第三篇 牙髓病和根尖周病

第三篇 牙髓病和根尖周病 第九章 牙髓及根尖周组织生理学特点 主讲 黄华珠副教授 口腔 医 学系 牙体牙髓病学牙体牙髓病学- -第第2 2版版 2003级口腔本科课件 掌握内容: 牙髓病的临床表现、诊断、鉴别 诊断 牙髓病的诊断方法 根尖周病折临床表现和诊断 牙髓病、根尖周病的各种治疗方 法和操作方法 熟悉内容： 牙髓病和根尖周病的病因 牙髓及根尖周组织的生理学特点 牙髓病的分类 治疗器械 第一节 牙髓形态及组织结构 一、形态特点 （一）一般情况 1、肉眼看不到。 2、损伤、外露呈 红色有粘性的软组织。 3、X显示，在髓腔 或根管内可看到它的大致外形。 （二）在显微镜下可看到四层 二、结构特点 （一）细胞 1、成牙本质细胞：是牙髓内特殊 的细胞。其特点是： （1）呈栅栏排列。 （2）细胞体高8-25um,直径为3- 8um。 （3）年轻牙髓，冠部为高柱状， 根部为立方状，根尖为扁平状。 2、成纤维细胞：是牙髓中的主体 细胞，又称牙髓细胞。其功能有 ： （1）产生牙髓的胶纤维。 （2）同时也能降解纤维。 3、防御细胞：是在牙髓中起到防 御作用的细胞。 （1）巨噬细胞。 （2）其它：树突细胞、淋巴细胞 、肥大细胞。 4、储备细胞：是牙髓细胞的储备 库。其原始是未分化的间质细胞 。当牙髓损伤时，它能分化为纤 维细胞、成牙本质细胞、巨啜细 胞或破骨细胞等。 （二）细胞间成份 1、胶原纤维。有两种类型： （1）I 型，占56.4%，较粗，主 要分布在较大的血管周围及成牙 本质细胞之间。 （2）III 型，占41%（其中12%为水溶 性，29%为非水溶性），较细，分布 在整个牙髓中。 （3）I 型和III 型混合形成的纤维网， 分布与冠髓周围和髓角处。 2、基质及组织液。 （1）基质是细胞间的不定形的胶状物 质，主要成分为蛋白多糖，总称为 糖胺多糖。牙髓中主要有两种：透 明质酸和硫酸软骨素。 （2）组织液，它来自于毛细血管 ，成份与血浆相似。正常牙髓内 组织压约0.8-1.3kpa，当牙髓充 血升到1.7kpa，牙髓炎升到 4.6kpa。 第二节 牙髓的功能 牙髓具有 四种功能 1、形成牙本质 2、营养牙齿 3、传导痛觉 4、牙齿对外界刺激的 保护性反应 一、形成功能 1、初级为原发性牙本质。牙未能 开始行使功能。 2、形成继发性牙本质。是原发性 牙本质形成后，牙髓就会形成牙 本质。 3、刺激性牙本质，即修复性牙本 质。 二、营养功能 1、牙髓是通过向成牙本质细胞和 细胞突提供氧气和营养物质来保 持牙本质的活力。 2、牙髓的血液供应来自上下牙槽 动脉。 （一）牙神 经分布。 1、粗的感 觉神经纤维 。 2、细的感 觉神经纤维 。 3、牙髓神 经仅具有痛 觉感受器。 三、感觉功能 （二）炎症性疼痛的机制。 1、组织压力升高。 （1）正常组织压为0.8-1.34kpa。 （2）牙髓充血为1.7kpa。 （3）牙髓炎为4.6kpa。 2、炎症介质：主要是组织细胞、 血浆释放的5-羟色胺和C纤维释 放的神经多肽。 四、防御功能 1、修复性牙本质形成。 2、炎症性反应。 第三节 牙髓增龄性变化 一、体积变化：髓腔变小，根尖 孔变窄。 二、结构变化：牙髓细胞减少， 血管、神经数目减少，牙髓纤维 成分多。 三、功能变化：牙髓的各种功能 降低，牙髓的修复能力降低。 第四节 根尖周组织生理特点 牙骨质 牙槽骨 牙周膜 一、牙骨质 ：牙骨质对刺激的反 应。根尖部牙骨质较厚，几乎全 部为细胞性牙骨质。正常情况下 有不断新生特点，具有修复和补 偿功能。固牙髓和根尖部病变得 到治疗后，牙骨质能新生并覆盖 根尖孔。 二、牙周膜 1、根尖周牙周膜的组成。它是由 成束的胶原纤维和其间的疏松结 缔组织构成。位于牙骨质与牙槽 骨的间隙中，通过根尖孔与牙髓 相接。 2、牙周膜内含有痛觉感受器，即 牙周膜神经来自牙间神经和根尖 神经。 3、血运供给。牙周膜的侧支循环 很丰富，血管呈网状式，修复能 力强。血液来源途径有三条： （1）牙槽动脉在进入根尖孔前的 分支。 （2）牙槽的血管通过筛状孔进入 牙周膜。 （3）牙龈血管分支至牙周膜。这 些血管在牙周膜中吻合交叉成网 状，能较好的消除炎症产物，增 加病变区的修复能力。 三、牙槽骨 牙槽骨具有不断地吸收和不断 的新生特点。 第十章 病因及发病机制 病因 细菌因素 物理因素 化学因素 免疫因素 第一节 细菌因素 一、致病菌 （一）细菌种类 主要有兼性厌氧菌和厌氧菌，如 链球菌、放线菌、乳酸杆菌和 G一球菌等。 （二）细菌分布 1、炎症牙髓：主要来源于深龋， 多为兼性厌氧菌，如链球菌、放 线菌、乳酸杆菌等。 