课件胸腹部疼痛的鉴别诊断

胸腹部疼痛的鉴别诊断 山东省立医院疼痛科 谢珺田 E-mail: 2 0 0 7. 06. 12 DateDate 1 1 第一部分 胸痛的鉴别诊断 DateDate 2 2 概述 o 胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病 人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状之一 ，人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因引起 ，疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，因此正 确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、准确判 定病人的预后，是非常重要的。 DateDate 3 3 胸痛的常见原因 按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变 引起： 胸壁疾病 包括带状疱疹、胸壁外伤、 肋软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈 椎病、骨髓炎、肿瘤 肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、 胸膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤 心血管疾病 心绞痛、心肌梗塞、心包 炎、夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚 性心肌病 DateDate 4 4 纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵 隔疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡 及肿瘤 腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染 及结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合 征 全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛 、皮肌炎、多发性肌炎 其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张 性胸痛、心因性胸痛 DateDate 5 5 按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类： 胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、 各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填 塞。疼痛剧烈，病情严重，可导致猝死， 应及时作出正确诊断，紧急救治。 炎症病变 包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织 炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）； 胸壁无菌性炎症（肋间神经痛、肋软骨炎 、胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、 肺炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔 内炎症（膈下脓肿、肝脓肿）。 DateDate 6 6 胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺肿 瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发 性气胸 理化因素刺激 寒冷空气吸入、化学刺激 气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管 炎 植物神经功能失调 过度换气综合征、贲 门痉挛、心脏神经官能症 其它 食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎 、多发性骨髓瘤、白血病 DateDate 7 7 疼痛性质与疾病的关系 单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦 或轻刺激时引起电击样或撕裂样痛，并沿肋间 神经分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏时加重，需考 虑肋间神经炎、带状疱疹 肋软骨部位钝痛、压痛、隆起，睡眠时疼痛明 显，而呼吸不影响疼痛，应考虑肋软骨炎 胸骨柄、体结合处肿胀、疼痛、压痛，可考虑 胸骨柄综合征 心前区剑突部位间歇性钝痛、压痛，与活动有 关，考虑为剑突综合征 第8、9、10肋骨前端压痛，有移动性，可考虑 为肋尖综合征 DateDate 8 8 突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、 深吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合 征 胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带 、前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关 ，可考虑为颈椎病 胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧 ，考虑为胸肌损伤 胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，发病急，伴 寒战高热，考虑为肺炎、胸膜炎 年龄大于40岁，顽固且日益加重，可考虑癌性 胸膜痛 心前区刺痛或烧灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽 或咳嗽时加剧，向背部放射，考虑急性心包炎 DateDate 9 9 临床回顾性分析结果1 v有报道分析了120例胸痛患者的发病原因 结果见表1： DateDate1010 表1 120例胸痛患者病因分析 胸痛原因例 数 平均 年龄 疼痛特点伴随症状体征百分 比% 肋间神 经痛或肋 软骨炎 6835隐痛或钝痛局部压痛56.7 冠心病3360绞痛、压榨感心梗可有血压下降，心律 不齐 27.5 肺炎330钝痛咳嗽，发热2.5 胸膜炎240刺痛咳嗽，发热1.7 心神经 综合征 235胸闷、隐痛与情绪激动、生气有关， 深吸气可缓解 1.7 带状疱疹165钝痛胸部疱疹0.8 胸肌撕裂 伤 123剧痛局部压痛明显，深呼吸时 疼痛加重 0.8 DateDate1111 续表1 胸痛原 因 例 数 平均 年龄 疼痛特点 伴随症状体征 