失眠的诊断治疗_ppt课件

失 眠 的 诊 断 与 治 疗 赵 明 霞 北京友谊医院神经内科 * 环境因素：时差变化、倒班、噪音、身体不适、睡眠 卫生不良 * 心理因素（伴随焦虑）：生活压力、考试、应激；各 种生活事件(丧亲、生病等) * 精神疾病：抑郁症、神经症、躁狂症、精神分裂症 * 躯体因素：疼痛、搔痒、心脏病、呼吸异常、患恶性 疾病、夜尿、胃肠疾病、甲亢、帕金森病 * 药物因素 咖啡因、酒精、抗癌药、甲状腺素 * 存在其他异常睡眠：睡眠呼吸暂停、睡眠期肌阵挛、 周期性肢体运动障碍、不宁腿综合征 失眠的危险因素 失眠的定义 v“失眠” 严格意义上说是指无法入睡 或睡眠完全缺失。 v临床通常指患者对睡眠时间和/或质量 不满足并且影响白天社会功能的一种主 观体验。包括入睡困难、睡眠维持障碍 、早醒、再入睡困难等。 失 眠 的 诊 断（1） 睡眠时间不足睡眠时间不足 vv入睡困难入睡困难：超过：超过3030分钟；分钟； vv熟睡维持困难熟睡维持困难：易醒（：易醒（22次次/ /夜，夜，5min/5min/次次 ，觉醒，觉醒40min40min）、早醒；）、早醒； vv睡眠质量下降睡眠质量下降：浅睡眠为主；缺乏：浅睡眠为主；缺乏期与期与 期睡眠；无生长激素分泌峰值。期睡眠；无生长激素分泌峰值。 白天有缺睡症状白天有缺睡症状 vv晨起后无清晰感、晨起后无清晰感、不能恢复精力充沛不能恢复精力充沛 vv躯体疲劳：躯体疲劳：白天头昏、疲乏、无力或瞌睡白天头昏、疲乏、无力或瞌睡 vv认知功能受损：认知功能受损：工作与学习能力下降，记工作与学习能力下降，记 忆力下降、注意力不能集中等忆力下降、注意力不能集中等 失 眠 的 诊 断（2） 失眠的分类：一过性失眠 v病程：有时发生，发生后停止。通常不足 一月。 v原因：由突然的应激或环境改变所引起。 如紧张、工作变动、陌生的睡眠环境、时 差影响、工作换班、突然患病、药物、咖 啡、酒精等。 v处理：可以考虑包括“按需”服用安眠药在 内的对症治疗。 失眠的治疗 目的：驱除诱发因素、提高生活质量、预防 从一过性或短期失眠发展成慢性失眠。 手段：非药物治疗 药物治疗 综合治疗 失眠的治疗-非药物治疗 v睡眠卫生 v认知-行为疗法： 刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松练习 冥想、生物反馈等各种行为教育策略。合 理应用能够明显改善失眠症状和减少药物 剂量，减少不良反应。 睡眠卫生教育 v有规律的就寝和起床时间； v减少呆在床上的时间，除非是睡觉； 尤其不在床上阅读或看电视； v卧室不要放钟； v分散注意力； v睡眠前避免咖啡、烟酒； v如果睡前感到饥饿预先适当进食； v合理安排工作时间； v培养业余爱好，丰富生活； v加强锻炼，做有氧操； v寝室气温适当、通风； v被褥整洁、舒适。 睡眠卫生教育 刺激控制疗法 强化床作为诱导睡眠信号的功能： v只在有睡意时才上床； v不在床上从事非睡眠活动（电视等）； v躺在床上试图入睡时间不超过20分钟； v若卧床20分钟仍无法入睡时，去另外的房间， 直到想睡时才回卧室，可重复； v无论多晚睡觉，每天早晨定时起床，白天不睡 觉。这对于老年人的入睡困难和睡眠持续障碍 有效。 睡眠限制疗法 v通过人为缩短卧床时间（但不小于5h）， 使机体增强入睡和维持睡眠的能力，提高 睡眠有效率。睡眠限制疗法可使睡眠有效 率(=总睡眠时间/总上床时间，正常人 95%)达到85%，通常8周后可达治疗目的。 v用于心理生理性失眠。 睡眠限制疗法 如患者每晚只睡五小时，持续2周以上， 每早7点都自然醒来： 睡眠限制疗法： 第1周，每天凌晨2点上床。 第2周，每晚上床时间提早15分钟，但 仍在早上7点起床。 以此类推，每周提早15分钟上床。 催眠药研究发展史 1860年：水合氯醛 1870年：溴化剂 1880年：副醛 1900年：巴比妥类 1960年：苯二氮卓类 1980年：环吡咯酮类（三辰片 Imovane） 咪唑吡啶类（思诺思 stilnox） 1994年: 扎来普隆（zaleplon） 失眠的治疗-药物治疗 理想催眠药的要求 l迅速导眠 l无残留效应 l不影响记忆和呼吸功能 l不与酒精或其他药物相互起作用 l无依赖性 l对睡眠结构无影响 苯二氮卓类 v短效（半衰期6小时）：三唑仑、咪唑 安定、去甲羟安定 v中效（半衰期6-24小时）：舒乐安定、佳 静安定、羟基安定、氯羟基安定 v长效（半衰期24小时）：安定、硝基安 定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定 短半衰期类药物优点 v起效快 v抑制呼吸作用弱 v次日白天残留作用（宿醉效应） 小或无 非苯二氮卓类催眠药 短半衰期：入睡前15分钟，在床上吃 思诺思（1） 三辰片（1） 扎来普隆（12） 扎来普隆 v快速诱导睡眠，无宿醉现象 第三代安眠药中消除最快的安眠药，达峰浓 度时间大约为1小时，消除半衰期（t1/2） 大约为1小时 中间觉醒后可再次服用 v对认知记忆影响小 代谢迅速，对认知、记忆及学习功能影响小 对白天工作无影响 催眠药物的选择 v入睡困难:选用起效快的短效类药物,以 尽快入眠； v睡眠前半夜易醒者：选中效类药物，以 减少醒转次数； v晨醒过早或睡眠短者：选长效类药物， 以延长睡眠时间。 催眠药物的使用原则 v从小剂量开始 v最低有效剂量 v间断给药 v短期应用 v逐渐减量至停药 v注意不良反应 服用催眠药 按照患者的睡眠诉说服用 仅在出现症状时 每日, 不提倡 非每日/间断 = 按需治疗 治疗的新理念 病人出现失眠的情况病人出现失眠的情况 72%72% 28%28% 几乎每夜非每夜 按需治疗原则 v 镇静催眠药物可在症状出现的当晚使用，待症 状稳定后不推荐每天晚上用（间歇性或非连续 ） v 有临床证据的能按需使用的镇静催眠药物的具 体策略是： 预期入睡困难时，于上床前15分钟服用； 根据夜间睡眠的需求使用：上床30分钟不能入睡时 ； 通常起床时间前5小时，夜间醒来无法再次入睡时； 根据白天活动的需求使用：第2天白天有重要工作或 事情时。 抗抑郁剂 v失眠与抑郁的关系：共病？互为因果？ 尚不清楚。 v改善失眠症状的途径 躯