房颤诊治指南解读-何建桂ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 心房颤动心房颤动 指南解读指南解读 何建桂 中山大学附属第一医院心血管医学部 房颤指南 n2006年ACC /AHA/ESC 联合指南 n2010年ESC n2011年ACCF/AHA/HRS更新 n2012年ESC更新 n2014年ACC/AHA/HRS n中国： 心房颤动，目前的认识和建议-2010 心房颤动，目前的认识和建议-2012 n2014年3月28日，美国心脏协会（AHA） 、美国心脏病学会（ACC）、美国心律 学会（HRS）和美国胸外科学会（STS） 联合发布了2014年心房颤动患者管理 指南，以代替2006年版房颤指南和2 项于2011年更新的指南，并反映了部分 2012年版欧洲房颤指南。 房颤指南-2014年ACC/AHA/HRS 主要内容 n房颤的流行病学特征及预后 n房颤的房颤的分类 n发生机制 n房颤治疗目标及策略的转变 n房颤的抗凝治疗 n房颤的律率治疗（室率和节律） n房颤的上游治疗 房颤发生率持续升高 n房颤是最常见的持续性心律失常 ，普通人群发生率已从0.5%-1% 升高到1%-2%（ESC 2010） n房颤的发生与年龄相关 n40-50岁：0.5% n80岁：5%-15% n预计在未来50年至少增加2倍 Miyasaka et al, Circulation 2006; 114:119-125. 房颤发生的趋势 nAF患者年卒中危险高达5.3% nAF患者运动耐量降低并可能导致心动过速性 心肌病的发生 nAF可以导致原有心脏病或其他疾病症状加重 或病情复杂化，从而增加疾病风险和治疗难度 n部分病人无症状，但是不会因此降低其出现并 发症的机会 房颤的危害 房颤的分类 C.2014 AHA/ACC/HRS： 沿用了2010年ESC房颤分类 并定义非瓣膜性房颤。 非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣 狭窄，机械或生物瓣膜或二尖 瓣修复情况下出现的房颤。 分级 表现 I级无症状 II级轻微症状，不影响日 常活动 III级 严重症状，影响日常 活动 IV级 活动受限，无法从事 日常活动 房颤症状分级（EHRA ） 房颤症状分 级 房颤患者治疗策略选择的依据和标准房颤患者治疗策略选择的依据和标准 11 房颤发生机制 A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278 u死亡率 u住院率 u卒中率 房颤治疗目标 u生活质量 u活动耐量 u左室功能 新的治疗理念是以 降低死亡率为核心 房颤治疗目标及策略的转变 房颤治疗目标及策略的转变 n综合治疗，需要考虑房颤的多重影响 降低房颤负荷 预防血栓栓塞 降低发病率和 心血管住院 降低死亡率 短期：症状控制 长长期：心血管终终点 A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278 房颤显著提高卒中率 房颤卒中患者 预后差 一般 人群 瓣膜 房颤 房颤 5倍 2-7倍 17倍 为了降低房颤死亡率，抗 凝治疗地位必然提高 房颤治疗目标及策略的转变 房颤治疗新策略 2010 ESC 1.抗凝治疗 2.率律治疗 （室率控制和节律控制） 3.上游治疗 升为第一位升为第一位 房颤治疗目标及策略的转变 抗凝治疗 1.CHA2DS2-VASc评分 2.阿司匹林地位下降 3.新型口服抗凝药地位提升 4.复律抗凝策略 5.左心耳封堵 危险因素2006 ACC/AHA/ESC 2010 ESC 房颤指南 CHADS2积分CHA2DS2VASc积分 心衰 (C)11 高血压(H)11 年龄 75岁(A)1 2 糖尿病(D)11 栓塞史(S)22 血管疾病(V)/1 年龄 6574岁(A)/1 女性(Sc)/1 最高积分69 2分口服抗凝剂治疗 增3项 各1分 抗凝治疗拓宽 一、卒中危险分层评分系统扩大 抗凝治疗 v：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音 A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278，Sidney C. Smith, et al. Europace (2006) 8, 651745 老 新 2014年AHA/ACC/HRS推荐采用CHA2DS2-VASc评分 3.新型口服抗凝药(NOAC) 启动 形成 凝血活酶形成 TF/VIIa X IX IXa VIIIa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 利伐沙班 (Rivaroxaban) 阿哌沙班 （Apixaban) 达比加群酯（ Dabigatran） 1. 直接Xa抑制剂 2. 直接a抑制 剂 2006AHA/ACC/ESC 房颤 48h 不抗凝抗凝 （前3后4） 2010 ESC 房颤 48h 抗凝抗凝 （前3后4） 急性肝素化 转复 转复 转复 转复 房颤复律抗凝新策略 抗凝治疗 2010 ESC指南重要更新 房颤转律抗凝流程 主要变化： 紧急转复，无论 房颤发生多长时 间，都要抗凝（ 肝素或LMWH） TOE再次升为I类 推荐 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *27 率律治疗：室率控制及节律控制 率与律控制的选择 I类 n频率控制应作为伴轻微症状（EHRAI）老年房颤患者的初始治疗 n在节律控制的整个过程中都应控制频率，以确保AF复发时心室率的控制 n对于已充分频率控制仍有AF症状的患者推荐节律控制 nIIa类 n对于有房颤和房颤相关性心衰患者，节律控制可改善症状 n不除外行导管消融的年轻、有症状的房颤患者，节律控制可作为初始治 疗 n对于触发因素或基质（缺血、甲亢）已纠正的AF患者应行复律治疗 节律控制还是室率控制 先走实线再走虚线 -2010 ESC指南 30 室率控制 n大部分患者控制心室率 能显著减轻症状 n与节律控制相比，心室 率控制较易达到治疗目 标 n相对减少了抗心律失常 药物的副作用 n由于心室率不规则，不 少患者仍有症状 n达不到窦性心律的血流 动力学效果 n控制心室率的药物有时 可致严重心动过缓 n房颤持续存在，仍需抗 凝治疗 优 点缺 点 31 室率控制 目 标： 严格心室率控制：静息时心率控制在60-80次/分，中 度体力活动时控制在90-115次/分。 