基础回顾与心律失常ppt

基础回顾与心律失常 心脏解剖及电生理回顾 常见心律失常处理更新 基本概念 心脏解剖 电生理检查； 心律失常及CARTO应用优势 心律失常的分类及机制 典型心律失常的传统治疗； 复杂心律失常的CARTO应用优势 位置 位于纵隔腔内 左右肺之间 2/3 在中线左侧 方向：右后上左前下 Mid Line Right Atrium Crista Terminalis IVC Coronary Sinus Fossa Ovalis Tricuspid Valve SVC Right Ventricle Tricuspid Valve Papillary Muscles Septum Purkinje Fibers Pulmonic Valve Pulmonary Trunk RVOT Left Ventricle Mitral Valve Chordae Tendenae Papillary Muscles 基本概念 心脏解剖 电生理检查； 心律失常及CARTO应用优势 心律失常的分类及机制 典型心律失常的传统治疗； 复杂心律失常的CARTO应用优势 电生理检查及射频消融术 通过心内电极导管评估心脏传导系统功能，分析心 律失常机制，并实现治疗作用； 主要内容： 电极导管放置； 测量基本传导间期； 评估对程序刺激的反应 导管放置 HRA SA Node 记录及起搏 His 记录特殊的His 电位 反映房室结区传导情况 CS 反映左侧房室交界区电位情况 起搏左房 RVA 记录及起搏右室 导管放置 记录及测量基本传导间期 ECG ECG ECG HRA HBE p HBE m HBE d CS p CS d RV 程序刺激方案 频率递增刺激- Incremental Pacing or Burst Pacing 期前刺激- Programmed Stimulation 术前准备：检查、停药、镇静剂 电生理检查和射频消融大部分一次完成 仪器准备：多导仪、刺激仪、射频仪、除颤器、导管 血管穿刺：选择血管、避免并发症、肝素使用等 导管放置 心脏电生理检查(多部位程序刺激.记录.分析) 消融 电生理手术的一般过程 电生理检查设备 电生理检查设备 电生理检查设备 电生理手术设备 电生理检查设备 基本概念 心脏解剖 电生理检查； 心律失常及CARTO应用优势 心律失常的分类及机制 典型心律失常的传统治疗； 复杂心律失常的CARTO应用优势 心律失常的分类 缓慢性心律失常 快速性心律失常 窦房结相关：不恰当窦性心动过速 房早、房速、房扑、房颤 房室交界区：AVNRT; AVRT 室早、室速、室扑、室颤 快速性心律失常机制 折返 自律性增高或触发 Sinus node AV node His bundle 自律性增高 SAN自律性 异位自律性 心房早搏 (PAC) 折返的先决条件 1.在解剖或功能上存在两条不同特性的传导通路 ； 2.通路传导速度快于通路 ，且通路的不应期要长于通路 ； 3.存在1个恰当的早搏 窦律下不会形成折返 折返起始 需要一个特定的早搏波 在通路受到阻滞 (更长的不 应期) 但在通路 可继续传导 通路 传导缓慢, 通路有时间 恢复, 允许冲动在通路逆传 而通路不应期短，允许冲动 重新进入通路 Premature Beat 折返中止 一个特定时间的早搏波在 旁道阻滞 (不应期)并与旁 道 的折返电流冲撞 = 中止折返 . Premature Beat 基本概念 心脏解剖 心脏传导系统；窦性心律； 电生理检查； 心律失常及CARTO应用优势 心律失常的分类及机制； 典型心律失常的传统治疗； 复杂心律失常的CARTO应用优势 典型心律失常 缓慢性心律失常 快速性心律失常 窦房结相关：窦性心动过速 房早、房速、房扑、房颤 房室交界区：AVNRT; AVRT 室早、室速、室扑、室颤 房室结内折返型心动过速（ AVNRT） Sinus node AV node His bundle 常见 窄 QRS “无” p-波 双径路现象 窦律时，冲动沿正常 的快径传导 房室结内折返型心动过速 临床表现 心悸 突发突止 “Heart beats to the neck” 很少引起昏厥 通常每年发作 4 10次 持续: 几分钟至几小时 AVNRT: Catheter Ablation 阻断慢径房室结改良术 房室结折返性心动过速 较为成熟、首选疗法、广泛应用 国内为PSVT的30%, 国外60% AVN双径、多径为折返基础已获公认 