盆腔炎的优化抗菌治疗策略

华中科技大学同济医学院附属 协和医院妇产科 汪宏波 盆腔炎的优化 抗菌治疗策略 2010.8.7 初始治疗盆腔炎时 ，通常在获得实验 室结果前根据经验 选择适当抗生素治 疗 治疗盆腔炎以抗感染 治疗为主；何时给予 抗菌药物治疗？ 治疗盆腔炎时 应提倡初始经 验性给予适当 抗菌药物治疗 淋病奈瑟菌、沙眼衣原 体、需氧菌、厌氧菌等 混合感染较为常见 治疗盆腔炎时根据药敏 试验选择适当抗生素治 疗较为合理 抗感染治疗时如何选择 适当抗菌药物？ 中国PID诊治规范推荐经验性用药方案 氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑 头孢菌素+阿奇霉素 莫西沙星单药治疗 非静脉给药 方案 静脉给药方案 头孢菌素+多西环素/米诺环素/阿奇霉素 氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑 莫西沙星单药治疗 临床医生治疗PID时药物应用现状又如何呢？ 背景 目的 结果 盆腔炎(PID)是妇科最 常见的感染性疾病， 严重威胁女性健康 与中华医学会妇产科 分会感染学组合作的 妇科流调项目，旨在 了解中国PID流行病 学特点、地区差异以 及临床医生治疗PID 的方案等 妇科流调项目结果显示，临床医生治疗 PID时常用的静脉/口服治疗方案为： 氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑 头孢菌素+阿奇霉素 莫西沙星单药 中华医学会妇产科分会感染学组流调项目简介 我国妇科流调项目关于治疗盆腔炎常用方案结果 治疗疗方案 排名 口服给药给药 治疗疗静脉给药给药 治疗疗 第一名氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑唑氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑唑 第二名莫西沙星 二/三代头孢头孢 菌素+多西环环素/米诺环诺环 素 第三名头孢头孢 克洛等二代头孢头孢 菌素莫西沙星 其它米诺环诺环 素+甲硝唑唑、中药药等克林霉素+氨基糖苷类类等 妇科流调结果 中国PID诊治方案 推荐用药1 静脉/口服治疗方案： 莫西沙星单药治疗 左氧氟沙星+甲硝唑 头孢菌素+阿奇霉素 静脉/非静脉治疗方案 ： 莫西沙星单药治疗 左氧氟沙星+甲硝唑 头孢菌素+阿奇霉素 综合调研结果及我国 PID诊治方案推荐用 药，目前治疗PID方 案主要有以下三种 氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗 头孢菌素+阿奇霉素联合治疗 莫西沙星单药治疗 1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558 三种方案用于治疗PID，但临床医生对当前治疗方案仍存在众多不满 我国妇科流调项目结果显示：将近半数的临床医生对PID当前治疗方案不满意 患者很少复诊，后期疗效不确定 治疗方案较为复杂，患者治疗不方便 疗效不佳，临床复发患者显著增加 满意 说不清楚，因为 患者很少复诊 不满意，因 为太复杂 不满意，因为治疗 率不高，临床上复 发的患者越来越多 副主任以上医师N=402 主治医师N=230 百分比(%) 治疗方案复杂，患者依从性不高 我国妇科流调项目显示： 超过半数的患者因服用药物种类过多而无法坚 持治疗，最终导致临床疗效不佳 将近60%的临床医生认为单药治疗时患者具有 更好的依从性 妇科流调项目显示：医生更倾向于依从性好的方案 专家倾向于单药治疗方案具有更好的依从性 单药两种或更多种药联合无效 注：未填写此项信息的为无效 副主任以上医师副主任以上医师N=402N=402 主治医师主治医师N=230N=230 百分比(%) 当前临床医生的困惑： 疗效不确定，复发率高 治疗方案较为繁琐，使 用不方便 