宽松的心率控制：（静息时心率110次/分）， 心功能稳定、无明显房颤相关症状者 药物治疗 射频消融房室结交界区+永久性人工心脏起 搏 方 法 ： -RACE II研究结论 控制心室率 n长期室控制 I类 nB受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或联合应用 （证据水平B） n预激伴房颤或有房颤史患者，用普罗帕酮或胺碘酮 （证据水平C） IIa n出现持续症状或心动过速心肌病时，严格控制心室率（静息80bpm，中等运动 110bpm ） n除心功能III-IV级或不稳定心衰外，非持续性AF可用决奈达隆 （证据水平C） n心衰、左室功能不全和不活动患者可用地高辛控制心室率 （证据水平C） IIb类 n当其他治疗无效或禁忌时，可用胺碘酮控制心室率 （证据水平C） III类 n洋地黄不单独用于阵发性房颤的心室率控制 （证据水平B） 33 节律控制 消除症状 减少血栓栓塞事件 改善血流动力学，防治 心衰 消除或减轻心房电重构 防止心动过速性心肌病 药物致心律失常 反复电转复并发症 优 点缺 点 节律控制 n电转复 n抗心律失常药 传统AAD：安碘酮、索他洛尔，IC类 新型AAD：决萘达隆、伊布利特、维那卡兰 n消融术(外科或导管) 房颤复律流程 -2012ESC指南 36 转复窦性心律 一、电复律 见效快、成功率高 电复律后需用药物维持窦律者-复律前服胺碘酮或索 他洛尔 掌握电复律适应症和禁忌症 体外（经胸）直流电复律：作为持续性房颤发作时伴 有血流动力恶化且经药物转复失败后的治疗，或作为 房颤所致急性心衰、低血压或心绞痛恶化的一线治疗 电击能量：首次200J 如200J失败，300-360J 必须与R波同步发放电脉冲 转复窦性心律 I类 n无器质性心脏病：氟卡胺、普罗帕酮 （证据水平：A） n有器质性心脏病：胺碘酮 （证据水平：A） IIa类 n无器质性心脏病：顿服氟卡胺（200-300mg）、普罗帕酮（450-600mg） （证据水平：B） IIb有器质性心脏病，无低血压和明显心衰：伊布利特（电解质和QT间期正常） （证据水平：A） III n不推荐地高辛、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔和其他B受体阻滞剂、阿义马林转 复新近发生的AF， 二、推荐药物 2006与2010年指南推荐级别比较 药物给药 途 径 转复率（% ） 2006指南2010指南 多非利特口服IA? 氟卡胺静脉 口服 67-92 94 IA IA IA IIaB 依布利特静脉71IAIIbA 普罗帕酮静脉 口服 41-91 94 IA IA IA IIaB 胺碘酮静脉40-60 IIaAIA 房颤药物复律 药物推荐级别变化的原因 所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 n氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安 全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔 细选择，事先在院内使用 n伊布利特级别下降：扭转性室速 n胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安 全性较好。若未转复也可控制心室率 n为何消融? n怎样消融？ 房颤导管消融 转复窦性心律 1. 抗心律失常药物 维持窦律效果差 Circulation 2004;109:1509 50% ! AF导管消融 vAFFIRM 平均随访4年， 服胺碘酮的患者约58 停药， 19是因为肺脏毒性 vCTAF 需治疗的不良反应 n胺碘酮（0.2/d)18，肺纤 维化2.5 n索他洛尔或心律平17 药物治疗不良反应发生率高 2. 导管消融优于药物 AF导管消融 The A4 Study Pierre Jas, Circulation. 2008;118:2498-2505 CABANA试验. 2. 导管消融优于药物 AF导管消融 几个临床研究相似结论： 维持窦性心律 改善症状 提高生活质量 对生存率影响？ 阵发房颤消融策略 v环PV 隔离非常有效，对大多数的 阵发性房颤而言已经足够 v仅对于既往有典型房扑病史或术中 诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑的患 者进行三尖瓣峡部的消融 病 例 n瞿XX，男，52岁，反复发作性心悸3年 n心电图：频发房性早搏，反复短阵房颤 PV电隔离后 清除或隔离触发灶 慢性房颤的消融 改良心房基质 肺静脉电隔离 上腔静脉电隔离 碎裂电位消融 心房辅助线消融 关于上游药物治疗 新指南指出近年来全部安慰剂对照双盲临床 研究均未能证实ARBs与多不饱和脂肪酸对 于AF的复发预防具有肯定疗效。RAAS抑制 剂在房颤的二级预防中的作用尚需进一步研 究。 上游治疗 n上游治疗： 1.定义 通常将针对房颤发生的病因、机制治疗称为房颤的“ 上游治疗” 2.药物： nACEI nARB n他汀类降脂药 n3多不饱和脂肪酸 上游治疗 上游治疗：AF的一级预防 IIa类 n ACEI和ARB：心衰患者房颤的预防 n ACEI和ARB：高血压，特别有左室肥大患者房颤的预防 n 他汀类： CABG或PCI患者房颤的预防 IIb类 n 他汀类可用于基础心脏病特别是心衰患者新发房颤的预防 III类 n