育的原始纪录 二、护理文书书写要求 1、护理文书是病历资料的组成部分， 书写内容应当与其他病历资料有机结合， 互为补充，相互统一，避免重复和矛盾。 2、书写护理文书应当客观、真实、准确、 及时、规范。 二、护理文书书写要求 3、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和 无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。 4、避免使用自编缩略语、俗语、习语等 5、文字工整、字迹清晰。 三、护理文书的分类 u分为归档护理文书和非归档护理文书两种 1、归档护理文书包括：体温单，长期医嘱单 与临时医嘱单，手术清点记录单，病重（ 危）护理记录。特殊设定单项监测记录单 （用于对血糖、血压、出入量、血运等医 嘱要求的观察记录） l单项监测记录属于护理记录（如快速血糖 监测记录单），应纳入归档护理文书管 理。 三、护理文书的分类 2、非归档护理文书：入院告知书、专 科护理评估单，血液净化治疗记录单， 给药单、输液卡、治疗单等属于非归档 护理文书，经执行护士签名后，不粘 贴。 l科室每天将各种治疗单装订成一本， 附封底、封面，注明年、月、日，便于 查找和保存。 l所有非归档护理文书由科室保存，其 保存期限限2年。 四、护理文书书写内容及相关要求： （一）体温单填写说明 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生 命体征绘制栏、特殊项目栏。 填写说明如下： 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝 色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说 明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量 单位。 四、护理文书书写内容及相关要求： 2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号，均使用 正楷字体书写。 3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术 后天数等。 l日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：20120616）。每页体 温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如 06-16），其余只填写日期。 四、护理文书书写内容及相关要求： l住院天数：自入院当日开始计数， 直至出院。 l手术后天数：自手术次日开始计数 ，连续书写7天，若在7天内进行第 2次手术，则将第1次手术天数作为 分母，第2次手术天数作为分子填 写（如2/7）。 l体温、脉搏描记栏：包括体温、脉 搏描记及呼吸记录区。 四、护理文书书写内容及相关要求： l体温单填写要求： （1）4042之间的内容记录： 应当用红色笔在4042之间纵向填写 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时 制，精确到分钟。转入时间由转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的 方式表述。 四、护理文书书写内容及相关要求： 四、护理文书书写内容及相关要求： “”表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。 l脉搏的记录： （1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格 为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率 用红“”表示，两次心率之间也用红直线 相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再 用红色笔在体温符号外划“”。 （3）脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖 搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直 线填满。 四、护理文书书写内容及相关要求： l呼吸的记录： （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每 分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录，第 1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示 ，填写在呼吸栏内。 四、护理文书书写内容及相关要求： l特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便 、体重、身高等需观察和记录的内容。 血压：新入院患者当日应测量血压并记录。 以后每周至少一次如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 单位: 毫米汞柱（mmHg）。 体重：入院时应测量体重。如因病情或特殊 原因不能测量体重时，分别用“平车”或“ 卧床”表示。 