异位妊娠和胎儿异常——妇产科学精品课件

异位妊娠和胎儿异常异位妊娠和胎儿异常 Ectopic pregnancy 异位妊娠 定义definition 受精卵在子宫体腔以外着床 称为异位妊娠，习称宫外孕 。 病因etiology 1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5. 放置宫内节育器避孕失败 6.盆腔肿物 输卵管妊娠的病理 n输卵管妊娠流产 n输卵管妊娠破裂 n陈旧性宫外孕 n继发性腹腔妊娠 n子宫内膜蜕膜反应 输卵管妊娠流产 n多见于输卵管壶腹部妊娠 n多在输卵管妊娠812周发病 n受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形 成不完整，致囊胚与管壁分离 n如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 n如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 n输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆 腔血肿腹腔积血 输卵管妊娠破裂 n多见于输卵管峡部妊娠 n发病多在输卵管妊娠6周左右 n受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒 毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜 破裂 n因输卵管肌层血管丰富，出血量多， 大量腹腔内出血易休克 n孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包 块或钙化为石胎 陈旧性宫外孕 n输卵管妊娠流产或破裂，也可 能内出血自然停止，胚胎死亡 或吸收 n若反复内出血，形成盆腔血 肿，后机化变硬并与周围组 织粘连，称为陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 n输卵管妊娠流产或破裂，胚 胎可排入腹腔内或阔韧带内 ，多数死亡，偶有存活，继 续生长发育形成继发性腹腔 妊娠或阔韧带内妊娠 输卵管妊娠的子宫变化 n输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细 胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素 分泌增加子宫内膜蜕膜反应 n如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道 流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内 膜组织送病理无绒毛为特点 n如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子 宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体 激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一 定价值） A-S反应 n镜下见子宫内膜腺体上皮细胞 增生、增大，细胞边界不清， 腺细胞排列成团突入腺腔，细 胞极性消失，细胞核肥大、深 染，细胞浆有空泡。 n这种子宫内膜过度增生和分泌 的反应，可能为甾体激素过度 刺激所引起。 临床表现 manifestation 症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块 体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查 症状 n停经史 （68周），约有2030%的病人问不 出停经史。 n腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时 ，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时 ，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐； 血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感 ；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出 血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛 部放射性痛及胸部疼痛。 n阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 n晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引 起 n腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成 体征 n一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌 ，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一 般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可 发热，但不超过38C。 n腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹 肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩 诊）。 n盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫 有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时， 在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或 破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛， 宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。 辅助检查 n妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时 ，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且 假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内 或宫外。 n超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫 旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产 或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多 时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 n阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能 说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内 出血 n故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将 辅助检查结果加以综合分析才能确诊。 后穹隆穿刺 诊断 n症状 n体征 n辅助检查 鉴别诊断 n具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴 别 n流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相 混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 n黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴 。 