第十五章腹部手术病人的护理_ppt课件

第十五章 腹部手术病人护理 第一节 腹部手术病人一般护理 一、腹部手术的种类 1、根据急缓：择期手术、限期手术、急诊手术 2、根据手术范围：剖腹探查术、附件切除术、次全子宫 切除术、全子宫切除术、次全子宫及附件切除术、全 子宫及附件切除术、子宫根治术、剖宫产术。 二、手术适应症 n子宫病变 n附件病变 n性质不明的腹部肿块 n急腹症 n分娩困难 三、手术准备 1、心理支持 2、术前指导:团队形式或个别会谈 n术后可能出现的症状及对策 n手术过程、术前准备 n认真做好术前合并症的处理 n评估老年人的脏器情况 n营养 5、手术后护理 n在恢复室：床边交班、体位、观察生命体征、尿量、 缓解疼痛等。 n在病房 n术后常见并发症的处理 6、出院准备 7、急诊手术护理要点 n提供安全环境 n迅速完成术前准备 第二节 子宫颈癌 一、疾病概要 n最常见的恶性肿瘤。 n年龄分布呈双峰状（3539、6064），平均年龄 52.2岁。 n癌前病变阶段较长，早期诊断、早期治疗可行。 n近40年来发病率、死亡率明显下降。 1、病 因 多因素发病机制 n高危因素： 性生活紊乱、过早性生活、早婚、早年分娩、多产、密产、 性不洁、高危男伴、宫颈慢性病、经济状况低下、种族和地 理环境 2、组织发生和发展 宫颈上皮：由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同 组成。 原始鳞柱交接部：两者交接部位在宫颈外口，称为 生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平变化而移位的鳞柱交 接部 移行带区: 原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域,为宫颈癌好发 部位 3、病理 CIN ：宫颈上皮内瘤样病变,为宫颈癌前病变,包括宫颈 不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱 ,细胞核异常,有丝分裂增加. 宫颈上皮细胞不典型增生 n级：上皮的下1/3异形， n级：上皮的下2/3异形， n级：几乎累及上皮全层 原位癌：上皮内癌 n全层极性消失，细胞显著异型 n基底膜完整，可累及腺体 宫颈浸润癌：80-85%鳞癌，15%腺癌 四种类型: n外生型-菜花型向外生长 n内生型-深部浸润、桶状宫颈 n溃疡型-凹陷溃疡或空洞 n颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移 宫颈癌菜花样型 4、转移途径 主要为直接蔓延和淋巴转移 直接蔓延：最常见 n外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输 尿管阻塞、生殖道瘘 n内生型扩散宫腔 淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关. n一级：宫旁，宫颈旁或输尿管旁、闭孔，髂内外 n二级：髂总，骶前，腹股沟深、浅，腹主动脉旁 血行转移：少见 晚期可至肺、肾、脊柱等 宫颈癌的临床分期(FIGO，2000年） 期别 肿瘤范围 n 0期 原位癌（浸润前癌） n期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） A 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 A1 间质浸润深度3mm，宽度7mm A2 间质浸润深度3mm至5mm ，宽度7mm B 临床可见局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A2 B1 临床可见癌灶最大直径4cm B2 临床可见癌灶最大直径4cm n期 癌灶超出宫颈，但未达盆壁；累及阴道，但未达下1/3 A期 无宫旁转移 B期 无阴道转移 n期 癌灶扩散到盆壁和（或）累及阴道下1/3 A期 累及阴道下1/3但未达盆壁 B期 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无肾功能 