2、感染根管：主要来源于牙髓病 ，以厌氧菌为主，尤其是专性厌 氧菌。 3、根尖周组织：主要是根尖脓肿 ，检查有卟啉菌、普氏菌和核形 杆菌。 二、感染途径：细菌是通过牙冠 、牙本质小管、和根尖孔侵到牙 髓内。 细菌 牙本质小管 牙髓暴露 牙周途径 血源感染 （一）牙本质小管，牙本质中含 有大量的牙本质小管，当釉质或 牙骨质丧失后，牙本质小管就暴 露于口腔细菌群，细菌就会侵入 牙本质小管，进入牙髓内造成感 染。 （二）牙髓暴露，如畸形中央尖 折断、重度磨损及楔状缺损、隐 裂等，使细菌直接进入牙髓 细菌 （三）牙周病：深牙周袋中的细菌 可通过根尖孔或侧支根管进入牙髓 ，引发牙髓感染。这种由牙周途径 导致的牙髓感染称为逆行性感染， 所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎 （retrograde pulitis)。 （四）血源性感染：常见于菌血 症和败血症。细菌通过血运进入 牙髓造成感染称为血源性感染。 引菌作用是指炎症或损伤的组织 能将血液中的细菌吸引到自身所 在部位的作用。 三、致病机制 荚膜、纤毛和 胞外小泡 内毒素 酶 代谢物 （一 ）荚 膜、 纤维 毛和 胞外 小泡 1、G-细胞和G+细胞 有利细菌附着 2、纤维毛传递遗传 信息，增强细菌抵 抗力。 3、G-细菌产生细胞 外小泡，共与细菌 的凝集、附着、溶 血和组织溶解有关 。 （二） 内毒素 1、诱发炎症反应，使局 部组织肿胀、疼痛以及 骨吸收。 2、激活T细胞、B细胞 ，调动免疫反应，加重 组织损伤。 （三） 酶 1、胶原酶 5、核酸酶 2、硫酸软骨 素酶 3、透明质 酸酶 4、蛋白酶 前三种可使组织基质崩解，有利细菌的 扩散。后两种降解蛋白质和DNA，直接 损伤牙髓和根尖组织内的细胞。 1、氨、硫酸氢、吲哚和有机酸等 ，可直接毒害细胞，导致组织损 伤。 2、抗原性。通过诱发机体免疫反 应，间接造成组织损伤 （四） 代谢物 四、宿主对细菌感染的反应 （一）炎症反应 1、牙髓炎。 2、牙髓组织的变性坏死。由于牙 髓感染受损细胞释放大量的炎症 介质，（包括神经肽、组胺、5- 羟色胺、缓激肽、前列腺素、白 三烯、补体成分和各种细胞因子 等），使血管扩张，通透性增加 所致。 3、疼痛反应。炎症介质释放的组胺 、 5-羟色胺、缓激肽的作用。 （二）免疫反应 1、抗原：诱发宿主的特异性免疫反 应，使炎症加重，造成组织损伤。 2、抗体：在牙髓和根尖周病变中， 存在各种免疫球蛋白、肥大细胞、 NK细胞和补体成分。提示牙髓和 根尖可发生抗体介导的免疫反应， 甚至变态反应。 （1）肥大C与IgE结合引发I型变 态反应。 （2）抗体IgG和IgM与抗原结合引 发II型和III型变态反应。 （3）检出NK细胞、T细胞和多种 细胞，T细胞和B细胞多占优势 ，其与根尖周病变的骨吸收有密 切相关。 第二节 物理因素 四种因素 创伤 温度 电流激光 一、创伤 （一）急性创伤。意外创伤导致牙脱 位、牙根折裂，造成血液供应受到 破坏，牙髓活力丧失，牙髓坏死。 1、牙脱位，发生率约52%。 2、嵌入脱位，发生率约92%。 3、牙根折裂，易使牙冠髓及根髓坏死 。 （二）慢性创伤 1、磨牙症，造成磨损。 2、咬合创伤，造成隐裂。 3、根管器械超出根尖孔。 4、根充材料超出根尖孔。 二、温度 （一）备洞产热 1、备洞过程无冷却装制产热过大 。 2、窝洞过深，对牙本质过于干燥 。 3、备洞时意外穿髓。 4、热试验掌握不好。 （二）填充材料及抛光产热 1、深龋充填无垫底。 2、充填高点调磨。 3、修复体干粉抛光。 三、电流 （一）金属物互相磨擦产生电流 。如银汞充填或甲冠修复体。 （二）电测定器使用不当。 （三）电刀手术使用不当。 四、激光 不同种类的激光，对牙髓组 织可造成不同程度的损伤。 第三节 化学因素 一、充填材料：如磷酸锌。 二、酸蚀剂和粘接剂：如复合树脂 材料等。 三、消毒药物：1、脱敏剂，如硝酸 银等。2、酚类或醛类，使用不当可 引起药物性根尖。 第四节 免疫因素 一、特异性免疫反应，可导致 牙髓和根尖周的损伤。 1、牙髓和感染根管内的细菌及 其产物具有抗原性，根管治 疗药物在体内与组织中的蛋 白结合成为全抗原，从而引 起变态反应。 2、炎症牙髓和根尖周组织中的T 淋巴细胞各种免疫球蛋白质、补 体C3和免疫复合物均与几种变态 反应有关。 3、抗原致敏作用，注入根管内可 见抗原抗体反应。 二、病毒性 1、查艾兹病（AIDS）病人的牙髓 组织，发现牙髓内存