盐敏感性高血压刘德平

心心 系系 人人 民民 健健 康康 忠 诚 保 健 事 业 盐敏感性高血压 北京医院心内科 刘德平 盐敏感性高血压 m相关概念 m流行病学 m机制 m临床特点 m治疗原则 盐敏感性高血压 问题的提出 1960年，美国Dahl在大鼠研究中发现，给动物 饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反应，并 具有遗传性，从而建立了Dahl盐敏感性高血压 遗传性大鼠。 20世纪70年代，Luft依据高血压患者对高盐摄 入的血压反应，首先提出了盐敏感性高血压。 盐敏感性的检测 如何确定盐敏感性？目前尚无统一、规范的测定方法和 判定标准。临床大多采用急性盐负荷法和慢性盐负荷 法两类。 急性盐负荷试验 短时间内静脉输入NS，再用利尿剂，观察血压的反应 。 慢性盐负荷试验 经典的即为Sullivan采用的平衡饮食期高盐期 低盐期的干预顺序，以高盐饮食期平均动脉压较平 衡饮食期血压增幅5mmHg或与低盐饮食期平均动脉减 幅之和10mmHg为盐敏感性（salt sensitivity）,余 为盐不敏感性（non-salt sensitivity or salt resistance）。 慢性盐负荷试验 （升压反应慢，减压反应快） 盐不敏感者 盐敏感者 盐不敏感者 盐敏感者 盐敏感指数 （慢性盐负荷试验时计算） 盐敏感性高血压的分型 可根据钠负荷后对血管紧张素的反应分为调节 型及非调节型。 1.调节型盐敏感性高血压 血肾素-血管紧张素 活性减低，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和 醛固酮的释放有抑制作用。 2.非调节型盐敏感性高血压 血肾素活性正常 或增加，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和醛 固酮的释放无影响。85%有高血压家族史。高 盐摄入时肾血管反而收缩，使肾排钠能力减退 而使血压升高。ACEI等可以纠正这类异常。 盐敏感性高血压 m相关概念 m流行病学 m机制 m临床特点 m治疗原则 盐敏感性高血压的流行病学 调查发现，不同国家、不同种族人群 中盐敏感者检出率不一。 在血压正常人群中的检出率从15%到 42%不等，高血压人群为28%到74%不一 。老年人、黑人中盐敏感者比例较大。 盐敏感性高血压的流行病学 北方北方: : 每人每天约每人每天约 12-18g12-18g 南方南方: : 每人每天约每人每天约 7-8g7-8g1 1 WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g 6 6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France 1.中国高血压指南2005仅供内部学习使用 盐敏感性高血压的流行病学 13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630 日本中国英国美国 男性 尿 Na+(mmol/day)211245161183 尿 K+(mmol/day)49.238.674.764.4 尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1 女性 尿 Na+(mmol/day)186210127142 尿 K+(mmol/day)48.537.961.050.8 尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1 一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系 。 尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再 次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比 重即可估算出平均食盐摄入量g/日仅供内部学习使用 盐敏感性高血压的流行病学 WHO每日钾的摄入量应达 4.7g/日(约120 mmol/日) (1982-1984)中国9地区饮食钠、钾摄入量mmol/日,男性 人群N 平均年龄( 岁) 平均尿Na 平均 尿K Na/K 平均BMI (kg/m2) 工人 河北迁安矿34242.5251.7 64.43.922.4 首都钢铁厂12447.3227.2 63.13.623.3 农民 黑龙江5146.2221.7 67.23.321.8 石景山11948234.9 69.83.424 河南孟县18147.2277.4 67.83.220.2 陕西汉中21544223.2 83.52.720.8 江苏金坛8543225.8 63.43.620.8 广西21245.8131.3 622.120.4 浙江舟山渔民19545.7309.1 49.86.221.7 Am J Hypertens 2009; 22:929-933 仅供内部学习使用 盐敏感性高血压的流行病学 每日钾摄入量 由55增加至70mmol 钠/钾比值 由3.09降至1.00 平均收缩压降低幅度(mmHg) J StamlerHypertension 1989;14;570-577 INTERSALT研究来自32个国家52个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响 55mmol、3.09 是INTERSALT研究中的中位数水平 仅供内部学习使用 盐敏感性高血压 m相关概念 m流行病学 m机制 m临床特点 m治疗原则 盐敏感性高血压的机制 遗传性盐敏感性高血压； 获得性盐敏感性高血压； 遗传性盐敏感性高血压 1.糖皮质激素可矫正的醛固酮增多症 常染色体显性遗传，与原醛相似。杂合 基因产物具有醛固酮合成酶活性。主要 表现为高醛固酮、低肾素和盐敏感性高 血压。 遗传性盐敏感性高血压 2.Liddle综合征 常染色体显性遗传，肾小管上皮细 胞钠通道蛋白亚单位发生基因突 变，肾小管对水、钠重吸收增强。 临床上表现为高血压、低血钾、低 肾素和低醛固酮，盐敏感性高血压 。 遗传性盐敏感性高血压 3. 类固醇11-羟化酶缺乏症 常染色体显性遗传，不能将皮质醇转化为 皮质酮，使体内积聚大量的皮质醇。引起 低肾素活性，低醛固酮，盐敏感性高血压 。 获得性盐敏感性高血压 1.