nA期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 nB期 远处转移 5、临床表现 症状：阴道流血、白带增多为最早症状 n阴道流血- 接触性出血，绝经后出血 n阴道排液- 水样 米泔状有腥臭 组织坏死,继发感染脓性恶臭 n晚期继发症状-疼痛、输尿管梗塞、肾盂积水、全身衰竭 体征： n宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈、溃疡,空 洞 n阴道- 赘生物 n宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆 6、诊断：症状、体征、辅助检查 （1）宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法。移行带取材。 （2）宫颈和宫颈管活体组织检查：确诊宫颈癌最可靠的方法 。 （3）盆腔检查 （4）碘试验：正常鳞状上皮含有糖原，被碘溶液染为棕色或 深赤褐色。阳性区不染色，注意：对癌无特异性，主要识 别病变区，指导活检。 （5）阴道镜检查 护理诊断 1、焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关 2、疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关 3、排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关 治疗护理措施 1、预防措施 n普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育 n已婚妇女，特别围绝经期月经异常或性交后出血应高 度警惕 定期开展宫颈癌的普查普治 n1次/12年 n30岁以上妇女在门诊就诊者常规宫颈刮片检查 积极治疗中,重度宫颈糜烂 及时就诊和治疗CIN,阻断宫颈癌发展。 2、治疗：选择手术、放疗、化疗 CIN： n 级 消炎、36个月随访一次 n 级 电熨、冷冻激光等物理疗法，术后随访 n 级 全子宫切除 欲生育可锥切 术后严格监测 镜下早浸癌： a1 子宫全切术或宫颈锥切术 a2 广泛性子宫切除及淋巴结清扫术 n两者均可保留卵巢 n脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴 浸润癌： 手术：b-a ： 广泛性子宫切除术 + 盆腔淋巴结清扫 放射治疗：适用各期B、患者及不能耐受手术者。 早期内照为主 晚期外照为主 勿过量，避免放疗并发症（直肠炎、膀胱炎、生殖道瘘） 手术+放疗：适用于病灶较大者。 n术前放疗缩小病灶 n或术后补充放疗 化疗：用于晚期或复发转移患者,有效的辅助治疗 护理要点 加强心理护理 n建立良好护患关系 n健康教育 n取得家属配合 n采取必要的保护性医疗措施 协助病人接受各种诊疗方案 鼓励病人摄入足够的营养 指导病人维持个人卫生 帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗 n术前心理护理 n阴道准备 n认真执行术前护理活动 协作术后康复 做好出院指导 随访 1、时间 n第1年：出院1个月首次，1次/23月 n第2年：36月一次 n第35年：半年一次 n第6年起：每年一次 n出现症状随时随访 2、内容： n临床检查：血象 B超等 n护理方面：帮助病人调整自我、提供生活指导、性生 活指导 第三节 子宫肌瘤 一、概述 n子宫平滑肌瘤 n女性生殖系最常见的良性肿瘤 n由平滑肌组织增生和结缔组织组成 n发生年龄3050岁 n发病率：育龄妇女20% 1、病因 n确切的病因尚不明了 n据临床表现，提示与女性激素有关 2、类型 n根据生长的部位 子宫体肌瘤（92%） 子宫颈肌瘤（8%） n根据肌瘤与宫壁的关系分类： 肌壁间肌瘤 60-70% 浆膜下肌瘤 20% 粘膜下肌瘤 10-15% 肉眼观察：球形实质性结节 境下：平滑肌纤维呈皱纹状排列 肌壁间肌瘤： n占60%-70%，最多见 n肌瘤位于子宫肌壁内 n周围被肌层包围，形成假包膜 浆膜下肌瘤： n占20% n肌瘤向子宫浆膜层生长 n肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层 粘膜下肌瘤： n占10%-15% n近宫腔的肌瘤向宫腔生长 n表面覆盖子宫内膜 n多发性子宫肌瘤： 各类肌瘤同时发生在同一子宫上 多发性肌瘤 3、肌瘤变性： 肌瘤失去其原有典型结构时称为变性 (1)玻璃样变性 (2)囊性变 (3)红色变性 (4)肉瘤变 (5)钙化 临床表现 症状：月经量过多和继发性贫血。 