选择抗菌药物初始经验性治疗盆腔炎时的困惑 临床复发率增加， 疗效不理想 复诊患者较少， 疗效不确定 治疗方案较为复杂， 患者依从性不佳 诊治不当导致PID后遗病变发生增加 不孕不育 发生率为 20%-30% 异位妊娠 发生率是正常 妇女的8-10倍 慢性盆腔痛 发生率约20% 盆腔炎反复发作 约25%将再次发作 重要性第一位第二位第三位第四位第五位第六位 因素 快速缓缓 解症状 抗菌谱谱广 组织浓组织浓 度 高 使用方便费费用合理安全性好 疗效不理想、复杂的治疗方案导致依从性不佳等是影响PID治疗结 果的重要因素 因此，我国妇科医生选择抗菌药物治疗PID时最常考虑的因素： “ 快速、广谱、疗效、方便”等 如何选择适当抗菌药物解决医生困惑，优化 PID的抗菌治疗效果？ 01 02 03 04 指南及临床调研结果提示：经验性治疗盆腔炎的 药物应同时具备以下四点特性： 快速缓解症状 卓越的临床疗效 良好的安全性 使用方便使用方便 氧氟沙星/左氧氟沙星联合甲硝唑、头孢菌素联合 阿奇霉素、莫西沙星单药治疗等均可用于初始经 验性治疗盆腔炎 以上何种治疗方案更能优化治疗效果， 提高医生和患者的满意度？ 氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗 头孢菌素+阿奇霉素联合治疗 莫西沙星单药治疗 01 02 03 04 快速缓解症状 卓越的临床疗效 良好的安全性 使用方便 治疗方案比较之 莫西沙星VS氧氟沙 星/左氧氟沙星+甲硝 唑联合 7-位阿扎双环： 明显提高对G+菌的抗菌活性 增加脂溶性，增强组织穿透性 阻碍药物外排泵蛋白 1-位环丙基： 增强抗G-菌活性 8-位甲氧基： 作用于拓扑异构酶II和IV，对左氧氟沙星耐药菌株仍然有效 抗厌氧菌的活性增加 光稳定性(消除传统喹诺酮的光毒性) 莫西沙星化学结构式 莫西沙星优化的分子结构 增强组织穿透性 2.Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668. 快速 莫西沙星快速穿透盆腔组织 莫西沙星浓度(mg/kg 或mg/L) 一项前瞻性，多中心，开放并联入组研究，对40例参与研究者静脉滴注400mg莫西沙星后，评价莫西沙星在参与研究 者子宫组织及血浆中的浓度。 *穿透指数为组织浓度与血浆浓度的比值，用于评价药物在组织中的穿透性。 组织浓度组织浓度 血浆浓度血浆浓度 1h 1h 2h 2h 4h 4h 7h 7h 24h 24h 静脉滴注后时间静脉滴注后时间 莫西沙星可快速渗透入子宫组织 给药1小时后，莫西沙星在子宫组织中的穿透指数*即达最高值2.1，且 其组织浓度达10.5mg/L 莫西沙星对沙莫西沙星对沙 眼衣原体的眼衣原体的 MICMIC90 90值 值 莫西沙星对莫西沙星对 解脲支原体解脲支原体 的的MICMIC90 90值 值 3.Stass H et al. Int J Gynaecol Obstet. 2008;102(2):132-6. 4.李家泰.临床药理学;(3):1071. 快速 莫西沙星与左氧氟沙星联合甲硝唑 治疗PID的症状缓解率比较 临床症状改善率(%) P0.018 P0.0017 (给药后第3天)(给药4周后) 左氧氟沙星+甲硝唑组 莫西沙星组 一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：莫西沙星治 疗组患者的症状缓解速度显著快于左氧氟沙星联合甲硝唑 快速 左氧氟沙星单药无法覆盖厌氧菌，需联合甲硝唑 致病菌莫西沙星左氧沙星甲硝唑唑 G+菌肠肠球菌+ 金葡菌 (MSSA) + 肺炎链链球菌+ 链链球菌+ G-菌肠肠杆菌+ 流感嗜血杆菌+ 肺炎克雷伯杆 菌 + 厌厌氧 菌 脆弱拟拟杆菌+ 产产气荚荚膜杆菌+ 消化链链球菌+ 非典型 病原体 沙眼衣原体+ 解脲脲脲脲 原体+ 厌氧菌是妇科感染 性疾病中常见的致 病菌 左氧氟沙星单药无 法覆盖厌氧菌，需 与甲硝唑联合使用 5.Gilbert DN ，et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 强效 莫西沙星单药可有效覆盖厌氧菌 莫西沙星对厌氧菌保持强大的抗菌活性 致病菌敏感率(%) 克林霉素莫西沙星甲硝唑唑 放线线菌属 9010040 脆弱拟拟杆菌 84.696.9100 产产气荚荚膜梭状芽孢孢杆菌 85.7100100 梭状芽胞杆菌 78.3100100 消化链链球菌属90100100 6.Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016 强效 MAIDEN研究 莫西沙星与氧氟沙星联合甲硝唑治疗PID临床疗效比较 莫西沙星单药治疗盆腔炎的临床治愈率与氧氟沙星联合甲硝唑相当 7.Ross JD.et al. Sex Transm Infect. 2006 Dec;82(6):446-51 强效 符合方案人群符合方案人群 （主要疗效指标）（主要疗效指标） 微生物学微生物学 评价人群评价人群 安全性分析安全性分析/ / 意向治疗人群意向治疗人群 248/275248/275 49/5649/56286/378286/378 262/289262/289 46/5646/56300/363300/363 临床治愈率临床治愈率( () ) 莫西沙星药物相关不良事件发生率 显著低于氧氟沙星联合甲硝唑 不良事件 (P=0.035) 与药物相关的不良事件 (P=0.01) Ross JD.et al. Sex Transm Infect. 2006 Dec;82(6):446-51 不良事件发生率（） 安全 莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好 肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min的 重度患者 轻度肝功能损害：血浆白蛋白3.1 3.5克/分 升；血清胆红质1.55mmol/L；无腹水； 无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s) 中度肝功能损害：血浆白蛋白2.5 3.0克/分 升；血清胆红质5.1 10mmol/L；无或少量 腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时 间延长(6s) 肾功能障碍或轻中度肝功能 损害的患者，不需要调整 用药剂量 左氧氟沙星主要通过肾脏 排泄，肾功能减退者应用 时需根据肌酐清除率调整 剂量 8.莫西沙星说明书。 安全 莫西沙星与左氧氟沙星使用方法比较 方便 1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558 莫西沙星莫西沙星400mg 400mg qdqd iv iv 左氧氟沙星左氧氟沙星500mg500mg qd qd iviv + + 甲硝唑甲硝唑500mg q500mg q8h iv8h iv 莫西沙星莫西沙星400mg 400mg qdqd popo 左氧氟沙星左氧氟沙星500mg500mg qd qd popo + + 甲硝唑甲硝唑500mg q500mg qd pod po 氧氟沙星氧氟沙星500mg500mg q q1 12h 2h popo + + 甲硝唑甲硝唑500mg q500mg qd pod po 小结 左氧氟沙星： 单次口服500mg后的 血清峰浓度为 5.7mg/L，达峰时间 为1-2小时 单药无法覆盖厌氧菌 ，需联合甲硝唑， 应用时需根据肌酐清 除率调整剂量 需同时联合甲硝唑， 一天多次给药 莫西沙星： 给药1小时后即达峰浓 度，且其组织浓度达 10.5mg/L 单药可广谱覆盖所有 致病菌 肝肾双通道代谢，无 需调整剂量 静脉/口服均一天一次 给药 莫西沙星单药较左氧氟沙星联合甲硝 唑治疗PID更快、更强、更方便 氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗 头孢菌素+阿奇霉素联合治疗 莫西沙星单药治疗 01 02 03 04 快速缓解症状 卓越的临床疗效 良好的安全性 使用方便 治疗方案比较之 莫西沙星VS头孢菌 素联合阿奇霉素 莫西沙星与头孢菌素联合阿奇霉素 治疗PID的症状缓解率比较 P=0.02P=0.014 非静脉组静脉组 P0.004 莫西沙星组 头孢菌素+阿奇霉素 一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：静脉或非静 脉治疗时，莫西沙星的症状缓解显著快于头孢菌素联合阿奇霉素组 临床症状改善率(%) 快速 三代头孢菌素无法覆盖厌氧菌及非典型病原体， 需联合阿奇霉素 致病菌莫西沙星头孢头孢曲松 阿奇霉素 G+菌粪肠粪肠球菌+ 金葡菌(MSSA)+ 肺炎链链球菌+ 链链球菌+ G-菌肠肠杆菌+ 流感嗜血杆菌+ 肺炎克雷伯杆菌+ 厌厌氧菌脆弱拟拟杆菌+ 产产气荚荚膜杆菌+ 消化链链球菌+ 非典型 病原体 沙眼衣原体+ 解脲脲脲脲原体+ 非典型病原体检出率日益 增高；三代头孢无法覆盖 非典型病原体，需与阿奇 霉素联合 厌氧菌是妇科感染性疾病 中常见的致病菌，考虑为 厌氧菌感染时应同时考虑 是否应联合甲硝唑 5.Gilbert DN ，et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 强效 P=0.02 莫西沙星组 头孢菌素+阿奇霉素 临床症状改善率(%) P=0.014 莫西沙星与头孢菌素联合阿奇霉素 治疗PID的症状缓解率比较 一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：静脉治疗时 ，莫西沙星第4周的症状缓解率优于头孢菌素联合阿奇霉素组 强效 莫西沙星与阿奇霉素安全性比较 不良反应应莫西沙星阿奇霉素阿奇霉素+甲硝唑唑 幻觉觉、惊厥0.01-0.1% 尚不确定是否与阿奇霉素相 关 暂暂无相关资资料 输输液部位反应应静脉炎：0.1-1%1.9%1.9% 白细细胞减少症0.1-1%1%暂暂无相关资资料 恶恶心1-10%6.6%10.3% 呕吐1-10%暂暂无相关资资料2.8% 肝功能异常轻轻中度转转氨酶升高：1-10%4%-6%暂暂无相关资资料 肝肾肾功能减退时时 应应用 按原治疗剂疗剂量使用(不包括 Child Pugh C级级) 慎用慎用 莫西沙星与阿奇霉素消化道不良反应的发生率相当，但当阿奇霉素联合甲硝 唑时消化道不良反应的发生率会增加 在患者肝肾功能减退时，莫西沙星无需调整剂量，而阿奇霉素则需谨慎使用 9.中国药品手册年刊MIMS Annual，2008年 安全 莫西沙星单药与头孢菌素联合阿奇霉素治疗方案比较 方便 1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558 拜复乐拜复乐 400mg 400mg qdqd iv iv 拜复乐拜复乐 400mg 400mg qdqd popo 头孢曲松头孢曲松2 25050mgmg qd qd imim + + 阿奇霉素阿奇霉素0.5 qd po0.5 qd po 头孢西丁头孢西丁2 2g g q qd d imim + + 丙磺舒丙磺舒1g qd po+1g qd po+阿奇霉素阿奇霉素0.5 qd po0.5 qd po 头孢西丁头孢西丁2g q6h iv + 2g q6h iv + 阿奇霉素阿奇霉素0.5g0.5g qdqd iv/ iv/popo 小结 头孢菌素： 经验性治疗PID时头孢 菌素需与阿奇霉素联 合，一天多次给药 静脉/非静脉治疗PID3 天症状缓解率分别为 81.3%和79%，静脉 治疗第4周症状缓解率 为97.1% 肝肾功能减退患者应 慎用阿奇霉素 莫西沙星： 广谱覆盖PID常见致病菌 ，是中国PID诊治规范推 荐的