获得性盐敏感性高血压的机制； 2.常见的盐敏感性高血压 （1）老年相关盐敏感性高血压； （2）尿酸相关性盐敏感性高血压； （3）环孢霉素相关盐敏感性高血压； （4）低钾饮食相关性盐敏感性高血压； 获得性盐敏感性 高血压的机制 获得性盐敏感性高血压的机制 获得性盐敏感性高血压的机制 （主要是肾脏钠排泄钠的能力减低） 获得性盐敏感性高血压 1.老年相关盐敏感性高血压； 2.尿酸相关性盐敏感性高血压； 3.环孢霉素相关性盐敏感性高血压； 4.低钾相关性盐敏感性高血压。 老年相关性盐敏感性高血压 与动脉顺应性下降有关，也与入球出球小 动脉损害,肾小球硬化，肾小管间质纤维化 和盐敏感有关，这些肾脏的损害与AGII诱 发的肾损害非常相似。在人类，间断性的 血压升高达150MMHG或更高是非常常见的， 随着时间的推移，血压的升高会引起肾损 害并导致盐敏感性高血压。（盐的摄入减 少但排泄更少） 尿酸相关性盐敏感性高血压 环孢霉素相关性盐敏感性高血压 长期使用环孢霉素会引起慢性肾小管疾 病和肾小动脉透明变性。大鼠研究发现 ，环孢霉素相关肾损害在低盐饮食时会 加重（可能是使RAS系统激活），正常饮 食时没有发生肾损害。此后，予高盐饮 食时，有环孢霉素相关肾损害的大鼠会 发生高血压，血压升高的程度与肾损害 程度呈正相关。 低钾相关性盐敏感性高血压 钾的急性缺失可以导致盐敏感性的产生 ，长期慢性失钾通过其诱导的肾间质损 害而引起盐敏感性高血压。在动物实验 发现，一旦发生肾损害，即使纠正低血 钾，盐敏感性仍然存在。（部分病程长 的原发性醛固酮增多症于手术后血压仍 高） 盐敏感性高血压 m相关概念 m流行病学 m机制 m临床特点 m治疗原则 盐敏感性高血压的临床特点 盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压 降低 血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅 血压的应激反应增强（交感神经活性增强） 靶器官损害出现早 血管内皮功能受损 胰岛素抵抗表现 多数病人血肾素水平降低 研究显示：高盐抑制肾素活性研究显示：高盐抑制肾素活性 血压正常者高血压患者 血浆肾素活性(Ng/ml/h) 0.71 3.62 0.96 3.14 两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P 0.01 低盐摄入 高盐摄入 17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046- 52 入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP145/95 mm Hg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物， 第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠 含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。 肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免 疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37C ,pH 6.0)，即得到血浆肾素活性 N=35N=19 80.4% 69.4% 正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性 仅供内部学习使用 研究表明研究表明 : : 45%45%中国高血压患者为低肾素型中国高血压患者为低肾素型 低肾素型：ATII48ng/ml 19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107 低肾素型 正常肾素型 高肾素型 入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素的浓度，可以间接 反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。 仅供内部学习使用 盐敏感性高血压的预后 盐敏感性高血压的预后 盐敏感性高血压 m相关概念 m流行病学 m机制 m临床特点 m治疗原则 盐敏感性高血压的治疗 1.限盐，补钾；降低血尿酸； 2.调节型盐敏感性高血压 利尿剂和CCB是治疗这型高血压的首选药物； 3.非调节型盐敏感性高血压 RAS抑制剂如ACEI和ARB可以纠正这类高血压。 利尿剂的作用机制利尿剂的作用机制 噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增 加Na+ 、水分、 K+及Ca2+的排出 保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+ 及水分的排出，但保留住K+ 袢利尿剂作用于loop of Henle(亨利 氏环)，增加Na+ 、水分及K+的排出 血液 N-N-型型Ca Ca 2+ 2+通道： 通道： 同时分布于出同时分布于出/ /入球小动脉入球小动脉 阻断阻断N-N-型型Ca Ca 2+ 2+通道同时扩张出 通道同时扩张出/ /入入 球小动脉，降低肾小球囊内压球小动脉，降低肾小球囊内压 L-L-型型Ca Ca 2+ 2+通道： 通道： 仅分布于入球小动脉仅分布于入球小动脉 阻断阻断L-L-型型Ca Ca 2+ 2+通道主要扩张入球小 通道主要扩张入球小 动脉，升高肾小球囊内压动脉，升高肾小球囊内压 Koichi Koichi Hayashi,etHayashi,et al.Circulational.Circulation Research.2007;100:342- Research.2007;100:342- 353.353. 盐敏感性高血压的治疗 盐敏感性高血压的治疗 7.6 双盲、多中心研究 共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗 观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果 低盐饮食患者P15%具有重要临床参考意义 0 6064 % 随机、双盲研究。探求年龄、性别，种