n浆膜下肌瘤-无月经改变 n壁间肌瘤-周期缩短、经期延长、经量增多 n黏膜下肌瘤-月经量过多、经期延长 n肌瘤坏死、感染-不规则阴道流血，淋漓不净 (2)体征： 腹部包块：质硬、不规则 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状：尿频 排尿障碍 尿储留 肾盂积水 便秘 不孕与流产 继发性贫血 处理原则 根据患者的年龄、生育要求、症状、肌瘤的大小等情况综合考虑 保守治疗： n期待疗法：定期随访，适于小肌瘤、无症状、近绝经妇女。 药物治疗：肌瘤小于孕2月子宫,症状轻、近绝经、不能耐受手术 。 雄激素：丙酸睾丸酮 黄体生成激素释放激素类似物 三烯高诺酮 米非司酮 手术治疗:肌瘤大于孕10周子宫大小、症状明显者。 手术方式： n肌瘤切除术：保留生育功能 n子宫切除术： 次全或全切 无生育要求 疑有恶变 护理 1、护理诊断 潜在并发症:出血性休克 知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识 2、护理要点 心理护理 健康教育 手术者同腹部手术护理 第四节 子宫内膜癌 1、流行病学 n 占女性癌总数7% n 占女性生殖道恶性肿瘤2030% n 多见于老年妇女，年龄5861岁 n 近年发病有上升，趋于接近或超过宫颈癌 一、概述 2、病因 确切病因仍不清楚 n雌激素对内膜的长期持续刺激 n子宫内膜增生过长：不典型增生过长30%发展内膜癌 n体质因素: 肥胖-高血压-糖尿病 n绝经期延后：危险性增加4倍 n遗传因素：20%有家族史 3、病理 大体观察：病变多位于宫底部内膜、近宫角处 弥漫型：侵犯内膜大部分或全部 较少浸润肌层 局限型：病灶局限于宫腔， 多位于宫底或宫角处 易侵犯肌层 镜检：多种组织类型 内膜样腺癌：占80%-90% 腺癌伴鳞状上皮化生 透明细胞癌 浆液性腺癌 转移途径 淋巴转移（主要途径):淋巴转移腹股沟浅、深淋 巴结,髂淋巴结及腹主淋巴结 直接蔓延及广泛种植 血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、骨等 临床表现 早期无明显症状 主要症状：阴道流血、排液、宫腔积液或宫腔积脓 n阴道流血：主要为绝经后阴道流血 n阴道排液：浆液性 浆液血性 脓血性 n下腹疼痛: 晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及痉挛痛 n全身症状：晚期伴贫血 恶病质 发热 全身衰竭 体征： n子宫大、质地软、活动度欠佳 n附件包块、活动度差 n宫旁或盆腔内有不规则结节 辅助检查 分段诊断性刮宫：最常用可靠的确诊方法。 细胞学检查： B型超声检查： 宫腔镜检查： 子宫内膜癌诊断步骤 绝经后或其他不规则 阴道流血、排液，宫腔积脓 全面查体，妇科检查 细胞学检查 经阴道或腹部B超检查 宫腔有病灶 内膜明显增厚 内膜无明显增厚 肌层有浸润 有可疑病灶 无可疑病灶 宫颈管刮宫 分段诊刮 宫腔镜检查、活检 宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期 n处理原则：以手术为主，辅以放疗及化疗 n护理措施： 一般护理：饮食、休息、外阴清洁 心理护理 缓解症状 健康教育 第五节 卵巢肿瘤 一、概 述： n卵巢组织复杂，肿瘤类型多 n其中10%为恶性 n早期无症状，因而诊断困难 n卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 2530% 组织分类 n上皮性肿瘤：原发肿瘤5070%、恶性8590%，生发上皮 向输卵管上皮分化形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化形成 粘液性肿瘤、向子宫内膜分化形成子宫内膜样肿瘤。 