百分 比% 胸部静 脉炎 123刺痛局部静脉隆起，压痛0.8 食管炎150烧灼感吞咽痛0.8 食管室150刺痛吞咽痛0.8 胃癌152剧痛几个月后出现恶 心，呕吐0.8 肝癌134右下胸部钝痛无0.8 急性胰 腺炎 170钝痛呕吐，腹泻0.8 DateDate1212 临床回顾性分析结果2 另有报道分析了390例胸痛患者的发病原 因结果见表2： DateDate1313 表2 390例胸痛原因及年龄分布 分类病因例数年龄（均数）百分比 心源性 139 冠心病1154279（48.2）29.7 急性心肌炎71538（22.6）1.7 主动脉瓣膜病1480.3 夹层动 脉瘤252700.5 心神经官能症142659（37.3）3.4 胸壁性 158 胸壁挫伤331955（27.7）8.5 肋软骨炎672459（33.3）17.3 带状疱疹133072（47.5）3.2 肋间神经炎102350（42.7）2.6 原因不明胸壁痛351847（37）9.0 DateDate1414 续表2 分类病因例数年龄（均数）百分比 肺源性 75 肺炎241569（39.2）6.1 胸膜炎321659（34）8.2 自发性气胸92865（62.3）2.3 肺栓塞53070（39.5）1.3 肺癌55269（62.5）1.3 其它 18 食管病变134188（49.2）3.2 膈疝1580.3 颈椎痛332700.8 多发性骨髓瘤1510.3 DateDate1515 胸痛的诊断程序 *正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病 史，系统而有重点的进行体格检查，以及 完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的 基础上，可按以下程序进行鉴别诊断： DateDate1616 第一步程序 排除胸壁疾病 胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相对 易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁 疾病所致疼痛具有以下特点： 胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常 有明显压痛； 胸廓活动时疼痛加剧。 常见疾病如图1所示： DateDate1717 图1 第一步诊断程序 胸壁痛 胸壁痛 皮肤及皮下 组织病变 肌肉病变 肋骨、脊柱病变 肋间神经病变 疖、蜂窝织炎、乳腺 炎、硬皮病 肌筋膜炎、皮肌炎、 久咳胸肌劳损 肋软骨炎、肋骨挫伤 或骨折、强直性脊柱 炎、脊椎结核 带状疱疹、肋间神 经痛 DateDate1818 第二步程序 心血管疾病 心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时 诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起 胸痛的特点是： 多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下 ，并放射至左肩及左臂内侧； 常因劳累和情绪激动诱发或加剧，休息后 可好转或停止。 其病理生理和常见疾病见图2和图3： DateDate1919 心血 管性 胸痛 心肌病变 血管病变 炎 症 心绞痛、急性心梗 心脏瓣膜病 夹层动脉瘤、 肺梗塞 心包炎、纵隔炎 图2 第二步诊断程序 DateDate2020 图3 纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序 胸痛 与呼 吸咳 嗽无 关 有劳 累精 神刺 激等 诱因 无劳 累等 诱因 胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解心绞痛 胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休 克、心律失常、心衰，特征性ECG改变 心肌梗塞 有高血压或动粥病史，运动后突然胸 骨后或心前区剧痛，伴休克，ECG无 梗塞征象，X线主动脉影增宽 夹层动 脉瘤 风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音心瓣膜病 胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困 难、上腔静脉受压，CT可确诊 纵隔肿瘤 吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊 食管癌 钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸 腔积液征，X线可见块状阴影，胸水 细胞学检查有助于确诊 间皮瘤 DateDate2121 第三步诊断程序：呼吸系统疾病 呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一 。其导致疼痛的特点是： 可为胸骨后、腋下及背部隐痛、钝痛、刺 痛乃至剧痛； 多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难； 深呼吸、咳嗽、喷嚏时胸痛加剧。 具体的疾病特征及诊断要点见图4： DateDate2222 图4 呼吸系统疾病引起胸痛的诊断 呼吸 系统 疾病 引起 胸痛 的诊 断 有发热 无发热 咳嗽铁锈色 痰咳时痛重 干咳胸痛多 位于腋前中 下液多时轻 咳嗽痰少咯 血结核感染 中毒症状 肺实变 体征 X线沿叶 段片状影 大叶性 肺炎 心包摩 擦音积 液征 X线超声积 液改变 胸膜炎 分型不 同各异 X线各 异 肺结核 咳嗽剧烈 胸部隐痛 闻及干 湿罗音 X线肺纹 理紊乱 支气管炎 突然发病极 度呼吸困难 刺激性咳端 坐呼吸 气胸 体征 X线透光强 纹理减少 纵隔移位 气胸 干咳咯血 消瘦贫血 占位 体征 X线CT可见 占位痰检 癌细胞 肺肿瘤 DateDate2323 第四步诊断程序：腹部疾病 第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病 引起胸痛具有以下特征： 常有上腹部疼痛（左或右）； 左或右下胸痛； 多伴恶心、呕吐。 常见疾病及特点见图4： DateDate2424 急性胰 腺炎 脾梗塞 腹腔 脏器 疾病 引起 胸痛 的诊 断 左下 胸痛 右下 胸痛 饱餐油腻史， 恶心呕吐，绞 痛持续加剧 心脏病史，左 上腹持续剧痛 ，恶心呕吐 上腹及脐 部压痛， 青紫 SAA UAA 肌卫、压 痛、反跳 痛、脾大 X线结 肠胀 气 右上腹绞痛 向背部放射 向肩部放射 感染症状 右上腹痛 、消瘦贫 血 压痛，莫 菲征阳性 肝大压痛 肝大质硬 WBC 超声 胆囊炎 胆石症 WBC超 声 肝脓肿 超声 、CT 、 AFP 肝 癌 图4 腹部疾病导致胸痛的诊断程序 DateDate2525 疼痛门诊病例统计资料 所有138例患者均为2001年9月2002 年9月间在我们疼痛科就诊的胸背痛患者 。其中，男性76例，女性62例。年龄在 1881岁之间。病程相差也很大，为1天 20年。