糖尿病服务规范ppt课件

糖尿病患者健康管理 聂繁荣 内 容 1 2 3 基本概念 服务内容 管理流程 1 4 5 管理要求 考核与评估指标 v已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 v可防、可治，预防效果优于单纯治疗 （一）为何要对糖尿病患者进行管理（一）为何要对糖尿病患者进行管理 一、基本概念 中国慢病现患情况v高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿； v估计糖尿病患者4000多万； v心梗患者200万,年新发50万； v脑卒中患者700万,年新发200万； v我国每年癌症发病200万，死亡150万。 4 一、基本概念 2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病 率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者2346 万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受 害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升 40.0%。 一、基本概念 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死 亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心 病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率 均呈上升趋势。 一、基本概念 慢病危险因素水平持续上升，高 血压成为重要的中间危险因素 结局 心血管疾病 脑卒中 周围血管病变 癌症 慢性阻塞性肺气肿 中间危险因素 血压 血脂 血糖 肥胖 / 超重 行为危险因素 不平衡膳食 体力活动不足 吸烟 饮酒 不可改变因素 年龄 性别 遗传因素 社会 经济 文化 环境 一、基本概念 在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离“ 平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消 费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明 显下降，食盐摄入居高不 下。 一、基本概念 随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体 活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未 随之增加。2000 年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状况 调查结果一致表明：我国居民每周参加 3 次以上体育锻炼的比例不 足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。 一、基本概念 10 终身疾病 自我管理 的疾病 常见病 渐进性 疾病 可控制的 疾病 一、基本概念 v近期直接 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖 远期潜在 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管病变 心血管病变 脑血管病变 11 一、基本概念 Presentation titleSlide no 12Date 中国城市糖尿病的直接医疗费用 0.00% 50.00% 100.00% 直接医疗费用 有并发症的糖尿病患者 无并发症的糖尿病患者 18.9% 81.1% 陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21 医 疗 费 用 百 分 比 改变糖尿病的治疗模式 预防 筛检就医 诊断 改变生 活方式 口服糖尿 病药物 GLP1 /胰岛素 治疗 强化 治疗 晚期并发 症 并发症治 疗 终止流行预防/延缓并发症 的发生 昂贵的治疗 便宜的治疗 ? 将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误 治疗策略 （Martha Emneus 2007 ） 新开铺社区糖尿病患者管理效果 各项指标均值呈下降趋势 空腹 血糖 收缩 压 舒张 压 餐后 血糖 管理半年后，各项临床指标良好控制率显著上升 空腹血糖 餐后血糖 舒张压 收缩压 （二）糖尿病的诊断 v 中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（ 1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡 萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来 进行判定。 v 如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖 尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊 断为糖尿病。 v 如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服 葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平 11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。 （二）糖尿病的诊断 v糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代 谢紊乱表现 （二）糖尿病的诊断 v必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮 症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下， 一 次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另 一日三个标准之一复测核实 v如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防 中复查明确 v糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是 毛细血管血的血糖检测结果。 （二）糖尿病的诊断 （二）糖尿病的诊断 v糖调节受损期（IGR） n以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆葡萄糖6.1 mmol/L7.0mmol/L时称为空腹血糖受损(IFG)。 n以口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2小时血糖为标准 时，负荷后2小时血糖7.8mmol/L 11.1mmol/L 称为 糖耐量受损(IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。 