n急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性 盆腔炎 n卵巢囊肿蒂扭转 n急性阑尾炎 n其它急腹症：如急性胃肠炎等 如何鉴别 n停经史有无 n腹痛性质 n阴道流血情况 n是否发热 n休克的有无及特点 n盆腔检查情况 nHb是否下降，WBC是否升高 n-HCG是否阳性 n彩超或B超结果 n后穹隆穿刺结果 处理 n手术治疗 n输卵管妊娠在流产或破裂前 ，或虽然已流产或破裂但胚 胎已死亡，包块已局限，已 无明显内出血，在监测血- HCG的同时进行非手术治疗 异位妊娠的手术式 n输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并 发休克应在抗休克的同时，开腹切除 输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠 时，应尽早手术，避免严重的内出血 。 n保守性手术：适用于有生育要求的年 轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病 变，如切除患侧再无机会；在输卵管 妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂 但内出血不多，情况允许的条件下进 行（输卵管整形术）。 非手术治疗 n适应症：早期异位妊娠，要求保留 生育能力的年轻患者 n条件：输卵管妊娠病灶直径不超过 3cm；输卵管妊娠未破裂或流产； 无明显内出血；血- HCG25u n后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血 。 nB超： 术中所见 n腹腔内大量积血，总量约 3000ml，右输卵管壶腹部水肿 、增粗，可见一1.5cm破口，有 活动性出血。行右输卵管切除 术。 输卵管妊娠的特殊诊治方法 n腹腔镜 n宫腔镜 腹腔镜 n适于输卵管妊娠未破裂或流产 者 n与其它原因不明的急腹症相鉴 别 n早期、较小病灶可同时镜下治 疗 宫腔镜 n主要为与其它难于鉴别的阴道 流血相鉴别而进行 其它异位妊娠 n卵巢妊娠 n腹腔妊娠 n宫颈妊娠 n子宫残角妊娠 胎 儿 异 常 胎位异常 胎儿发育异常 胎胎 位位 异异 常常 （abnormal fetal positionabnormal fetal position） 持续性枕后位(persistent occipital posterior position ) 持续性枕横位(persistent occipital transverse position) 胎头高直位(sincipital presentation) 前不均倾位(anterior asynelitism) 面先露(face presentation) 臀先露(breech presentation) 肩先露(shoulder presentation) 复合先露(compound presentation) 持续性枕后位持续性枕后位 (persistent (persistent occiputocciput posterior position ) posterior position ) 持续性枕横位持续性枕横位 (persistent (persistent occiputocciput transverse position) transverse position) 定义 (definition) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management) 一、定义一、定义 ( (definition)definition) 在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔 接.在下降过程中,有5%10%胎头枕骨持续不 能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后 方或侧方,致使分娩发生困难者. 二、原因二、原因 (etiology)(etiology) 骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨盆 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称 三、诊断 (diagnosis) 临床表现: 产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩 乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第 二产程延长. 腹部检查: 宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧 方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮. n肛门检查或阴道检查 肛查:如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状 缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位 于骨盆横径上. 阴道检查:耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后 位;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位. nB超检查 四、分娩机制 枕左(右)后位: 胎头俯屈较好,以 前囟为支点 胎头俯屈不良,以 鼻根为支点 枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头 转 成枕前位娩出. 五、母儿影响（五、母儿影响（effect)effect) 产妇: 继发行性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿: 胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高 六、处理（六、处理（management)management) 骨盆无异常胎儿不大时,可以试产. 第一产程 第二产程 第三产程 第一产程第一产程 潜伏期:保证产妇营养与休 息,如宫缩欠佳,尽早应用缩 宫素 活跃期:适时人工破膜及应 用缩宫素;如出现胎儿窘迫 或产程缓慢或无进展应剖宫 产. 第二产程 若第二产程进展缓慢,应行阴道检查 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎 头转成枕前位,可行阴道助产 疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产. 第三产程第三产程 胎盘娩出后立即用宫缩剂 及时修复软产道裂伤 抗生素预防感染 胎头高直位胎头高直位 ( (sincipitalsincipital presentation) presentation) 定义 (definition) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management) 胎胎 头头 高高 直直 位位 一、定义一、定义 ( (definition)definition) 胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其 矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头 高直位. 二、分类(classification) 高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合,又称 枕耻位. 高直后位:胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶位. 三、原因三、原因 (etiology)(etiology) 头盆不称 骨盆入口平面狭窄 胎头大 腹壁松弛 胎膜早破 四、诊断 (diagnosis) n临床表现: 胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张 缓慢,产程延长,耻骨联合部位疼痛. n腹部检查: 高直前位时:胎背靠近腹前壁,胎心 位置稍高在近腹中线听的最清楚. 高直后位时:胎儿肢体靠近腹前壁 ,耻骨联合上方可触及胎儿下颏. n阴道检查: 胎头矢状缝与骨盆入口前后 径一致高直前位后囟在耻骨联合后,前 囟在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后 ,后囟在骶骨前. nB超检查 五、分娩机制(labor mechanism) 高直前位临产后,胎头极度俯屈,以枕骨为支 点,使胎头顶部,额部及颏部沿骶岬下滑,以枕 前位分娩; 胎头高直前位,胎头无法入盆,需行剖宫产. 