患病种类、各自的年龄分布及病 程特点、所占百分比见下表。 符号说明：yrs岁，h小时，d天， m月，y年 DateDate2626 诊断名称例数年龄分布病程占总例数的 百分比% 肌筋膜疼痛综合征242377yrs3d10y17.4 棘上韧带 炎与棘间韧 带炎 212857yrs1d20y15.2 胸壁软组织 挫伤151881 yrs3d2y10.9 癌痛95064 yrs1m2y6.5 肋软骨炎73163 yrs20d2y5.1 带状疱疹后神经痛64152 yrs3m20y4.3 肋间神经痛63163 yrs3d10y4.3 颈椎病62043 yrs3d4y4.3 胸膜炎53450 yrs1m2y3.6 肩周炎56281 yrs6m2y3.6 气管支气管炎53285 yrs3d4m3.6 强直性脊柱炎42037 yrs1y5y2.9 冠心病34243 yrs7d8m2.2 带状疱疹痛35265 yrs5d1m2.2 DateDate2727 手术刀口痛25660 yrs6m8m1.4 胸肋关节炎23745 yrs3d2y1.4 退行性胸椎病25658 yrs3m6y1.4 小关节紊乱综合征24062 yrs3d10d1.4 不定陈述综合征22535 yrs3m5y1.4 类风 湿性关节炎124 yrs2y0.7 食管炎140 yrs2m0.7 风湿性多肌痛136 yrs1y0.7 自发性气胸137 yrs10h0.7 蜂窝组织 炎161 yrs10d0.7 肺结核球156 yrs2y0.7 肋尖综合征120 yrs10d0.7 脊膜瘤153 yrs1y0.7 慢性胆囊炎158 yrs 1y0.7 DateDate2828 与其他科室门诊胸痛病例相比 疼痛门诊胸痛疾病种类分布具有以下特点： 病种分布更为分散，发病原因也更广、更复杂 ，胸背部局部病变及全身疾病均可成为胸背痛 的原因；仔细询问病史特别是胸背痛的性质 、位置、范围、强度、变化规律、牵扯痛及放 射痛等，全面进行体格检查，再结合必要的化 验、超声波、ECG、X线、CT、MRI等辅助检 查资料，多数胸背部疼痛患者可以得出明确的 诊断；诊断不明确、考虑局部病变时，可以 进行试验性治疗（诊断性治疗），如果治疗后 症状消失，则诊断可以确立；在基本排除了 上述疾病以后，还应考虑到心因性胸背痛的可 能。 DateDate2929 疼痛门诊胸背部疼痛患者可参照以 下六个方面确定疾病的性质 外伤。包括急性应力性创伤、手术及慢 性疲劳性损伤； 炎症。如细菌、病毒、真菌、支原体、 衣原体、寄生虫等引起的感染性炎症以及 各种结缔组织病、代谢异常、微循环障碍 等引起的无菌性炎症； 内脏疾病。包括内脏出血、缺血、梗阻 、移位、畸形等引起的机能异常及疼痛； DateDate3030 退行性变。如骨质增生、骨质疏松、韧 带松弛肥厚钙化、假性椎体滑脱等等； 肿瘤。包括各种良性占位、恶性肿瘤及 其转移病灶； 其他疾病。如气胸、食管裂孔疝、贲门 失迟缓症、过度换气综合征、心因性胸痛 、复杂性区域疼痛综合征等。 疼痛门诊胸背部疼痛患者可参照以 下六个方面确定疾病的性质 DateDate3131 接诊病人时首先应考虑胸背痛是否为全身性疾病的 局部表现在排除了全身性疾病以后，局部病因可按 以下层次进行诊断 胸壁皮肤病变。如皮炎、带状疱疹痛，带状 疱疹后遗神经痛等； 胸壁软组织疾病。包括软组织挫伤，感染如 蜂窝织炎，肩胛部、背部肌肉及胸肌病变，肋 间肌病变，膈肌病变、肋间神经炎、复杂性区 域疼痛综合征（CRPS）等； 胸壁骨关节疾病。如肋软骨炎、胸骨柄综合 征、肋胸关节炎、肋尖综合征、滑肋综合征、 肋椎及肋横突关节炎、强直性脊柱炎、退行性 胸椎病、骨质疏松症、骨髓炎、骨结核、骨骼 肿瘤及转移瘤等； DateDate3232 上份胸背部疼痛应考虑到颈椎病、肩关节炎 引起的牵扯痛，下份胸背部疼痛也应考虑到腰 椎病变的可能； 胸膜病变。有胸膜炎、气胸、肿瘤等； 肺部疾病。常见原因有炎症、血管病变、梗 阻、肿瘤等； 心源性疼痛。如冠心病心绞痛、心肌梗塞、 瓣膜及乳头肌病变、主动脉夹层动脉瘤、心肌 炎、心肌病、心功能不全等； 纵隔及食管疾病。包括纵隔炎、纵隔气肿、 食管炎、食管憩室、食管肿瘤、胸腺瘤、胸内 甲状腺、淋巴瘤、畸胎瘤等； DateDate3333 颈部及腹腔脏器病变。可见于咽喉及甲 状腺疾病、腹部脏器（肝胆、胰腺、胃肠 道、脾脏、肾脏）及腹腔淋巴结疾病等； 椎管内病变。如脊髓空洞症、脊髓肿瘤 、脊神经纤维瘤、脊膜瘤等。引起胸背部 疼痛其他病因还有胃心综合征 (Roemheld syndrome) 、胆心综合征 、植物神经功能紊乱、心因性疼痛等等。 DateDate3434 鉴别诊断中需要注意的几个问题 必须全面掌握病人的病史资料，包括既往发作史，认真 分析此次发病与以前病情的关系及不同点，不可牵强附会 地认为二者等同，以免形成先入为主的印象而误诊。正确 的态度是，首先将疼痛看作与既往病情不同的独立疾病， 再客观地找出二者之间的联系，从而发现提示诊断和指导 检查及治疗的线索； 排除诊断应慎重，以避免漏诊； 充分分析病情之后，根据实际需要作辅助检查，切忌先 做完各种辅助检查再搜集临床资料； 心源性疼痛虽然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情 多较严重需要紧急处理，应认真鉴别，以免漏诊和发生危 险； DateDate3535 鉴别诊断中需要注意的几个问题 正确运用诊断性治疗，可使许多诊断不太明 确的疼痛患者得到确诊，从而减少不必要的辅 助检查，减轻病人的经济负担； 对单纯心因性疼痛的诊断应持慎重态度，应 仔细排除躯体疾病9，安慰剂治疗有效并不等 同于心因性疼痛，因为安慰剂治疗除可减轻心 因性疼痛外，还存在复杂的生理效应； 对诊断不清、疼痛明显的病例，应在尽快查 明病因的同时积极给予镇痛治疗，以提高患者 对于诊疗措施的依从性。 DateDate3636 总 之 胸痛的原因尽管千头万绪，合并症及并发 症又使得混淆因素进一步增加，但具体分 析特定病人的疼痛特点，结合详尽的病史 、全面而又有所侧重的体格检查以及辅助 检查资料，一定能够找到提示诊断的线索 。按照正确的诊断思路，综合分析各种资 料，多数病例可以得出较为明确的诊断。 对部分诊断确有困难的患者，我们可以尝 试诊断性治疗。 DateDate3737 腹痛的鉴别诊断 第二部分 DateDate3838 DateDate3939 解剖基础 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前 者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运 动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中 枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的 痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。 