快径消融已不采用，慢径消融为标准方法 总成功率90, 复发率：5-10 三度并发症约1，其它并发症RP AVRT Mechanism Accessory pathway A AVN VH AP Accessory Pathways-旁路 据旁路定位不同可分 为： 左侧旁路 右侧旁路 前间隔旁路 后间隔旁路 房室折返型心动过速 表现 心悸 突然发作突然中止 可引起昏厥(完全旁路) - 突然死亡的危险 通常每年发作 4 10次 持续:几分钟至几小时 AVRT消融 关键在于对旁路的定位 普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用 特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟 总成功率：左侧旁路98；右侧旁路90 严重并发症： 7d 非自限性 反复发作控制心室率和必要时抗凝和/ 或转复和预防性抗心律失常 药物治疗 永久性房颤 不能终止的 终止后又复发的 没有转复愿望的 持续永久性控制心室率和必要的抗凝治 疗 房颤的危害 房颤与血栓栓塞 缺血性脑卒中发生率增加 房颤与心力衰竭 房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病 缺血性脑卒中 非瓣膜性AF发生率5%，是无AF的5.6倍 瓣膜性AF, 缺血性脑卒中危险性是同年龄组 17.6倍 房颤的治疗策略 药物治疗 导管消融治疗 起搏治疗 外科手术治疗 房颤导管消融策略 1、触发因素(trigger)去除 肺静脉隔离和或点消融 2、“底物”(substrate)改良(modification) 线性消融 3、两者 导管消融治疗阵发性房颤 房颤的机制 The key report on the PV story Haissaguerre M et al. N Engl J Med 1998; 339:659-666 起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生 房颤消融 肺静脉节段性电隔离 肺静脉电学隔离的消融终点 PVI前 PVI后 消融部位以远所有的肺静脉电位(PVP)均消失 肺静脉口节段性消融电隔离治疗 房颤 1、肺静脉隔离成功率几乎100(有经验电 生理中心) 2、临床成功率5090 3、复发病例再次手术时PV心房传导恢复 达95 4、PV严重狭窄或闭塞发生率15。 节段性消融的严重并发症 Pre-ABLPost-ABL 肺 静 脉 狭 窄 以环PV左房隔离为核心的 消融策略 迄今房颤消融成功率最高的三组报道来自应用 这一消融策略的三个中心 Pappone (Milan) CARTO指导下环PV左房线性消融 Natale (Cleveland) ICELasso指导下隔离PV前庭 (PV antrum) Kuck (Hamburg) CARTO+双Lasso指导下环PV左房 线性消融 CARTO指导下环PV左房线性 消融（米兰） Pappone C, et al. JACC 2003, 42: 185-97 手术成功标准 1）同侧上、下肺静脉电位全部消失； 2）静注ATP 20mg后所有肺静脉电位不恢复 3）PAF 不可诱发？ CAF 转窦？ Carto在房颤治疗中的应用 快速准确地构建出左房的解剖结构 准确地定位肺静脉的开口，使房颤手术成为可能 Carto-Merge功能提供医生更丰富的解剖信息 对碎裂电位的标测进一步提高了慢性房颤消融的成功率 阻抗标测功能辅助医生准确判断肺静脉的前庭区 提高成功率，安全性 CARTO标测在阐释心动过速机制中的作用 局灶起源 折返激动 围绕固有解剖结构运行 瘢痕相关性心动过速 机制尚未阐明（例如室颤） 易于区分 直观显示 重要研究工具 CARTO标测系统 传统射频消融手术面临的挑战传统射频消融手术面临的挑战 1. 两维影像难以准确定位解剖结构及导管位置、方向 2. 难以评估线性隔离的效果 3. 医生和病人的大剂量X光照射 4. 判断心肌传导顺序的不直观 5. 无法判断心肌组织的特性，难以区别疤痕组织 6. 标测消融过程中无法精确回到原来的感兴趣区域 7. 难以处理复杂心律失常：房颤，室速等 Carto 3Carto 3系统的解决办法系统的解决办法 三维电解剖标测 设定并实时指引线性消融 非放射线条件下可实时显示导管头端位置及方向 电压图可显示准确判断并