吴笑春革兰阳性球菌及其治疗药物ppt课件

广州军区武汉总医院 吴笑春 革兰阳性球菌及其治疗药物 提纲 重要革兰阳性球菌及其耐药性 重要革兰阳性球菌治疗药物 临床重要的革兰阳性需氧球菌 葡萄球菌属（Staphylococcus） 凝固酶 甲氧 西林 链球菌属（Streptococcus） 溶血 A组：化脓性链球菌 B组：无乳链球菌 溶血 肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如 大叶肺炎） 草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿） 肠球菌（Enterococcus） 粪肠球菌 屎肠球菌 2011年CHINET监测网报告的分离 率 细 菌百分率 金葡菌 35.56 肠球菌 27.22 凝固酶阴性葡萄球菌 19.87 肺炎链球菌 6.66 溶血性链球菌 7.28 草绿色链球菌（无菌体液） 1.23 15家医院（2011CHINET ） 金葡菌：平均耐药株检出率50.6% CNS：平均耐药株检出率74.6% MSSA耐药率（2009-2011） MRSA耐药率（2009-2011） MSCNS耐药率（2009-2011） MRCNS耐药率（2009-2011） 粪肠球菌耐药率（2009-2011） 为什么肠球菌要测定高浓度庆大霉素 ? 肠球菌对氨基糖甙类(庆大,链霉素等)是天然 耐药,测定高浓度庆大霉素是为了检测肠球菌 是否能采用氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠 球菌引起的严重感染 如果氨基糖甙药物高浓度敏感,低浓度耐药仍 可联合用药 氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引起的 严重感染.是首选的方案 肠球菌对以下药物天然耐药 青霉素G 羧苄青霉素 替卡西林 头孢类抗生素 氨基糖甙类抗生素 莫匹罗星 屎肠球菌耐药率（2009-2011） A组链球菌耐药率（2009-2011） B组链球菌耐药率（2009-2011） 草绿色链球菌耐药率（2009-2011 ） PSSP耐药率（2009-2011） PISP耐药率（2009-2011） PRSP耐药率（2009-2011） CLSI推荐G+细菌可推导应用药物 试验药细菌指示药 磺胺异恶唑敏 感或耐药 所有菌属所有磺胺类敏感或耐药 青霉素敏感链球菌 氨苄、阿莫、阿莫/棒 酸、氨苄/舒巴坦、克 罗、唑林、地尼、吡肟 、丙烯、噻肟、布烯、 曲松、呋辛、泊肟、噻 吩、匹林、拉定、泰能 、氯碳头孢、美平 CLSI推荐G+细菌可推导应用药物 试验药物菌名可推测的药敏 苯唑西林或头孢西 丁耐药 葡萄球菌 所有B-内酰胺酶、酶抑制 剂、碳青霉烯报告耐药 四环素敏感所有细菌多西环素、米诺环素敏感 红霉素敏感或耐药链球菌属 罗红霉素、克拉霉素、阿奇 霉素地红霉素敏感（耐药） 氨苄西林敏感或耐 药 肠球菌属 阿莫西林、哌拉西林、含酶 抑制剂敏感 氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感 CLSI推荐G+细菌可推导应用药物 试验药细菌推测药敏 青霉素敏感 葡萄球菌、 淋球菌 所有青霉素、酶抑 制剂、头孢菌素、 碳青霉烯敏感 青霉素敏感或耐 药 肠球菌 氨苄、优利新、阿 莫西林、阿莫/棒酸 、派拉西林/他唑、 敏感或耐药 抗G+菌药物 内酰胺类 糖肽类 喹诺酮类 氨基苷类 四环素类 大环内酯类 林可霉素类 利福霉素类 恶唑烷酮类 环脂肽类（达 托霉素） 酮内酯类（泰 利霉素） 链阳菌素类（ 奎奴普丁-达 福普汀） 氯霉素 磷霉素 SMZ-TMP 夫西地酸 葡萄球菌 MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢、利福平、 磷 霉素、SMZ-TMP 青霉素、红霉素、克林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ- TMP MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒 巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、 喹诺酮类（根据药敏） 青霉素、红霉素 MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平（磷？） MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 可选药物：利奈唑胺，SMZ-TMP（依据药敏） ，多西环素及米诺环素（部分菌株如CA-MRSA） 重症感染还可用上述药物联用夫西地酸、磷 霉素、利福平 联合用药方案：糖肽类+磷霉素利福平， 糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸 链球菌 A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮 类、糖肽、利奈唑胺 红霉素、克林霉素 B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺 酮类（药敏），余可 草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余 可 肺炎链球菌 PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素 PRSP：青霉素、红霉素、克林霉素都不能 用 链球菌 可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（根 据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素 PRSP不可以选青霉素 肠球菌 粪肠球菌：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、氨 苄西林、呋喃妥因（氨苄西林+氨基苷首选？） 屎肠球菌：糖肽、利奈唑胺、氯霉素、磷 霉素（药敏） 肠球菌 首选：青霉素或氨苄西林氨基糖苷类（全身 感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI） 青霉素耐药或过敏：糖肽类、 喹诺酮类、 氯霉素或多西环素（根据药敏） 、必要时联合磷 霉素、利福平 糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/ 达福普汀、达托霉素，替加环素体外有效 VanB菌株，替考拉宁联合氨基糖苷类 头孢菌素无效！ 