临床常见营养筛查方法及评价ppt课件

临床常见营养筛查方法及 评价 干部病房 江婷 现代医学普遍认为：机体营养状况直接关系临 床治疗效果及疾病转归。 尽管住院患者营养不良发生率高，但由于不 被临床科室医生重视或没有选择正确的营养状况评 价方法，导致早期发现蛋白质-能量营养不良（ protein-energy malnutrition，PEM）机率比较低 ； 又没有采取有效的营养支持治疗方案，导致机体营 养状况改善效果比较差。 住院患者营养不良发生率 中国4050%的住院病人存在营养不良 v 老 年 病 人 - 50% v 呼吸道疾病 - 45% v 炎 性 肠 病 - 50% v 恶 性 肿 瘤 - 40% - 85% v 危 重 病 人 - 40% - 100% 营养不良不仅使患者免疫功能下降、机体衰 竭、病情恶化, 也可造成患者耐受抗癌治疗的能力 下降、并发症增多、住院时间延长、住院费用增加 、 生活质量恶化、死亡率增加等负面影响。 合理的营养支持对于阻止PEM患者营养状况恶 化，减少抗癌治疗引起的副反应和并发症，增加抗 癌治疗的敏感性、提高抗癌治疗的效果，改善患者 生活质量上有积极的作用。 l如何知道患者是否存在营养风险？ l住院患者的营养治疗应首先从正确的营养状况评价开 始。机体营养状况评价常用方法包括营养筛查、营养 测评、膳食调查、体格测量、生化检测、临床（营养 缺乏病）检查和综合评价等。 l营养支持的第一步是营养筛查 筛查的方法 l患者营养风险筛查 方法有多种。临床常用 的筛查 工具有以下四种： 营营养风险筛查风险筛查 2002（Nutritional Risk Screening2002 NRS2002) 主观全面评定法（Subjective Global Assessment SGA) 营养不良通用筛查 工具（Malnutrition Universal Screening Tool MUST) 微型营养评定精法（Short Form Mini Nutritional Assessment MNA_SF) NRS-2002的组组成及评评分标标准 NRS-2002包括初筛和最终筛查两个部分 初筛：从BMI、体重、摄食状况、疾病是否严重四个方面来评 价。 最终筛查：包括三部分内容，分别是疾病或手术严重程度； 营养状况；年龄。 根据疾病严重程度和营养状况依次分为:无、轻度、中度和重 度四个等级,分别记为0、1、2和3分,总分超过3分表示具有营 养不良风险需要营养支持。 营养风险筛查（NRS-2002） 初筛筛是否 1BMI18.5? 2过去3个月体重有下降吗？ 3过去一周内摄食量减少吗？ 4有严重疾病吗？ NRS 2002 疾病状态态 分数 骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长长期血 液透析、糖尿病、肿肿瘤 1 腹部重大手术术、中风风、重症肺炎、血液系统肿统肿 瘤2 颅脑损伤颅脑损伤 、骨髓抑制、重症监护监护 患者（APACHE10分）3 营营养状况指标标（单选单选 ） 正常营营养状态态0 3个月内体重减轻轻5%或最近1周进进食量（与需要量相比）减少25%50%1 2个月内体重减轻轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进进食量（与需要量相比） 减少50%75% 2 1个月内体重减轻轻5%（或3个月内减轻轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白 30g/L）或最近1个星期进进食量（与需要量相比）减少75%以上 3 年龄龄 年龄龄70岁岁加算1分1 合计计 营养风险筛查结果 l总分3分 患者有营养风险存在，需制定营养支持计划 l总分3分 一周后重新筛查其营养状况 营养测评 体格检查 ：H 、W 、BMI、 皮褶厚度、围度等 膳食史调查：入院前、住院后 功能评估： 消化吸收功能、摄食能力、代谢水平 等 实验室指标：白蛋白、前白蛋白、血糖、血脂等 工具测量， 准确诊断 卷尺皮褶厚度计皮脂计 人体测测量 1.身高、体重： 连续监测和记录体重变化是营养评价中最重要、最简便 的方法。（测量方法：空腹、排空大小便、穿内衣裤） 评价改良Broca公式：标准体重(kg)=身高（cm）-105 根据体重对营养状态的评价 营营养状况标标准体重百分率% 严严重瘦弱120% 标准体重百分率%=实测体重/标准体重； 2.身高体质指数（body mass index, BMI） BMI=体重（kg）/【身高（m）】2 临床意义：体质指数是反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠 指标。临床上体质指数的改变常提示疾病的预后，男性BMI10、 女性BMI12者很少能够存活。 等级 BMI值 重度蛋白质-能量营养不良 16.0 中度蛋白质-能量营养不良 16.016.9 轻度蛋白质-能量营养不良 17.018.4 正常 18.523.9 超重 24.0 肥胖 28.0 3. 