DateDate4040 DateDate4141 牵涉痛的解剖基础 内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊 髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉 神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元； 然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘 脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达 到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上 ，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中 枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内 脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配 的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲 动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现 象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊 断有重要意义。 DateDate4242 神经阶段定位 由于上述神经传导的解 剖关系，内脏的疼痛反 应到体表，常呈一定的 脊髓节段性分布。一般 来说，支配腹部皮肤感 觉的脊节自胸6到腰1。 我们可以根据体表的某 些标志物来记住腹部相 应脏器痛觉传导的神经 分布 。 体表标志脊 节 剑 突胸 6 脐胸 10 腹 股 沟腰 1 DateDate4343 腹痛的类型 1 1单纯性内脏疼痛 传入途径纯系交感神 经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予 。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。 疼痛的特点：深部的钝痛或灼痛；疼 痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线 ；不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏； 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴 奋症状。 DateDate4444 腹痛的类型 2 2牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参与疼痛 的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛 。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当 横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这 是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节 脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部 的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛 的特点为：多为锐痛，程度较剧烈；位置 明确，在一侧；局部可有肌紧张或皮肤感觉 过敏。 此种疼痛在临床上的意义比较大，通常反映器 官有炎症或器质性病变而非功能性。 DateDate4545 腹痛的类型 3 3腹膜皮肤反射痛 只有体神经或脊髓神 经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神 经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根 部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末 梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配 的皮区。疼痛的特点为：具有脊髓节段 性神经分布的特点；程度剧烈而持续； 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛， 一般代表有腹膜受侵。 DateDate4646 混合型腹痛 在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为 混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时 ，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑 尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除 粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可 伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受 阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊 髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部 位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近 的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的 程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹 壁的肌紧张。 DateDate4747 （一）腹部病变 1腹膜刺激或炎症 包括细菌感染或化学刺激 （如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外 漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。 2空腔脏器的梗阻 包括膈疝、贲门、胃与十 二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗 阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引 起。 3供血失常 栓塞与血栓形成；扭转或压 迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭 转等。 4支持组织的紧张与牵拉 如肝包膜张力的剧 增，肠系膜或大网膜的牵拉等。 5腹壁肌肉的损伤或炎症。 