四、护理文书书写内容及相关要求： 入量：应当将前一日24小时总入量记录在 相应日期栏内。每隔24小时填写1次。 出量：应当将前一日24小时总出量记录在 相应日期栏内。每隔24小时填写1次。 出入量单位：毫升（ml）。 特殊情况：当出入量不足24小时，应注明 实际计量时间。 四、护理文书书写内容及相关要求： 大便：应当将前1日24小时大便次数 记录在相应日期栏内,每隔24小时填 写1次。 特殊情况：患者无大便，以“0”表 示；灌肠后大便以“E”表示，分子 记录大便次数，例：1/E表示灌肠后 大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排 便1次；“”表示大便失禁， “”表示人工肛门。 四、护理文书书写内容及相关要求： 身高：新入院患者当日应当测量身 高并记录。（一些特殊科室会根据 病人身高体重计算用药剂量。） 药物过敏栏：患者如有药物过敏史 ，应在体温单首页相应栏内用红笔 填写过敏药物名称；多种药物过敏 时，可依次填写。 入院后药物过敏（含皮试阳性）时 在相应日期栏内填写药名。 四、护理文书书写内容及相关要求： 空格栏：可作为需观察增加内 容和项目，如记录管路情况等 。使用HIS系统等医院，可在系 统中建立可供选择项，在相应 空格栏中予以体现。 四、护理文书书写内容及相关要求： （二）护理记录单填写说明： 1、适用范围及要求 护理记录单用于医嘱下达病危、病 重的患者，医嘱有具体监测项目（血 压、出入水量、血糖等）的患者，病 情发生变化、需要进行监护的患者的 相关病情记录。 患者护理记录的频次遵医嘱或视病情 需要决定。病危患者至少每班记录1次 ，病重患者至少每日记录1次。 四、护理文书书写内容及相关要求： 所有患者病情发生变化或意外情况 随时记录。 记录内容包括病情观察情况、护理 措施及效果以及需要说明的特殊情 况等。 记录应准确、及时、简洁。 四、护理文书书写内容及相关要求： 2、相关栏目填写说明 （1）意识：根据患者实际意识状态 选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、 昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 如患者使用镇静剂无法判断意识状态 ，可在意识栏记录“镇静状态”。 （2）瞳孔：观察大小和对光反射。 记录以患者解剖学位置的方向为准， 大小用数字记录，单位为“mm”记 录于瞳孔标识的正下方。 四、护理文书书写内容及相关要求： （3）吸氧：单位升/分（L/min）,可根据实际 情况在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式 如鼻导管、面罩等。 （4）出入量：分日间小结和24小时总结。 入量：入量项目包括：使用静脉输注的各 种药物（如组，ml），口服的各种食物 和饮料以及经胃管、肠管输注的营养液等。 四、护理文书书写内容及相关要求： 出量：出量项目包括：小便、大便、 呕吐物、引流物等，异常时写明颜色 、性状。 （5）皮肤情况：根据患者皮肤出现的 异常情况选择填写，如压疮、出血点 、破损、水肿等。 （6）管路护理：根据患者置管情况填 写，如静脉置管、导尿管、引流管等 。根据患者病情和医嘱要求观察记录 ，可记录为“量/颜色、性状”。 四、护理文书书写内容及相关要求： （7）卧位：根据患者病情和医嘱要 求记录。 （8）口腔护理、会阴护理、执行后 可打“”。 （9）病情观察及措施：简要、客观 记录护士根据专科特点观察患者病情 的情况（如：主要症状、体征、主要 异常值，对特殊检查、治疗、特殊用 药的观察及护理等），以及根据医嘱 或者患者病情变化采取的护理措施及 效果。 四、护理文书书写内容及相关要求： 3一般护理记录单填写要求 一般患者护理记录内容，包括根据医嘱需要 监测和观察的项目，病情发生变化时的记录 及一些客观存在事实的记录。 病情发生变化时的记录包括：患者目前病情 以及根据医嘱或患者病情变化采取的护理措 施及效果。 四、护理文书书写内容及相关要求： 4、病危、病重患者护理记录内容填写 要求 a：入院记录：包括患者入院的原因， 及针对患者的主要护理问题和医嘱所 拟定的主要护理措施、注意事项等。 b:危重患者每班/每天护理记录：可简 要记录护士根据专科特点、疾病要求 所要监测的项目，以及观察患者病情 的实际情况（如前面所述）。 四、护理文书书写内容及相关要求： c:如一般患者住院期间病情发生变化，医嘱下 病危、病重时，应简要记录患者目前病情， 根据医嘱和患者病情所采取的主要护理措施 及效果。 d:医嘱停病重时，对患者的病情及所采取的 主要护理措施应作简单小结性记录。然后恢 复一般患者护理记录方式。 四、护理文书书写内容及相关要求： 5、手术患者护理记录： 应注明手术时间、麻醉方式、手术名称 、回房时间，特殊注意事项等。 术后当天每班交接敷料及管道情况，以 后每天或视情况记录管道护理情况。 6、各专科护理记录： 如新生儿科、ICU、产科、手术室等，可 根据专科特点设计表格式专科护理记录 单。原则上要求体现专科特点、记录客 观、真实、准确、及时、规范。 五、护理文书书写中存在的问题： 1、漏项：漏眉栏、漏填血压、漏签名 、漏记录。 2、涂改：随意涂改或刮、擦、粘贴等 如果写错了不要涂改，在写错的字上画 两条横线，在其后或上方用同色笔正确 书写。 3、记录不及时或提前记录。 4、记录没有连贯性： 如：患者诉伤口疼痛，护士报告值班医 生，后面就没有后续观察与记录了。