肱三头肌皮褶厚度 临床意义：临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗 情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度的指标。 正常值：男 8.3mm 女 15.3mm 正常范围：实测值 90标准值； 轻度体脂减少：实测值占标准值的8090； 中度体脂减少：实测值占标准值的6080； 重度体脂减少：实测值占标准值的60以下。 性别别年龄龄(岁岁)例数参考标标准(cm) 男1825190225.9土2.09 2645167627.1土2.51 46岁以上67426.4土3.05 女1825133024.5土2.08 2645107925.6土2.63 46岁以上64925.6土3.32 4. 上臂围 我国北方地区成人上臂松驰围参考值 上臂肌围是反映蛋白质消耗程度的建议评价指标。 上臂肌围=上臂围-3.14*肱三头肌皮褶厚度 正常标准值：男性24.8cm、女性21.0cm 上臂肌围的评价标准 评评 价相当于标标准值值的%臂肌围值围值 (男) 正常9011022.3227.28 轻轻度肌肉消瘦809019.8422.32 中度肌肉消瘦608014.8819.84 重度肌肉消瘦6014.88 5. 腰围、臀围、腰臀比 腰臀比男性0.9、女性0.8称为中心性（或内脏型、腹内型） 肥胖，该比值与心血管发病率有密切关系。 6. 握力 临床意义：适用于病人肌力和营养状态变化的评价。连续监测，以 评估病人骨骼肌肌力恢复情况。 7. 人体成分分析 意义： 1. 体脂百分数, 腰臀脂肪比, 内脏脂肪面积 2. 营养状况检查：老年人、慢性病病人、虚弱型儿童、更年期妇女的身 体状况检查 3. 预防骨质疏松：无机盐, 骨矿物质含量 4. 节段身体部位发展信息：肌肉量与脂肪监测、疾病康复期的肌肉力量 恢复测量 生化指标 1. 血清白蛋白 应激状态下，血清白蛋白的水平降低，如这种低水平维持一周以 上，可表示有急性营养缺乏。白蛋白的半衰期约为1820天。 2. 前白蛋白 在临床上常作为评价蛋白-能量营养不良和反映近期膳食摄入状 况的敏感指标。前白蛋白半衰期约为1.9天。 3. 血红蛋白 正常值：成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 通常采用24小时膳食回顾法进行，掌握通过调查 食物的量来简要计算能量和蛋白的量。 膳食调查 最近一周内的饮食，及发病前的饮食结构。调查对象通过膳食 所摄入的各种食物和热能及各种营养素的数量和质量。 膳食调查是整个营养评价体系中的重中之重。 1.分析近期营养素的摄入量，计算患者不足的能量。 2.判断患者发病前的饮食结构，分析饮食结构与疾病的关系 SGA:主观观全面评评定法 l是美国肠外肠内营养协会推荐的临床营养评估 工具，内容包括详尽的病史和身体评估参数。 l病史主要强调5方面内容： 体重改变 进食改变 现存消化道症状 活动能力改变 患者疾病状态下代谢需求 MUST:营营养不良通用筛查筛查 工具 l是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良 咨询小组开发的，适用于不同医疗机构营 养风险筛查 工具。 l主要用于蛋白质热 量营养不良及其发生风 险的筛查 。包括三方面评估内容 BMI 体重减轻 疾病所致进食量减少 MNA_SF:微型营营养评评定精法 l微型营养评定精法是MNA的精简模式，主要用于 65岁以上老人的营养风险筛查 。 l包括六个方面评估内容 BMI 近三个月体重丢失 近三个月是否有应激或急性疾病 活动能力 神经精神疾病 近三个月有无饮食量减少 各种筛查问 卷的优缺点 NRS2002SGAMUSTMNA_SF 优 点 1.该工具是迄今为止 唯一以128个随机对照 研究作为循证基础的 营养筛查工具,信度和 效度在欧洲已得到验 证。 2.中华医学会研究证 实适用于99%以上的住 院患者。 3.与其他比较花费时 间少，无需培训。 1.不同研究者间一致性信 度为81%，敏感度和特异 度分别为0.182和0.172。 2.通过SGA评估发现的 营养不足患者并发症发 生率是营养良好患者的 34倍。 3.针对不同住院患者的前 瞻性研究显示，SGA能很 好预测并发症，包括透 析、肝移植和HIV感染者 。 1.有很好的表面效度和内 容效度，其预测效度也得 到证实。 2.适合于不同医疗机构的 营养风险筛查 ，适合于不 同人员使用。 3.MUST可预测老年住院 患者死亡率和住院时间即 使是无法测量体重的卧床 老年患者。 1.用于老年患者的危险 评估，不仅适用于住院 患者，也可用于家庭照 顾患者。 2.MNA_SF快速、简单 、易操作，一般需要十 分钟即可完成。 3.研究发现该 工具可用 于预测健康结局、社会 功能、死亡率就诊次数 和住院花费。 缺 点 患者卧床无法测量体重 ，或者有水肿、腹水等 影响体重测量，以及意 识不清无法回答评估者 的问题时 ，该工具将 受到限制。但是该类问 题在现有的所有营养 筛查问 卷中均存在。 1.更多反映的是疾病状况 ，而非营养状况。 2.不宜