怀疑存在G+菌感染时经验治疗 链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素 葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素 肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因 肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率， 尤其是屎肠球菌耐药率非常高 这些药还能不能用？ 红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌、链 球菌） 克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚可） 数据是否高估？ 不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染： 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度 耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差 对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科 等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌 活性 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于 呼吸道感染； 磷霉素 l繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第 一步 l抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物 l几乎不与其它药物产生交叉耐药 分子量小 不与血浆蛋白结合 易于弥散进入各种 组织和体液内，在 体内分布广泛 磷霉素 磷霉素（CHINET2011) 多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率 21%，敏感率为77-92% 对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌的 敏感率均90% 磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和G-菌 感染的替代选用药 磷霉素钠（粉针剂） 适用敏感菌引起的轻中度感染。每天静滴 2-3次，每次静滴时间在1-2h，使用不便 引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿 的患者需慎用 偶见过敏性休克 最佳适应症为呼吸系统感染 磷霉素钙 口服制剂生物利用度低，血药浓度低 每天需要3-4次用药，依从性差 最佳适应症为肠道感染 磷霉素氨丁三醇散 口服制剂，生物利用度是磷霉素钙的4倍 每天只需服药1次，患者依从性好 一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度 128mg/L长达48h以上 优于磷霉素钠、磷霉素钙 最佳适应症为尿路感染 夫西地酸 肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药 物仅有万古霉素与替考拉宁两种， 长期频繁 的应用势必造成细菌耐药发生； 为此应该积 极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌 药物， 使临床治疗有更多选择， 避免单纯 应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力， 减 低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。 夫西地酸 吕媛等对2009-2010年CHINET收集的葡萄 球菌也进行了研究 夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球 菌（包括MR）具有高效抗菌作用 抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、 体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为 抗葡萄球菌的又一选择 夫西地酸的耐药性 过去认为夫西地酸容易耐药，现在发现其 耐药主要发生在长时间单用之后，而且停 用一段时间耐药性会消失，恢复敏感性 MIC50MIC90耐药率MIC50MIC90耐药率 MSSA0.25100.120.124.4 MRSA0.25260.1415.2 MSSE0.5120.513.0 MRSE0.5814.00.51616.2 夫西地酸的药动学性质 半衰期10h，2/日 脂溶性、高扩散性、易透细胞 肝代谢，部分代谢物存在弱于母体的活性 *47 万古霉素 2009年美国万古霉素治疗成人金黄 色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南 严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素 血清浓度有关 *48 万古霉素 万古霉素治疗MIC值为4 mg/L的金葡 菌感染，失败率 60%。 美国临床和实验室标准协会(CLSI) 在 2006年将万古霉素敏感折点由4 mg/L下调 至2 mg/L（2008年获FDA批准） 治疗失败与MRSA的 MIC=2 mg/L有关 S I R 2 4-8 16 *49 非浓度依赖型 预期PK/PD参数是AUC/MIC=400 万古霉素 *50 万古霉素 初始剂量应依据体重精确计算 其后应依据血清浓度调整剂量，以达到期 望的浓度 *51 肾功能正常 MIC400 万古霉素 *52 万古霉素 病情严重：负荷剂量2530 mg/kg 超过1克时（例如1.5 2g），输 注时间应超过1.52小时