n此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖 尿病者的移行阶段。 （三）糖尿病的分型 v糖尿病的临床阶段分型 正常血糖-正常糖耐量阶段 高血糖阶段，IGT及/或IFG 糖尿病 糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为代谢控 制而需要用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三 个过程。 患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展 或停滞于某一阶段，即患者毕生可终止于某一 阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状 态。 （三）糖尿病的分型 v病因分型 糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其 他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大 类（表3），其中1型糖尿病又分2个亚 型，其他特殊类型糖尿病有8个亚型，2 型糖尿病占全部糖尿病的90%95%。 （三）糖尿病的分型 （三）糖尿病的分型 v2型糖尿病患病特点 多在45岁以上起病， 多数起病缓慢，半数以上无 任何症状。由健康普查发现； 确诊时患者已可有病程5-10年； 患者多数无需依赖胰岛素而达代谢控制或赖以生 存，但在诱因下仍可发生酮症； 患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，后者中尤 其为腹型肥胖； 常有家族史。 （三）糖尿病的分型 v糖尿病的临床分型比较困难，要结合临 床表现，实验室检查，需要一定时间的 观察。 v要关注青少年2型糖尿病。青少年2型糖 尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高 血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。 二、服务内容 v糖尿病患者的发现 v糖尿病高危人群管理 v糖尿病患者的随访管理 v糖尿病患者的年度健康检查 v非药物治疗 （一）患者的发现 v目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控 制血糖水平 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症 发生 （一）患者的发现 v发现渠道 n机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断 糖尿病患者。 n高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 n建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病 患者。 n健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿 病患者。 n主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖 尿病患者。 n收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社 区确诊的糖尿病患者。 （一）患者的发现 v筛查方法 n空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊 断糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并高度 怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。 n口服葡萄糖耐量试验（OGTT） l晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200 300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则 为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过 75g，糖水在5分钟内服完。 l从服第一口糖开始计时，2小时取血。 （二）糖尿病高危人群管理 v糖尿病高危人群界定标准： n年龄45岁，BMI24，以往有糖耐量低减（IGT）或空 腹血糖受损（IFG）者； n有糖尿病家族史者； n有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三 酯血症（TG）者； n有高血压和（或）心脑血管病变者； n年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩 巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综 合征的妇女； n常年不参加体力活动者； n使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 （二）高危人群管理 v高危人群管理内容 （1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预 防等相关知识，让高危人群知晓自身存 在的糖尿病危险因素，了解危险因素和 疾病的关系。 （2）为高危人群提供合理膳食、运动、 控制体重、戒烟等生活方式指导。 （二）高危人群管理 v高危人群管理内容 （3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。 血糖值正常者，每年监测1次血糖。 血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险 性较高，3个月随访。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3 天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建 议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未 被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。 （三）糖尿病患者的随访管理 v随访管理的目的 n掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关 疾病的变化 n促进健康行为和规范治疗 n促进血压和血糖的有效控制 n充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自 的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾， 又能减轻就医负担 （三）患者随访管理 v患者随访管理内容 （1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情 况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、 食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼 吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次）； （三）患者随访管理 v患者随访管理内容 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、 眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。 