循环系统影像学课件

心脏与大血管影像诊断 imaging diagnosis of heart and great vessels 检查检查 技术术 v X线 x-ray 胸透 fluroscopy 摄摄影 radiography 心血管造影 angiocardiography v CT computed tomography v MR magnetic resonance imaging v USG ultrasonography v 核医学 nuclear medicine 摄摄影 radiography v 摄影要求：球管焦点至胶片距离2m (心脏远 达片) v 体位 后前位（posteroanterior projection, PA） 左前斜位（left anterior oblique projection, LAO）：向右 旋转转600 右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）：向 左旋转转 45 0 600 +吞钡钡 左侧侧位（left lateral projection, LL）：向右旋转转900+吞钡钡 v婴幼儿：平卧前后位 检查方法常规X线 后前位右前斜位冠状动脉造影 左前斜位 左侧位左心造影 摄摄影检查检查 的优优缺点 优点 可观观察心脏脏的大体轮轮 廓 了解肺血及肺血管发发 育情况 有无合并肺部病变变 缺点 组织结组织结构影像重叠 不能显显示心脏脏大血管 内部结结构 不能动态观动态观察心脏脏、 大血管的搏动动 检查方法 v 定义 借助导导管技术术将对对比剂剂快速 注入心腔或大血管内，显显示 腔内的解剖结结构及功能动态动态 变变化，是一种有创创的检查检查。 心血管造影 Cardioangiography, CAG 设备设备 要求 心血管造影机 高压注射器 穿刺针、导丝、导管 检查方法心血管造影 心血管造影 v 适应证 疑难难心血管疾病、复杂杂先心畸形、冠脉病变变、介入治疗疗 v 禁忌证 全身情况极度衰竭、对对比剂过剂过 敏或过过敏体质质、心内膜炎、心肌 炎、严严重冠脉疾病、心衰 C T computed tomography 检查方法 n扫描速度差，时间 分辨率差，难以克 服心脏和大血管搏 动的影响 普通CT n临床应用 心包病变 心脏大血管血栓 主动脉瘤、夹层动脉瘤 鉴别纵隔血管与非血管性病变 检查方法 多层层面CT multi-slice CT 单周扫描达亚秒级 层数多，三维重建效果好 检查方法CT 电电子束CT electron bean CT, EBCT v 扫描速度快，单层扫 描50ms，可消除心血管搏 动和呼吸运动的伪影 检查方法CT 超速CT的临临床应应用 v形态学方面： CT angiography, CTA 心血管疾病：心脏脏畸形、动动脉瘤、动动静脉畸形、动动脉栓塞 、狭窄 可显显示主动动脉及其一、二级级血管 既有断面像，又可行三维维重建，显显示空间间解剖优优于血管造 影，有替代血管造影的趋势趋势 检查方法CT v功能方面： 可显显示心肌、瓣膜的活动动 计计算心室容量、心搏出量、射血分数 心肌血流灌注 v冠脉钙化检测 检查方法CT 检查方法CT MRI 检查方法 多方位成像 基本成像平面 横断位 冠状位 矢状位 检查方法MRI 多方位成像 特殊成像平面 左室长轴长轴位（垂直和平行室间间隔） 左室短轴轴位 主动动脉长轴长轴位 肺动动脉长轴长轴位 心脏脏四腔位 左室长轴位（平行室间隔） 左室长轴位（垂直室间隔） Ao Lv La Lv La Rv Lv 左室短轴位 主动脉长轴位 肺动脉长轴位 检查方法MRI 心脏短轴位 心脏四腔位 心脏大血管形态学MR技术 磁共振血管造影 MRA 检查方法MRI 心脏大血管MR功能评价技术 Cine MRI：心室、瓣膜运动动功能（心室容积积、心搏 出量、射血分数、心脏脏指数） 相位编码编码速度识别识别技术术：血流速度 心肌灌注显显像：区分心肌顿顿抑、冬眠、梗死 