DateDate4848 （二）腹外邻近器官的病变 1胸腔病变 例如肺炎常有上腹部的牵涉 痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑 突下和疼痛并放射至左臂。 2盆腔病变 包括输尿管、膀胱、生殖系 。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧 ，向后腰及腹股沟放射。 3胸腰椎病变 有时疼痛在上腹部，并可 因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常 可发现脊柱的畸形与压痛。 DateDate4949 （三）代谢紊乱与各种毒素的影响 糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、 铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一 些过敏性疾病亦可发生腹痛。 DateDate5050 （四）神经源性 1器质性 如脊髓痨、带状疱疹、疱疹后 遗神经痛、末梢神经炎等均可表现腹痛症 状。 2功能性 包括中空脏器的痉挛，肠运动 功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症 加以鉴别。 DateDate5151 常见疾病（一）食管 脊髓节段为胸1胸6。疼痛的部位常 在胸骨后；疼痛常在病变水平；可伴 有吞咽困难和吞咽疼痛。 DateDate5252 （二）胃与十二指肠 脊髓节段为胸7胸9。部位通常在中 上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头 水平和脐之间；疼痛加重时，范围可较 广泛并放射至背部或肩胛间区；可具有 以下特点：与饮食有关；可因进食、服用 抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消 化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。 DateDate5353 （三）胰腺 脊髓节段为胸12腰2。疼痛可在上 腹部，但有时范围广泛；一般说来，头部 病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或 中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼痛 常可感觉于腰背部；疼痛通常为持续性 且较重，但有时可以轻微。 DateDate5454 （四）胆道 脊髓节段为胸6胸10，主要为胸9。 胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；胆 管的疼痛位于剑突下或中上腹；疼痛常 放射到右肩胛区和肩胛间区；起病突然 ，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。 DateDate5555 （五）小肠 脊髓节段为胸10。 疼痛部位在脐周； 通常为绞痛性质。 DateDate5656 （六）结肠 脊髓节段为胸8胸12。部位：横结肠 和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结 肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在 恥骨上或腰骶部；疼痛可为绞痛性质； 可因排便或排气而减轻；可伴有排脓 血或粘液。 DateDate5757 （七）肾与输尿管 脊髓节段为胸12腰1。解剖部位在腹 膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛 和叩击痛；泌尿系结石呈绞痛，向下放 射至会阴部和大腿内侧；可伴有排尿痛 或血尿。 DateDate5858 （八）妇科疾病 与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是 宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂 。特点如下：疼痛部位主要在下腹； 与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月 经中期或中期后；可有内出血症状； 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿 块。 DateDate5959 诊断与鉴别诊断要点 八“问” 一“查” DateDate6060 （一）病史采取和症状分析 1问疼痛 由于腹痛是急腹症的主要表现 形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹 痛的情况。 （1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官 的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有 重要（表32-2）。 DateDate6161 腹 痛 部 位腹 内 病 变腹 外 病 变 上 腹 部 右上 十二指肠溃疡 穿孔、急性胆囊 炎、胆石症、急性肝炎、急性腹 膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症 、右肾结石或肾盂 炎 中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃 痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期 、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死 、糖尿病、酸中毒 左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综 合征、脾周围炎、脾梗死、左膈 下脓肿等 左下肺及胸膜炎症 、左肾结石或肾盂 炎、心绞痛 脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉 挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎 、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引 起的腹痛 下 腹 部 右 下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限 性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠 穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 等 右输尿管结石 下 腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、 盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿 、痛经等妇科疾病往往偏重于一 侧 尿潴留、膀胱炎、 急性前列腺炎等 左 下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转 、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结 肠癌等 左输尿管结石 DateDate6262 （2）腹痛的性质 通过对腹痛性质的了解，对诊断也有参考 意义。