n生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的20%40%。 n性索间质肿瘤:占卵巢肿瘤的5%,性索向上皮分化形成颗粒 细胞瘤或支持细胞瘤、向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间 质细胞瘤。此类肿瘤有内分泌功能，又称功能性肿瘤。 n转移性肿瘤：5%10%,原发于胃肠道、乳 腺、生殖器。 常见卵巢肿瘤病理特点 1.上皮性肿瘤 浆液性囊肿瘤：良性，占25%。多为单侧、球形、表面光 滑、囊性、壁薄、淡黄囊液。 n单纯型-单房、壁光滑。 n乳头型-多房、内面粗乳头 浆液性囊腺瘤 （2）浆液性囊腺癌： n占卵巢恶性肿瘤4050%(最常见的卵巢恶性肿瘤) n多双侧，体积较大、结节状或分叶状、表面光滑、灰白色。 n半实性、多房，内外乳头 n5年存活率2030% (3)粘液性囊腺瘤：良性 n占卵巢良性瘤的20% n恶变率510% n多单侧、体积大(人体最大的肿瘤) n常为多房、乳头少、充满胶冻状粘液 n可自破形成腹膜黏液瘤 （4）粘液性囊腺癌： n占卵巢恶性肿瘤10% n多单侧，瘤体较大 n半实性，细胞明显异型 n预后较浆液性癌好 n5年存活率4050% 2.生殖细胞肿瘤：好发于儿童、青少年 畸胎瘤： n 多胚层组织构成 n 多为囊性 n 良恶性取决组织分化 成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：最常见的卵巢良性肿瘤 n占卵巢肿瘤的1020%、2040岁多见。 n中等大，壁光滑，圆形或卵圆形，多为单房单侧。 n内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼 畸胎瘤 未成熟畸胎瘤： n恶性肿瘤 n5年存活率约20% n由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成 n主要为原始神经组织 n多实性，可有囊性区域，好发青少年 n复发及转移率高 无性细胞瘤 n 中等恶性，占卵巢恶性肿瘤的5%。 n 好发青春期，生育期妇女 n 圆形或椭圆形，中等大、实性，可分叶状 n 多单侧右多于左，少数双侧，切面淡棕色 n 间质多有淋巴细胞浸润 n 对放疗极敏感 n 5年存活率90% 内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤 n 罕见，恶性高 n 多见于儿童及年轻妇女 n 单侧，组织脆 n 瘤细胞产生甲胎蛋白（AFP），监测血清中AFP含量，作 为诊断和检测的重要标志物 n 生长快，转移早 n 预后差 3.卵巢性索间质肿瘤： n占卵巢恶性肿瘤5-8% n来源原始性腺及间质 颗粒细胞瘤：低度恶性 n 占性索间质肿瘤的80% n 任何年龄发病，发病高峰45-55y n 单侧，实性或部分囊性 n 肿瘤组织分泌雌激素 n 5年存活率80% n 少数在治疗多年后复发 卵泡膜细胞瘤 n 多良性，多单侧，大小不一 n 表面有有光泽、薄的纤维包膜 n 切面实性，灰黄色 n 分泌雌激素 n 常与颗粒细胞瘤并存 n 恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好 纤维瘤 n 较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤25% n 多见中年妇女 n 多单侧，中等大 n 切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征：纤维瘤患者伴胸、腹水者 n 手术切除肿瘤后胸腹水自退 （4）支持细胞-间质细胞瘤 又称 睾丸母细胞瘤 见于40岁以下妇女 良性 分泌雄激素，有男性化作用 4.卵巢转移性肿瘤 l占卵巢肿瘤510% l原发灶癌乳腺、胃、肠道、生殖道、泌尿道、其他 库肯勃瘤 n特殊的转移性腺癌,来源胃肠道.双侧性，中等大,多呈 卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差。 卵巢癌的转移途径 1.直接蔓延，腹腔种植： n主要转移途径 n高危区横膈，结肠侧沟， 大网膜、肠系膜，盆腔等 2.淋巴转移： n重要转