肺血管灌注显显像：观观察肺血 波谱谱成像（MRS）：心肌代谢谢 检查方法MRI MRI 缺点 扫扫描时间长时间长 费费用昂贵贵 不能显显示钙钙化，对对冠 脉疾病诊诊断有局限性 检查方法MRI 优点 显显示心脏脏及大血管的解 剖优优于造影，与超声相 仿 可以对对心室收缩缩、瓣膜 活动动及心肌功能进进行测测 定 无创伤创伤 MRA可以不用造影剂剂 影像学检查检查 的综综合应应用 v 平片：常规检查 ，透视为 其补充 v B超：可显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能，实时 ，为心脏疾病的首选 方法，特殊患者受限 v 心血管造影：有创，但是冠脉疾病及其它血管性疾病诊断的金标准， 对心脏畸形诊断有重要价值 v CT及MR：时间 分辨率不及US和CAG CTA和MRA在三维显维显 示方面优优于CAG 显显示心脏脏的解剖、心肌瓣膜功能方面MR优优于CT 冠脉钙钙化检测检测 CT优优于MR 灌注显显像可评评价缺血坏死的心肌 心脏脏与大血管影像观观察与分析 v X线线 正常 异常 v CT 正常 异常 v MR 正常 异常 正常心脏脏与大血管X线线解剖 roentgenologic appearance of normal heart and great vessels v 不同体位正常心脏大血管X线表现 v 正常心脏大血管的搏动 v 心脏大血管的形态 v 心脏大血管的大小 v 正常心脏大血管造影表现 心脏脏与大血管正常投影 心脏与大血管正常投影 后前位 PA 右前斜位 RAO 心脏与大血管正常投影 左前斜位 LAO 心脏与大血管正常投影心脏与大血管正常投影 左侧侧位 LL 心脏与大血管正常投影心脏与大血管正常投影 心脏脏大血管搏动动 v 心左缘搏动：左心室搏动，收缩向内，舒张向外，主 动脉和肺动脉搏动与之相反 v 心右缘搏动：代表右心房搏动。 心胸比率测测量 cardio-thoracic ratio 心胸比率= 心脏横径 T1+T2 胸廓横径 T 0.5正常上限 0.510.55轻度增大 0.560.60中度增大 0.60重度增大 心 脏脏 大 血 管 的 大 小 v 生长发育 v 体型和胸廓类型 v 性别 v 呼吸与横膈高度 v 妊娠 v 体位 心脏与大血管正常变异 小儿心脏变化 年龄3周2月12岁 26岁 714岁 心胸 比率 0.55 0.580. 2 0.49 0.1 0.450. 07 0.4 0.5 3m 3y6y 心 脏脏 大 血 管 的 形 态态 正常心脏脏大血管造影表现现 右心造影 左心造影 LL RAO 冠脉解剖 右冠造影 左冠造影 基本病变变X线线表现现 v 心脏外形异常 v 大小异常 v 位置异常 v 搏动异常 v 钙化 v 边缘异常 v 肺循环异常 v 心脏大血管造影的异常所见 垂位心： 体格瘦长 胸廓狭长 膈位置低 心纵轴与水平夹 角大于45o 心胸比率小于0.5 横位心： 矮胖者 胸廓短而宽 膈位置高 心纵轴与水平夹角 小于45o 心胸比率常大于0.5 斜位心 体格适中 胸廓介于前两型之间 心纵轴与水平夹角约45o 心胸比率约为0.5 此型最多见 心血管位置异常-心脏异位 为先天性 胸内心脏异位(右位心 ) 心脏大小异常-左心房增大 正位： 心底部双重密度影(双 心房影) 右心缘双弓影 左心缘出现病理性第3 弓 气管分叉角度开大 左侧位吞钡： 食管左房压迹加深 心脏大小异常-右心 房增大 正位： 心右缘下段向右 扩展，最突点 位置较高，常 伴上腔静脉影 增宽 左前斜位： 心前缘向前突出 右房与右室间“ 成角现象” 心脏大小异常-右心 室增大 左心缘圆隆、饱满，心 尖位置高、上翘 肺动脉段突出或饱满 相反搏动点下移 心脏大小异常-左心 室增大 正位： 左心室段延长 心尖向左、向下 延伸 相反搏动点上移 左前斜位： 心后食管前间隙 变窄或消失 肺循环异常-肺动脉高压 右室大，肺门影增大 