v转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协 同作用 尽量减轻患者的经济负担 （三）患者随访管理 （三）患者随访管理 v患者随访管理内容 （2）询问 症状：询问上次随访到此次随访期间的的症 状。 疾病史及用药情况。 生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸 烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。 （三）患者随访管理 v患者随访管理内容 （3）进行体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数 （BMI）， BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ，BMI值的意义： 18.5 23.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。腰围：男性 85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 （4）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。 （三）患者随访管理 v患者随访管理内容 （5）干预 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 对患者进行健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主 要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮 食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理 指导等。 （三）患者随访管理 v患者随访管理内容 分类干预： l 血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有 并发症无加重的患者，在满1月时随访。 l 对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患 者，2周时随访。 l 对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议 转诊，2周内主动随访。 （三）患者的随访管理 v随访管理的方式与频次 随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访 ，随访次数每年不少于12次。 （四）患者的年度健康检查 v频次与方式 n每年至少应进行1次较全面的健康检查； n年度健康检查可与随访相结合进行。 v内容 n一般体格检查； n血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检 查； n有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、 眼底、心电图、胸部X片、B超等检查； n老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 （五）非药物治疗 v定义 n非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式 、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改 变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 v非药物治疗的原则 n是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外， 均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行； n要与日常生活相结合，要具体化、个体化； n循序渐进，逐步改善，持之以恒； n定期随访，以提高效果。 v非药物治疗的内容 膳食指导 运动治疗 控制体重 戒烟 心里指导 膳 食 指 导 膳食指导的主要内容 平衡膳食 总热量平衡 结构平衡 食物多样化 特殊膳食 减少食盐的摄入 严格限制饮酒 增加蔬菜水果的摄入 增加鱼、豆、奶的摄入 47 少量多餐 禁烟酒 控制总热量 向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125. 合理配餐 高纤维饮食 口味清淡 膳食指导 v控制总热量 n糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500 千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情 况具体计算。 n计算方法是先算标准体重，标准体重(kg)=身 高（cm）-105，理想体重=标准体重10%；超 过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消 瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表 计算每日所需热量。 膳食指导 v 举例 患者赵某某，男性，55岁，身高175cm,体重88kg，职业 是会计，计算其每日所需总热量。 第一步计算标准体重：175-105=70（kg），实际体重 88kg，超过标准体重的20%，属肥胖，职业会计属轻体 力劳动。 第二步计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能 标准为2025 kcal /（kg/d），则每天所需总热量 =70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。 膳食指导 v平衡膳食 平衡膳食是一种科学合理的膳食，能达到 总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三 大营养素的供能比达到：碳水化合物占每 日总热量的50%60%、脂肪占20%30%、 蛋白质占12%15%。 