妇产科---【妇科肿瘤手术治疗原则（一）】

妇科肿瘤手术治疗原则 及并发症的处理 附典型病例点评 陕西省肿瘤医院 At present , the surgeon are face to more and more heary pressare and severe challenge . 其一、 手术本身具有很高的风险性 。 其二、 医学模式的改变，来自病人 、家属及社会的价值要求愈 来愈高。 手术台上的成功是决定性成功， 手术台上的失败是彻底失败。 手术治疗原则及并发症防治 显得尤为重要。 恶性肿瘤手术治疗基 本原则 无瘤原则 1）避免医源性播散（刀口种植、动作粗暴、挤压） 2）阻断播散途径（从肿瘤四周向中央解剖） 3）探查（由远到近） 一定长度阴性切缘，最大限度保护正常器官功能 先处理肿瘤供应血管，先V后A ，避免血行播散 以规范为准则，以个体化为目标 术毕蒸馏水，化疗药冲洗腹腔，消灭残留癌细胞 外 阴 癌 最新理念: 个体化治疗：最大限度地保存外阴的生理 结构以及对早期患者进行恰如其分的治疗。 综合治疗：将手术、放疗、化疗的优势结 合来， 缩小手术范围，减少手术创伤，提高 治疗效果，改善患者生存质量。 一、新手术方式 1、外阴局部广泛切除术早期， 侧位型 2、单纯放疗代替腹腔股沟淋巴 清扫（L无M） GOG研究报告 临 床 腹 股 沟 区 无 淋 巴 结 转 移 手术组 放疗组 术后L（+） 局部复发率18% 放疗 （预后不如手术组） 回顾性资料：放疗手术 但需前瞻性研究 证实 结论：至少目前我们可以 认为某种原因不能手术、放疗 也可选择。 3、省略深腹股沟淋巴切除 打开股鞘加重淋巴水肿，增加术后感染。 浅淋巴结冰冻（ + ）深 （） 免 4、保留大隐静脉，预防淋巴水肿 ，蜂窝组织炎 Zheng 等报道83例： 保留蜂窝组织炎发生率 18% 切断 30% 保留、下肢L水肿 32% 切断 70% 两组肿瘤复发率没有差别 5、不再行盆腔淋巴结清扫 放疗代替（具体情况） 6、综合治疗代替外阴癌联合根治 术 先期放疗 先期化疗 姑息手术后放化疗同步治疗 二、传统术式 广泛性外阴切除+双腹股沟淋巴结清扫 （实际中标准基本术式） 1）外阴皮下具有广泛的淋巴网，不同部位的肿瘤淋 巴回流途径不同； 2）我国早期病人仅占10%； 3）外阴癌12.5%镜下有淋巴转移，目前检测亚临床转 移手段不成熟； 4）具有高危因素 病灶为中线型 淋巴结可凝 癌灶2cm 中、低分化者 临床体会 1）外阴癌的个体化治疗十分重要； 2）广泛性外阴切除+双腹股沟深浅淋巴结清扫， 仍然是我科乃至全省其本标准术式（省情、外阴 对放疗耐受性差）； 3）保留大隐静脉，不再行盆腔淋巴结清扫基本 是我们科的治疗常规。 并发症：伤口愈合 皮辨 34mm 加压包扎 负压引流 46d 附图 减少大便污染 双下肢淋巴潴留 双下肢皮肤急性淋巴管炎 深静脉血栓形成 病例： 患者，32岁，合阳县人，因外阴大阴唇2cm肿 物当地医院行局部切除，术后病检：“鳞癌级”来 我院。入院查体：外阴大阴唇（左侧）1/2处可见长 3cm手术瘢痕，双腹股沟区淋巴结肿大，入院诊断 ：外阴鳞癌期。手术：外阴局部广泛切除术+同侧 淋巴结（浅）清扫，手术标本病检 （一）伤口甲级 愈合。 n点评： 患者癌发现早，且位于大阴唇 一侧，见于年轻，给以行同侧淋巴 结清扫，局部皮辨移位，既达到治 愈标准，又保持外阴形状。患者毫 无生理、精神负担，现无瘤生存6年 健在。 宫 颈 癌 一、CIN （cervical inreawpirhwlial nwoplasia） 治疗原则 CIN 主张观察 （65%病变自行消退，20%病变持续存在，15% 病变进展） 1）病灶局限 颈管搔刮（） 观察 2）病变范围大，HPV高危型 保守治疗 3）合并妇科疾病（肌瘤、囊肿等） 手术 CIN 保守治疗（冷冻、电凝、激光 、Leep刀） CIN 要求生育年轻患者宫颈锥切，术后密 切随访 我院宫颈锥切87例，3例为浸润癌 年龄较大子宫切除 病灶广累及颈管扩大全子宫切除术 二、早期浸润癌的手术治疗：趋势 于缩小手术范围，原则应根据间质 侵润深度、病变的范围、有无脉管 侵润、病灶是否融合及病理类型等 因素拟定恰如其分的的术式。 早期侵润癌手术方式： 1）全子宫切除术 2）扩大全子宫切除术（12cm） 3）次广泛全子宫切除术（2 3cm） 三、子宫颈侵润癌的手术治疗 广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术 a、术前做到准确诊断，宫颈癌分期依赖于临床评 估（国家级妇科肿瘤专家郎景和教授提倡：最好有二 名有经验的医生在麻醉下进行） b、绝对禁忌行次全子宫切除术 C、宫颈癌b半量放疗后手术值得探索 n 上海肿瘤医院报告:术前半量放疗+手术451例，5 年生存率达90%。 n 英国牛津大学报告:术前半量+手术193例，5年生 存率达85%。 n 我院宫颈癌（ a297例）半量放疗后根治术 后800余例，5年生存率76%。 n 手术操作的关键问题 ： 输尿管：隧道处必须打开输尿管鞘膜，鞘膜 没有小血管供应，仅包裹输尿管起润滑作