妇产科---【妇科肿瘤手术治疗原则（二）】

妇科肿瘤的治疗（二） 1 四、并发症及处理 锥切术后的出血： 主要继发性出血，术后512天，处理：局 部（碘仿） 宫颈癌术后淋巴囊肿 预防： 1）仔细结扎淋巴管 2）后腹膜开放 3）橡皮引流管 4）支持、抗感染 2 处理：一旦形成 5cm无症状观察 5cm有症状： 1）理疗 2）金黄散外敷 3）全身用药 4）中药灌肠 5）中药 6）穿刺 3 淋巴囊肿 木瓜9g 丝瓜络6g 防已15g 忍冬藤15g 牛膝9g 鸡血藤15g 泽泻9g 桃仁9g 桑枝30g 路路通12g 天葵15g 苡米12g 络藤9g 赤芍9g 4 尿潴留（文献报道3-5%） 陕西省肿瘤医院发生率 10% 预防：1）不要无原则的扩大手术范围； 2）手术操作要轻柔，减少创伤和出血； 3）将膀胱玻璃创面，用3”0”肠线做2-3 圈同心圆缝合，缩小增强膀胱后壁的支托力 ； 4）加强导尿管护理，预防尿路感染； 5）西药、中药 5 尿潴留 伸筋草25g 怀牛夕15g 留行子15g 益母草10g 白茅根15g 黄柏6g 党参15g 黄芪15g 6 输尿管阴道瘘 （7-14d ） 阴道缩短，性交困难 1）术前可预料到的、 向家属谈话、知情同意 2）阴道延长术 7 典型病例介绍： 患者，42岁，乾县人，术前诊断“宫颈鳞癌b结 节型” 妇查：宫颈：形态规则，呈结节状4cm，穹窿 无明显受侵，子宫：大小正常。宫旁：右侧主骶韧带 增厚达1/2处，弹性略差，左侧无明显受侵。 入院腔内放疗三次后，休10天行宫颈癌根治术， 术中见闭孔淋巴结增大，鸡旦大小，膀胱与子宫融为 一体，锐形分离膀胱，见宫颈筋膜癌肿受侵右侧输尿 管隧道处主韧带肿瘤受侵、强硬，输尿管无法分离， 切除输尿管长约2.5cm行输尿管膀胱吻合术，术后病 检：鳞癌级，淋巴结6/28转移，术后放化疗，术后 四年盆腔复发，行X-刀适形放疗，现带瘤生存。 8 n 点评：手术适应症重要性，对于内生型， 特殊类型病理应慎重手术，此例术前B超未发 现重大淋巴结及膀胱受侵，术中发现：如果 术中告知家属病情单行淋巴结清扫，保留子 宫，选择术后放疗，其疗效也可能更为理想 。此例虽然运用手术技巧，克服了困难，完 成了手术但风险太大，值得思索。 9 卵巢癌的手术 治疗 卵巢癌手术复杂、方式繁多。对于任何类型 ，任何期别的卵巢癌，手术都是最重要的，都 是第一选择。 观念 1）打破传统外科手术原则，（即转 移与扩散不构成切除禁忌证） 2）卵巢癌手术，实质是盆腹腔广泛 转移瘤的切除手术（早期不15%）； 10 一、手术种类 1、全面确定分期探查手术（早期卵 巢癌基本术式） 盆腹腔探查 腹水找癌细胞 20-30%（+） 卵巢癌根治术范围 盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除 期 10-18% 9% （盆） 9% （主） 我院23例期患者行腹主动脉旁淋巴结清 扫 3/23LM （上皮2例、生殖1例） 11 横膈部位探查 期10% 卵巢上皮癌保留生育功能 1） 年轻、渴望生育 2）a 、G1、交界性 3） 对侧卵巢正常 4） 腹水（一） 5） 有条件随诊 6） 完成生育后行再次手术 12 2、再分期手术首次 手术未进行分期，未做 TC减灭术，亦未用药 （通常急诊手术，没有 冰冻条件） 13 3、保留生育功能手术 卵巢生殖细胞肿瘤不论期别 早晚，均应保留 原因： 国内外大量文献报道，很多成功病例 生殖细胞肿瘤多为年轻妇女 肿瘤多为单侧 这类肿瘤，常有远处转移和复发，盆腔复发 罕见 化疗敏感 14 4、肿瘤细胞减灭术 尽最大努力切除原发 灶及一切转移瘤，使残 余癌灶2cm，主要适 用于晚期卵巢癌 Hoskins等人报告GOG研究 无残余瘤者 4年 60% 2cm 4年 35% 2cm 4年 20% 满意肿瘤细胞减灭术可明显改善患者预后 15 5、中间型肿瘤细胞减灭 术（先行3 5疗程化 疗） 6、二次探查术经满意的、 成功的肿瘤细胞减灭术一年内， 又施行了6个疗程的化疗，通过 各种影响学检查无肿瘤复发迹象 。 二探内容：腹水找CaC、 多点活检 适用于晚期上皮 癌的病例 7、再次肿瘤细胞减灭术 未成熟畸胎瘤、颗粒细胞瘤 16 二、手术中具体问题 ： 1、术前准备 胃肠道准备，半流、流食、禁食各一日， 肠道抗菌素，清结肠道，术前下胃管。告家属：肠 切除、造瘘术的可能性。 2、全麻 3、手术顺序 探查腹水大网膜盆腔肿物腹膜 后淋巴结阑尾、肠道转移清洗、引流。 17 4）盆腔肿块的切除 由简到繁，从易到难 腹膜内 腹膜外瘤体充满并固定盆腹腔 浑然一体，毫无界限 不能轻易放弃，只要有一种观念，一种 精神， 一种技术，就会山重水复疑无路， 柳暗花明又一春 18 19 、腹膜后淋巴结清扫一点一点，一 厘米一厘米前进 转移率高达，骶前， 而淋巴转移又是期重要指标 对化疗不敏感 6、肠道转移手术转移率高达，更 重要肠梗阻 浅表小结节剥除 肠管某一段浸润某一段肠切除术 右半结肠、乙状结肠、小肠切除、直肠乙 状结肠 20 三、手术并发症 ）出血：由于手术范围广泛，肿瘤与周围脏器 粘连，解剖关系不清，尤其在切除盆腔肿块，剥离 直肠转移灶、大网膜饼切除时往往渗血很多。而腹 膜后淋巴结清扫，需在腹主动脉下腔静脉及骶血管 区操作，更应谨防、损伤血管，易引起致命大出血 。一旦遇到出血，首先术者必须十分镇定，不要慌 乱，更不能盲目钳夹，灵活应用压迫、结扎、缝合 、电凝等应急方法。必要时骼内动脉结扎。盆底静 脉丛、用止血药纱布压迫分钟，缓慢抽取纱布 检查是否还有出血，如见有血管破口，可用无损伤 线“”字缝合，处理后还不能止血，长条纱布局部 置放，小时缓慢取出。 21 并发发症 肠肠切除（20例） 肿肿瘤剥除（40例）合计计 例数例数例数 肠肠梗阻9.115.012.9 肠肠瘘22.710.014.5 切口感染18.77.511.3 腹腹炎9.17.58.1 ）肠梗阻、肠瘘 首都医院 22 陕西省肿瘤医院110多例 肠切除或剥除，肠瘘4例。 肠梗阻发生率更高，95保 守治疗可以缓解，有3例行 之手术治疗。