膳食指导 中国居民平衡膳食宝塔(2007) 减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入 总 脂 肪： 总热量的 30% 饱和脂肪酸：人群目标 10% LDL-C升高或心血管病人 7% 膳食指导 减少食盐的摄入 避免食用加工过的食物（如土豆片， 罐头食品，咸肉等） 用其他调味品代替盐 了解食品含盐量及烹调用盐量 制作低盐食品， 如低钠盐 多食钾 每人每日食盐摄入小于6克 介绍几种食物含盐量 1小平勺盐 6克 1个咸鸡蛋 2克 1片火腿肠 1克 二两油饼 0.8克 一袋方便面 5.4克 一片配餐面包 0.8克 二两榨菜 11.3克 两片酱萝卜 0.8克 每100克食物中胆固醇的含量 蛋黄一个 250毫克 猪肉二两 肥 113毫克 瘦 75毫克 猪腰二两 368毫克 猪脑二两 3100毫克 鲢鱼二两 58毫克 蔬菜水果、豆腐 0毫克 猪肝二两 368毫克 300毫克/天 牛奶 全脂40毫克 脱脂 4毫克 减少胆固醇的摄入 水果: 中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜: 8两-1斤 1斤 增加蔬菜与水果的摄入 膳食指导 v适量食用鲜奶、鱼类、禽类 、瘦肉等动物性食品； v多吃豆类及其制品 适量增加优质蛋白 膳食指导 100克猪肉 含 60克脂肪 10克蛋白质 相当于 580千卡热量 100克鸡肉 含 2.5克脂肪 22克蛋白质 相当于 110千卡热量 猪肉（肥瘦） 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量 鸡肉 膳食指导原则：具体化 以食物为基础进行指导 高血压防治基层实用规范 限 酒 最 好 不 饮 酒！ 如饮，每日饮用量折合白酒少于1两 膳食指导 运 动 治 疗 运动治疗 v作用 n 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制； n 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能； n 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。 运动指导的关键 安全性： 严格掌握禁忌症。下列情况不适宜运动治疗：冠心病 伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾 病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症 期、血糖控制很差。 运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生； 重视运动感觉，出现不适应停止运动； 注意环境变化和身体变化，适当调整运动。 运动治疗 l l 无运动习惯无运动习惯, ,运动量较小，无有效运动运动量较小，无有效运动 l l 运动不规律运动不规律( (三天打鱼三天打鱼, ,两天晒网两天晒网) ) 运动时间过长或不连续运动时间过长或不连续 空腹锻炼空腹锻炼 运动强度不够运动强度不够 受天气受天气 、环境等影响、环境等影响 ，运动不能长期坚持，运动不能长期坚持 运动锻炼存在哪些问题 运动治疗 进行有规律的体育锻炼 8 形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件， 多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动 为宜。 8 频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。 8 强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推 算： 运动时的适宜心率= 170 年龄。 运动治疗 v高强度的体力活动 短期内高强度运动 主要以消耗体内碳水化合物（肌糖原、肝糖 原）提供的能量为主，而不是首先消耗脂肪 。 v中低强度体力活动 持续时间长 动员脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高强 度体力活动多 运动治疗 几种常见活动的能量消耗 （体重65公斤男子活动30分钟为例） 活动量 活动项目 能量消耗运动时心率 极轻睡眠、静卧3580 卧位看电视、看书、写字、玩牌、聊天、 编织、修鞋 49 家务烹调、扫地94 购物、擦地、熨衣服12180-100 轻度台球、立位、跳舞（慢）82-119 乒乓球、游泳（20米/秒）133 太极拳、走（中速）、跳舞（剧烈）168172 羽毛球146-178 中度 慢跑、爬山、网球、旱冰、少林拳224240100-120 运动治疗 自 我 感 觉 判 定 法 v 运动量小运动量小运动量大运动量大运动量适宜运动量适宜 汗汗 无无淋 漓淋 漓微 汗微 汗 脉搏脉搏 变化变化 无无运动后运动后1515分钟不能恢分钟不能恢 复复 加快运动后加快运动后1515 分钟恢复分钟恢复 自我自我 感觉感觉 无无不适不适( (头晕眼花、胸头晕眼花、胸 闷气喘、疲劳倦怠闷气喘、疲劳倦怠) ) 轻度疲劳轻度疲劳 次日次日 感觉感觉 疲劳乏力疲劳乏力轻松愉快轻松愉快 运动治疗 运 动 的 方 式 o o 有氧运动有氧运动 o o 依据病人平时运动习惯依据病人平时运动习惯 o o 最好不受季节、场合等因素限制最好不受季节、场合等因素限制 o o 提倡步行提倡步行 运动治疗 运动治疗 最好的运动是步行 增强心、肺功能的有效手段之一增强心、肺功能的有效手段之一 有利于维持健康体重有利于维持健康体重 促进体内血糖、血脂代谢正常化促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化 可缓解神经肌肉的紧张可缓解神经肌肉的紧张 “ “散步出智慧散步出智慧” ”是唯一能终生坚持的锻炼方式是唯一能终生坚持的锻炼方式 运动治疗 体 重 控 制 控制体重 衡量指标及控制目标 8 肥胖程度可用体质指数（BMI）衡量。 BMI = 体重(kg)/身高2（m2）。 BMI在 18.523.9kg/m2为正常体重， 2427.9 kg/m2为超重， 28 kg/m2为肥胖。 8 超重或肥胖患者应积极减重。 减重目标：BMI 24 kg/m2 腰围： 男性 85cm（相当于2尺6寸） 女性 80cm（相当于2尺4寸） 单纯性肥胖体重增加的生理机制 能量摄取 能量消耗 控制和调节因素 遗传 食欲 吸收率 基础代谢率 性格 体力活动 饮食结构 减重步骤与速度 * 减重的步骤 第一步 ：确定目标 第二步 ：制定一系列的短期目标，达到最终 的目标 第三步 ：奖励 第四步： 监测 * 减重的速度 比原体重减5%-10%(6个月), 每周减少1-2斤 控制体重 减重逐级目标的确定 体重 治疗的年数或间歇性监测 正常 过重 肥胖 体重进一步增加的自然进程 成功与否 1. 维持现有体重而不进一步增加 2. 轻度减肥以减少患并发症的危险性 3. 中等程度减肥并伴有明的显各种危险因 素降低如降低血压 4. 体重恢复至正常：少见 Adapted from Rosner, 1997 减 重 手 段 低热量膳食： 800-1500千卡/天 v 限制过量饮食，调整饮食结构 酒,脂肪,糖和零食是高热量来源 花生米2两 600千卡 白酒2两 395千卡 油1汤匙 80千卡 v 合理的饮食习惯 早餐 30-35% 午餐 35-40% 晚餐 20-25% 增加运动量 散步 2小时 300千卡 蛙泳 38分钟 300千卡 体操 1小时34分钟 300千卡 控制体重 不同减体重方式对健康指标素影响（1） 指 标单独控制饮食控制饮食运动 最大氧吸取量降低改善 瘦体重损失增加或保持 体脂肪丢失少丢失多 营养缺乏容易发生一般不发生 胰岛素敏感度？改善 肌肉和韧带力量降低 肌肉张力和韧带力量改善 不同减体重方式对健康指标素影响（2） 指 标单独控制饮食控制饮食运动 体力下降改善、耐力提高 精神状态压力大 改善、对减体重有信心 静息代谢率下降保持或增加 血清HDL-C水平下降提高 减体重计划不易坚持容易执行和坚持 减体重后反弹容易