【精品课件教案ppt】 房颤射频消融术后早期复发原因及对策

房颤射频消融术后早期复发 原因及对策 北京大学第一医院 丁燕生 房颤流行病学 我国我国20042004年年1313个省个省1414个自然人群个自然人群2907929079人的调查结果人的调查结果 周自强，胡大一等，中华内科杂志周自强，胡大一等，中华内科杂志20042004年年7 7月第月第4343卷第卷第7 7期期491-494491-494 房颤患者发生脑卒中者占房颤患者发生脑卒中者占13.013.0（ 非房颤人群为非房颤人群为2.42.4） 房颤发病率房颤病因 房颤射频消融术成功率 Verma A, Natale A. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:13351340. Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:185197. Ouyang F, et al. Circulation.2004;110:2090 2096. Haissaguerre M, et al. Circulation. 2004;109:30073013. Oral H, et al. Circulation.2003;108:23552360. Mansour M, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:532537. 房颤导管消融术后生活质量 n89例房颤患者行肺静脉电隔离术 n随访 191 109天 n分别于术前、术后3个月及术后6个月行SCL 和SF36生活质量评分，消融术后生活质 量显著改善 HelmutHelmut ,et al .Am Heart J 2004;148(2):318-325 射频消融？ / 抗心律失常药物？ Atul Verma Andrea Natale.Circulation. 2005;112:1214-1231 肺静脉电隔离术后房颤早期复发 n110例房颤患者，PVI术后房颤复发50110 n其中术后2周内早期复发39/110例（35%） n6/39(15%)房颤发作更加频繁，15例与术前发作相同 ， 9例发作较术前减轻 n随访208 +/- 125天，在不用抗心律失常药物治疗的情 况下,无早期复发的71例患者中60例无复发，无AF复 发率85%，有早期复发的39例患者中有12例无AF复 发，无AF复发率31% Oral H, Am Coll Cardiol, 2002, 40(1):100-104. 环肺静脉左房基质改良术后 房颤早期复发 n202例阵发（153）和持续（49）房颤患者，Carto 标测下行左房基质改良术 n术后7天内房颤早期复发87例（43.72%） n早期复发者3个月后稳定维持窦律者48% n早期复发者6个月后稳定维持窦律者43% n术后无早期复发者3个月后维持窦律者83%，6个月 后维持窦律者81% Hildegard Tanner et al.Heart Rhythm 2005 May P5-67 房颤肺静脉隔离术后左房房速 n 341例房颤患者行肺静脉口部节段性消融 n再次行电生理标测和消融出现顽固的持续性反复左 房心动过速的发生率为2.9% (10例） n随访6.72.3个月后9/10例（90%）房性心律失常消 失 Gerstenfeld , et al. Circulation. 2004;110(11):1351-7 房颤左房基质改良术后房速 n349例房颤患者行左房基质改良术 n71例（20%）诱发房速 n术后44 62 天85例（24%）发作房速 n35/71例（55%）随访中发生房速 n28/85例（33%）房速无需二次消融随访5个月不再 发作 Aman Chugh et al.Heart Rhythm 2005 May P464-471 房颤左房基质改良术后房扑 n112名患者线性消融术后69名（62）患者可诱 发出左房房扑 n随访后28（25）例患者在临床中出现左房房扑 ，术后月，1828例（64）自动转律 n剩下10例患者，9例行再次消融，共发现17个不 同形态的房扑折返环，16个（94）被成功消融 n与肺静脉电隔离术相比较，更易导致术后房扑 Emile G et al .Heart Ryhthm 2005 May Volume 21S 消融术后早期复发形式 1 不再发作 理想结果 2 发作频率明显减少 可自慰结果 3 发作频率同术前 郁闷结果 4 发作频率增加 沮丧结果 房性心律失常风暴 房颤消融术后“房性心律失常风暴 ” n发生率？ n特征 -更加频发、接近持续房颤 n药物较术前效价减低 n持续二周至一个月 消融术后“风暴”现象 n本中心连续54例药物治疗无效的阵发房颤患者行 肺静脉消融术 n随访3个月内,10例（18.5%）有房颤复发或房性 心动过速发生 n其中4例（7.4%）发作较术前明显频繁，发生消 融术后“房性心律失常风暴” n10例早期复发患者均给予抗心律失常药物治疗， 3个月后停药，仅3例仍有房颤发作，行二次肺静 脉消融术 丁燕生等丁燕生等. .中国介入心脏病学杂志中国介入心脏病学杂志2005.42005.4 房颤消融术后房颤早期复发 可能机制 n肺静脉隔离不完全 n肺静脉与左房间存在“Gap”，电传导恢复 n房颤多根肺静脉起源，首次消融未能全部隔离 n肺静脉之外的房颤起源灶 n消融损伤程度不足，未能同时去迷走神经 n消融造成肺静脉口和左心房急性损伤，发生炎症反 应与交感神经激活 n左房消融电解剖隔离术后形成新的折返 Gerstenfeld EP et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003 Jul;14(7):685-90 Haissaguerre M et al. Circulation 2000;101:14091417 Oral H et al.J Cardiovasc Electrophysiol. 2004 Apr;15(4):402-6 消融术后房性心律失常可能机制 房速 n消融术后电传导“Gap”相关大折返性房速 消融后房速80%与肺静脉左房电传导恢复相关 ， 二尖瓣峡部，左房后壁，及消融线参与折返 n局灶性房速 房扑 n消融术后电传导“Gap”与房间隔，左房后壁形成新的 折返环，及二尖瓣峡部依赖性折返 n一部分与房颤共存的房扑为右房起源 Pappone C et al JACC 2004,44(5):1071-1079 Wazni et al. Circulation. 2003 Nov 18;108(20):2479-83 消融术后早期复发与远期复发 有关？无关？ Lee SH等报道 ： n 207例阵发房颤患者，81例（39%）出现术后1个 月内房颤早期复发 n35/81例(43%)早期复发患者出现远期复发 n 35/126例（28%）无早期复发者出现远期复发 n结论:消融术后房颤早期复发可以预测远期复发 Lee SH,Chen SA, et al.J Interv Card Electrophysiol. 2004 Jun;10(3):221-6. 消融术后早期复发与远期复发 有关？无关？ Kristi等报道： n63例房颤患者行左房广泛区域环形消融（WACA） n随访2年以上，24例（40%）有术后房颤复发 n最初30天内复发14例（56%），第2个月复发4例（ 16%），120天复发2例（8%） n 60天内早期复发共18例，长期随访无房颤发作15例 ，其中应用抗心律失常药物10例，用药情况下仍有发 作者3例 n 结论：WACA术后12周内房颤复发是暂时的，是消 融的短时反应，尽管一部分病例需用药物控制，但与 远期结果无关 Kristi H et al.Heart Rhythm.2005 May Volume 21S 消融术后早期复发 预测因素 n年龄65岁 n基础心血管疾病 n存在多个起源房颤病灶 n左房游离壁起源房颤 n左房内径扩大 房颤消融术后早期复发对策 二次消融 药物治 疗观察 or 房颤消融后早期复发 处理原则 n再次消融 n抗心律失常药物治疗 发作频繁药效无变化者行二次消融 发作不频繁药效提高者观察3个月 3个月后仍有发作视患者意愿二次消融 n发作不频繁者随访 消融术后早期复发 抗心律失常药物建议 n一般不急于短时间内二次消融 n药物治疗三个月后再停药评价 n胺碘酮、c类、索他洛尔、阻滞剂 早期复发率2046% 应用药物治疗后60%患者可避免二次消融 消融术后逆转电重构 n抗心律失常药物应用三个月 (胺碘酮、心律平) nACEI/ARB类药物可能对逆重构有帮助 n窦房结功能不良者阿托品可减少发作 术后三个月停药评价治疗效果 Eur Heart J, 2003,24 :2090-8. RASS抑制剂预防房颤复发 n154例阵发房颤患者，房颤持续7天以上 n随机分为2组：I组接受胺碘酮合并依贝沙坦，II 组只用胺碘酮 n2个月窦性心律：I组84.79，II组63.16 n多变量分析：应用血管紧张素受体阻滞剂是复 律后与维持窦性心律相关的唯一重要变量 (79.52% / 55.91% ） n结论： 用依贝沙坦加胺碘酮降可低患者2个月内房颤 的复发率，延长第1次心律失常复发的时间，在胺 碘酮治疗中加入依贝沙坦降低心律失常的复发 Antonio H，et al.Circulation 2002;106:331-336 RASS抑