例如，绞痛往往代表空腔脏器的梗 阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发 性加重；胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶 痛；消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样 的锐痛，可迅速扩散到全腹；胀痛常为器 官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀 气扩张等所致。 DateDate6363 （3）腹痛的程度 有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎 、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但 病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年 人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛 却表现不太重。 DateDate6464 （4）腹痛的放射或转移 由于神经分布的关系，一些部位病变引起 的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈 下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺 位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂 、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹 股沟方向放射。此外，疾病不同阶段的牵 涉痛，可引起腹痛部位的转移，最典型的 例子，是阑尾炎的疼痛。根据这些特点， 对引起腹痛病变的定位诊断有很重要的参 考意义。 DateDate6565 2问病程 包括腹痛发生的时间，起病是缓渐的还是突然的，疼痛 是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间结合病人的周身状况对我们判断病情的 轻重缓急有很大的关系，如发病时间很短而病人的周身 情况恶化或伴有休克，常提示有严重的腹膜炎或内出血 。此外，腹痛发生的时间对我们考虑应采取何种诊断性 措施亦有关系，例如刚发生不久的中上腹或脐周围痛、 不伴有右下腹的压痛和反跳痛，并不能否定阑尾炎的存 在，此时，需要进一步的观察。又如，在病程12h之 内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段 时间重复取血才能确定诊断。 穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐而呈 逐渐加重。此外持续的疼痛常提示炎症或血运障碍；间 歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。 DateDate6666 3问呕吐 胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐 的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减 轻都应该注意。此外，呕吐出现的早晚， 吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫 等），对判断梗阻的部位和原因等都有重 要的意义。 DateDate6767 4问有关症状 如腹痛是否伴有排便的改变，骤然发作的 腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的 感染；反之，如腹痛无排便和排气则可能 有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、 尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或 结石。此外，是否伴有塞战、发热、黄疸 、脱水、休克等，亦须加以注意。 DateDate6868 5问诱因 一些急腹症有时和一定的诱发因素有关。 例如饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎 或胆道疾病；暴饮暴食后可发生急性胃扩 张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁 而发生。此外，创伤、受凉、精神因素等 都可能是某些急腹症的诱因。 DateDate6969 6问往史 过去的病史可能有助于急腹症的诊断。例 如，过去有无类似发作，频度及规律；以 往的患病和手术史以及长期接触某种有害 物质的职业史等，可能都与现疾病有一定 的关系。 DateDate7070 7问月经 对女病人要问月经。末次月经的日期，既 往周期是否规律，有无停经及停经后有无 再出血，血量与以往月经量是否相同等， 都应仔细询问。 DateDate7171 8问治疗 应了解患者过去的治疗经验，这次疾病 发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应， 作为诊断和处理的参考。 DateDate7272 （二）体格检查 1要重视周身情况 观察患者的一般状况、神 志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、 痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄 疸。不忽视全身体检，包括心、肺。 对周身情况的观察在急腹症是十分重要的，可 以初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否 需要作一些紧急处置，如输液、输血、解痉、 镇静、给氧等，然后再作进一步的检查。对危 重病人，检查的顺序有时也不能按一般常规， 也不能过于繁锁；可重点地进行问诊和最必要 的体检后先进行抢救生命的处理，待情况允许 再作详细检查。这一点是与对待一般疾病有区 别的。 DateDate7373 2腹部检查 要重点注意下列各点。 （1）观察腹部外形有无膨隆：有无弥漫性胀气，有无 肠型的蠕动波，腹式呼吸是否受限等。 （2）压痛与肌紧张：固定部位的、持续性的深部压 痛伴有肌紧张常为下面有炎症的表现。表浅的压痛或 感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈， 常为邻近器官病