癌痛的规范化治疗课件_3

癌痛的规范化治疗 任革 2016-10-31 陕中附院肿瘤二科 目录 l概述 l定义 分类 评分 l治疗原则 l药物转换 l剂量滴定 l辅助治疗 陕中附院肿瘤二科 概述 l疼痛定义： 是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验，或与这些损伤 相关的表述。 l癌痛定义： 癌症引起的或是治疗过程中导致的疼痛 。 l肿瘤患者可能会经历多种类型的癌痛。 陕中附院肿瘤二科 概述 l现状： l据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者 在遭受疼痛的折磨。 l新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 l接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 l70% 的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状， 30% 具有难以忍受的剧烈疼痛。 合理有效地控制癌痛，成为 癌症治疗的重要组成部分。 陕中附院肿瘤二科 概述 l分类 l病理生理学分类 l伤害感受性疼痛 躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛 内脏痛：定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 l神经病理性疼痛 刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛 。 l发作时间 l急性疼痛 慢性疼痛 陕中附院肿瘤二科 概述 l评估方法 l数字分级法（NRS） l主诉疼痛程度分级法（VRS） l视觉模拟法（VAS） lWong-Baker 脸谱法 陕中附院肿瘤二科 l数字分级法（NRS） 陕中附院肿瘤二科 l主诉疼痛程度分级法（VRS） 轻度轻度 疼痛疼痛 有疼痛，但可以忍受，能正 常生活，睡眠不受干扰。 中度中度 疼痛疼痛 疼痛持续出现，无法忍受， 要求使用止痛药物，睡眠受 干扰。 重度重度 疼痛疼痛 疼痛剧烈，睡眠严重受干扰 ，出现自主神经紊乱或被动 体位。 陕中附院肿瘤二科 l视觉模拟法（VAS） l划一长线（10cm），一端代表无痛，另一端 代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛 程度之处划一交叉线。 无痛 剧痛 l由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程 度 陕中附院肿瘤二科 lWong-Baker 脸谱法 l适用于儿童和智力低下的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 lWHO止痛原则 l1、按阶梯给药 l2、口服给药 l3、按时给药 l4、个体化 l5、注意具体细节 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l按阶梯给药 非阿片类药物辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l一阶梯：解热镇痛药 l阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、塞来昔布 l二阶梯：中枢性镇痛药 l曲马多、路盖克、布桂嗪、可待因、氨酚待因 l三阶梯：麻醉性镇痛药 l吗啡、羟考酮、芬太尼系列、（度冷丁） 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l口服给药 l简单，经济，方便 l药物吸收规律，医生易于控制剂量 l疗效确切，安全性高 l便于剂量调整 l临床不易产生成瘾性和药物依赖性 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l按时给药 l按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。 l保证下一次用药在前一次用药止痛效果消失前 l目的是使疼痛得到持续的缓解 l除非在剂量滴定或处理爆发痛时，切忌按需 给药( prn.)医嘱 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l个体化 l不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感 度个体间差异很大； l同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程 度也在变化; l临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整 镇痛药的剂量。 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l注意具体细节 l加强监护，观察疼痛缓解程度和机体反应情况。 l注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要 措施尽可能减少药物的不良反应。 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 lNCCN癌痛指南的原则 l疼痛筛查、全面评估 l快速有效的止痛治疗 l阿片类药物为核心的维持治疗 l恰当的辅助治疗 l多学科会诊、全面宣教、长期随访 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l全面评估 l目的： l根据患者病情、意愿、身体功能以及生活质量 进行个体化的疼痛治疗。 l要求：入院24h内进行 l地位：治疗的基础 陕中附院肿瘤二科 筛查和评估筛查和评估 疼 痛 筛 查 l 强度 静息时/运动时 l 位置 l 病理生理学 躯体性/内脏性 /神经病理性 l 时间因素 持续性/间断性 /爆发的 l 疼痛史 l 病因 l 病史 l 社会心理因素 l 治疗不充分的 危险因素 l l 患者目标/期望： 舒适度/功能需求 l 确定疼 痛强度和 性质 l 要求患 者描述疼 痛性质(例 如，钝痛 、烧灼样 痛等) l 见疼痛 强度评分 疼痛评 分0 疼痛评 分 = 0 每次后续随访时 重新筛查 未控疼痛治疗 与肿瘤急肿瘤急 症无关症无关的 疼痛 与肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛 ： l l 骨折或承重骨骨折骨折或承重骨骨折 先兆先兆 l l 脑转移脑转移 l l 硬膜外转移硬膜外转移 l l 软脑膜转移软脑膜转移 l l 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛 l l 内脏穿孔内脏穿孔 ( (急腹症急腹症 ) ) 未使用 阿片类药物 的患者 使用 阿片类药物 的患者 见未控疼 痛的治疗 疼痛评分7-10 或 疼痛评分4-6 根据上述步骤进 行止痛止痛+如有临 床指征进行肿瘤肿瘤 急症的针对性治急症的针对性治 疗疗 (例如：手术 、激素、放疗、 抗生素) 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l全面评估 l内容： l有无肿瘤急症引起的疼痛 l疼痛的部位、性质、程度、诱因 l疼痛时间（持续性、爆发性、间断性） l既往用药的情况、控制情况、不良反应 l体格检查、实验室和影像学检查 骨折 脑转移 感染相关的疼痛 内脏器官梗阻或穿孔 急腹症 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l治疗药物 l摒弃度冷丁 l弱化“二阶梯” l核心 阿片类药物 l不易成瘾 l剂型多样 l肝肾功能影响小 l剂量不封顶 l透皮贴、止痛泵 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l快速止痛 l入院后8h内完成 l初治： 短效类止痛药物 滴定 长效缓释 l复治： 缓释剂型 + 短效 滴定 缓释剂型 评估 滴定 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l疼痛控制的标准 3-3标准 l标准一 l数字评估的疼痛强度 3 分或达到 0分； l24小时疼痛危象次数 3 分； l24小时内需要解救药物次数 3 次； l阿片类剂量滴定时间最好在 23天完成。 