高直后位以枕前位娩出的可能性极小. 六、处理（六、处理（management)management) 胎头高直前位,充分试产,试产失败再 剖宫产. 胎头高直后位,一经确诊应行剖宫产. 前不均倾位 (anterior (anterior asynelitismasynelitism) ) 定义 (definition) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 处理（management) 前 不 均 倾 位 一、定义一、定义 ( (definition)definition) 以前顶骨先入盆称前不均倾位 (anterioasynelitism),其发病率约为 0.86%. 二、诊断 (diagnosis) n临床表现：产程延长；宫口扩张至3-5cm 时停滞不前；尿潴留；宫颈前唇水肿； 胎膜早破；胎头水肿。 n腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻 骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程 进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎 肩而触不到胎头。 n阴道检查：胎头矢 状缝在骨盆入口横 径上；前顶骨紧嵌 于耻骨联合后方； 盆腔后半部空虚。 三、分娩机制(labor mechanism) 以枕横位入盆的胎头，多以前顶骨先入盆， 在骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强的情况下， 后顶骨滑入骶岬下骶骨凹陷区，前顶骨再滑 下至耻骨联合后方成为均倾姿势。 四、处理（management) 尽快以剖宫产结束分娩。 面先露面先露 (face presentation)(face presentation) 定义 (definition) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management) 一、定义一、定义 ( (definition)definition) 面先露(face presentation):抬头呈极度 仰伸的姿势通过产道，以面部为先露。多 于临产后发现,面先露以颏左前及右后位 较多见. 二、原因 (etiology) 骨盆狭窄 头盆不称 腹壁松弛 脐带过短或脐带绕颈 畸形 三、诊断 (diagnosis) 腹部检查 宫底位置较高 颏前位时,胎心下腹部听得清楚 颏后位时,胎心较遥远而弱 肛门检查及阴道检查 B超检查 四、分娩机制四、分娩机制(labor mechanism) 仰伸,下降,内旋转及外旋转 五、母儿影响（五、母儿影响（effect)effect) n对产妇的影响: 宫缩乏力 产程延长 会阴裂伤 梗阻性难产 子宫破裂 n对胎儿及新生儿的影响: 胎儿可发生会厌水肿 新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久 六、处理（六、处理（management)management) 颏前位时,若无头盆不称,有可能自然 分娩,产力良好. 若出现继发性宫缩乏力,可用产钳助 娩,第二产程延长,但会阴后-斜切开要足 够大. 若有头盆不称,出现胎儿窘迫,持续性 颏后位时应行剖宫产. 若胎儿畸形,穿颅术结束分娩 臀先露臀先露 (breech presentation)(breech presentation) 定义 (definition) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management) 一、定义一、定义 ( (definition)definition) n最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。 二、原因二、原因 (etiology)(etiology) 胎儿在宫腔内活动范围过大 胎儿在宫腔内活动范围受限 胎头衔接受阻 三、临床分类（ classification） 单臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation) 完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation) 不完全臀先露(incomplete breech presentation) 四、诊断 (diagnosis) n临床表现：肋下有圆而硬的胎 头，导致 宫缩乏力；宫口扩 张缓慢，产程延长。 n腹部检查：胎体纵轴与母体纵 轴一致；宫底部可触及到圆而 硬，按压时有浮球感的胎头； 若未衔接，在耻骨联合上方可 触到胎臀，胎心在脐左（或右 ）上方听得最清楚；衔接后， 胎臀位于耻骨联合之下，胎心 听诊以脐下最明显。 肛门检查及阴道检查： 若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在一条 直线上。 若为颜面：口与两颧 骨突出点呈三形。 B超检查 五、分娩机制(labor mechanism) 以骶右前位为例加以阐述 n胎臀娩出 以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜 径,胎臀逐渐下降,前髋向右行45度内旋转,粗 隆间颈与母体骨盆出口前后径一致,胎臀继续 下降,后髋先从会阴前缘娩出,使前髋从耻骨 弓下娩出.双腿双足娩出,胎体行外旋转. n胎肩娩出 外旋转的同时,双肩径衔接于骨盆 入口右斜径或横径,前肩向右旋转45度转至尺 骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,使 后肩及会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻 骨弓下娩出. n胎头娩出: 胎头矢状缝 衔接于骨盆入口左斜径或 横径,胎头向母体左前方旋 转45度,使颏,面及额部相 继自会阴前缘娩出,随后枕 部自耻骨弓下娩出 五、母儿影响（effect) n对产妇的影响: 胎膜早破 继发行宫缩乏力 产后出血 产褥感染 软产道撕裂。 对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 常至胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫甚至死亡 早产儿及体重儿增多 新生儿窒息 臀丛神经损伤及颅内出血 围生儿的发病率与死亡率均增高 六、处理（六、处理（management)management) 妊娠期：妊娠30周前,能自行转为头先露. 常用的矫正法: 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术 分分 娩娩 期期 n择期剖宫产的指征:狭窄骨盆,软产道异 常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高 龄 初产,有难产史,不完全臀先露等,均 应行剖宫产术结束分娩 n阴道分娩: n第一产程的处理 n第二产程的处理 决定经阴道分娩的处理 第一产程第一产程 侧卧；少作肛查，不灌肠 ；一旦破膜应立即听胎心； 胎心有改变应行阴道检查； 若有脐带脱垂，胎心尚好 ，需立即行剖宫产； 若出现协调性宫缩乏力， 应设法加强宫缩；使用“堵” 外阴方法。 第二产程第二产程 接产前，应导尿排空膀胱； 初产妇应作会阴后-斜切开术。 有3种分娩方式： 自然分娩 臀助产术 臀牵引术。 臀位助产术臀位助产术 上肢助产 1.滑脱法 2.旋转胎体法 胎头助产 胎头助产 第三产程第三产程 肌注缩宫素肌注缩宫素 缝合软产道裂伤缝合软产道裂伤 抗生素预防感染抗生素预防感染。 肩先露肩先露 (shoulder presentation) 定义 (definition) 诊断 (diagnosis) 处理（management) 肩肩 先先 露露 一、定义一、定义 ( (definition)definition) n横产式(transverse lie)：胎体纵轴与母体 纵轴相垂直。 n肩先露(shoulder presentation)：胎体 横卧于骨盆入口 之上，先露部为肩。 二、诊断（二、诊断（diagnosis)diagnosis) 临床表现： 宫缩乏力；胎膜早破；胎膜早 破甚至死亡； 忽略性（嵌顿性）肩先露（ neg