l标准二 l无痛睡眠 l无痛休息 l无痛活动 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l药物转换 l吗啡为代表 l 口服 : 肌肉 : 静脉/皮下 = 3 : 2 : 1 l美施康定 : 奥施康定 = 2 : 1 l美施康定60mg = 奥施康定 30mg = 芬太尼 4.2 mg = 可待因200mg = 舒芬太尼 2.5微克 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l常用药物转换 l奥施康定与曲马多剂量换算 奥施康定 5mg = 曲马多 40mg l奥施康定与多瑞吉剂量转换 奥施康定 30mg/ q12hr = 芬太尼贴剂 25ug/h l奥施康定与舒芬太尼剂量转换 奥施康定 60mg =吗啡125mg q12h =舒芬50g qd 陕中附院肿瘤二科 镇痛强度起效时间维持时间最大剂量 吗啡1Iv 5-10m Im30-90m 4-6h无 羟考酮21h12h无 曲马多1/3Po 1h6h400mg/d 可待因1/10 -1/12 / 布桂嗪1/3Po 10-30mi ih 10min 3-6h/ 芬太尼100倍Iv 1min Im 15min Iv10min Im 1-2h / 舒芬太尼1000倍快于fent短于fent/ 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l不同强阿片类药物剂量转换 吗啡羟考酮芬太尼曲马多 可待 因 布桂 嗪 舒芬 度冷 丁 口服静脉口服静脉外贴口服口服肌注静脉肌注 60mg20mg30mg15mg 25g/4.2 mg 240mg200mg120mg25g 140- 200mg 6231.5 2.5 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l剂量滴定 迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握剂型疼痛的解救量 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l疼痛控制的标准 3-3标准 l标准一 l数字评估的疼痛强度 3 分或达到 0分； l24小时疼痛危象次数 3 分； l24小时内需要解救药物次数 3分； l阿片类剂量滴定时间最好在 23天完成。 l标准二 l无痛睡眠 l无痛休息 l无痛活动 陕中附院肿瘤二科 治疗原则 l阿片耐受 l已经按时服用阿片类药物至少1周以上。 l且每日总量至少为口服吗啡50mg or 羟考酮 30mg or 氢吗啡酮8mg。 l其他等效药物，如芬太尼贴剂剂量至少为 25g/h。 陕中附院肿瘤二科 陕中附院肿瘤二科 疼痛评分 4或 出现疼痛 急症的临 床征象 未使用 阿片类药物 口服口服 (60(60分分 钟达峰钟达峰) ) 疼痛评分未疼痛评分未 变或增加变或增加 由医护人 员进行静 脉i注射 (15 min 达峰) 或 患者自控 镇痛 静滴i1-5 mg硫 酸吗啡或等效药 物 疼痛评分降 至4-6 使用 阿片类药物 给药 60 60 分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用 l l 计算前计算前2424小小 时所需总量时所需总量 l l 计算爆发痛计算爆发痛 剂量，即前剂量，即前 24 24 小时总量小时总量 的的10%-20%10%-20%， 给药时将该给药时将该 量增加量增加50%-50%- 100%100% 计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总 剂量，并增加 10% 口服515 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物 未使用 阿片类药物 使用 阿片类药物 给药 1515分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用 疼痛评分 降至0-3 剂量加倍剂量加倍 给药60 分钟后再评估 l 按需给予当前 有效剂量 l 给药2-3 小时 后再评估以确定 有效剂量 如果2-3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估 重复相同剂量 l 随访24小时 l 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量 疼痛评分未 变或增加 疼痛评分降 至4-6 疼痛评分 降至0-3 剂量加倍 给药15 分钟后再评估 如果2-3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估 重复相同剂量 后续治疗 初始剂量后续剂量 l 按需给予当前 有效剂量 l 给药2-3 小时 后再评估以确定 有效剂量 陕中附院肿瘤二科 l中国癌痛治疗规范 l使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始 固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解 不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量。 l第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量： 次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。 l第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服 ，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依 法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。 陕中附院肿瘤二科 疼痛评分4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 口服 （镇痛作用60分钟达峰） 由医护人员进行静脉推注 （镇痛作用时间15分钟达峰） 或患者自控疼痛 静脉给予25mg吗啡 或等效药物 口服 515mg短效吗啡 或等效药物 给药60分钟后再评估疗效 和不良反应 给药15分钟后 再评估疗效和 不良反应 如阿片耐受患者 计算前24小时所需药物总量， 给予总量的10%20% 如阿片耐受患者 计算前24小时所需药物总量， 转化为等效的静脉 给予总量的10%20% 陕中附院肿瘤二科 口服给药60分钟后 再评估疗效和不良反应 疼痛评分 未变或增加 疼痛评分 降至46 疼痛评分 降至13 剂量增加 50%100% 重复相同剂量 最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药 如果23个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗 陕中附院肿瘤二科 静脉给药15分钟后 再评估疗效和不良反应 疼痛评分 未变或增加 疼痛评分 降至46 疼痛评分 降至13 剂量增加 50%100% 重复相同剂量 最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药 如果23个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗 陕中附院肿瘤二科 l滴定剂量 陕中附院肿瘤二科 l达到理想止痛后： l计算出前24h吗啡总量 l换算成等效剂量的长效阿片类药物 l同时处方爆发性疼痛剂量 l前24h总剂量的10% - 20% l若患者