肺动脉段突出，肺门舞蹈 阻塞性：肺门截断征 高流量性: 肺血管按比例增粗 肺门截断 征(大小分支 间突然分界) 右下肺A 干横径超过 15mm 肺循环环异常 abnormal pulmonary circulation v 肺门改变 v 肺血管改变 肺血增多 increased pulmonary blood flow 肺血减少 decreased pulmonary blood flow 肺动动脉高压压 pulmonary arterial hypertension 肺静脉高压压 pulmonary venous hypertension 肺动动-静脉高压压 pulmonary arterial-venous hypertension 基本病变 正常肺循环环 normal pulmonary circulation 基本病变肺循环异常 n肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带 同时可见肺静脉和支气管分支 n同大小的动静脉支，动脉支密度较高 n肺动脉分支由内向外呈 比例变细 n肺野内带动脉分支纵行， 静脉分支横行 n立位肺纹理上少下多 肺动动脉高压压 pulmonary arterial hypertension v 收缩压30mmHg，平均压20mmHg v 常见疾病 左向右或双向分流畸形 心排血量增加疾病 肺小动动脉阻力升高 肺胸疾病：慢支、肺气肿肿、肺纤维纤维 化 基本病变肺循环异常 肺静脉高压压 pulmonary venous hypertension v 肺静脉压 10mmHg v 常见疾病 左房阻力增加：二狭，左房肿肿瘤 左室阻力增加：主狭，高血压压，左心衰 肺静脉狭窄或阻塞 基本病变肺循环异常 肺瘀血 pulmonary congestion v 上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重 新分布 v 肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊 v 肺门大，模糊 v 肺野透亮度下降 基本病变肺静脉高压 间质间质 性肺水肿肿 interstitial edema v压力25mmHg左右时出现间隔线 K氏线（ 不同部位小叶间隔增宽） vB线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈 角区 vC线：网格状影，多位于下肺野 vA线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜 行至肺门的线，多位于上叶 v胸膜下和胸腔少量积液 基本病变肺静脉高压 基本病变间质性肺水肿 B B A C 正常影像学表现-CT 正常影像学表现-MRI 正常影像学表现-MRI 肺充血 v常见原因：左向右分流的先心如房缺、室缺、 动脉导管未闭、甲亢、贫血等 vX线表现 ：肺野透亮度正常，肺动脉分支成比 例增粗，边缘清晰，肺门影增大。透视下可见 “肺门舞蹈”。 肺动脉高压 v常见原因：肺心病、先心肺血流量增多及肺 动脉血栓栓塞等 vx线表现：肺动脉段突出；肺门截断现象； 中心肺动脉（包括主肺动脉和肺门动脉）搏 动增强；右心室增大 肺少血 v常见原因：三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄和其他 右心排血受阻的先心 vX线表现：肺野透明度增加；肺门动脉变细， 严重时出现粗乱的网状纹理；肺动脉血管纹 理变细、稀疏 肺静脉高压 vX线表现 肺淤血：肺野透明度降低，肺门及血管纹理模糊， 血管纹理特别是上肺野增多且上、下肺静脉管径比 例失调 间质性肺水肿：表现为各种间隔线即Kerley A、B、 C线，可伴有胸膜下和胸腔积液 实质性肺水肿：表现为肺内边缘模糊的斑片状阴影 ，严重者形成“蝶翼状”阴影 LOGO 疾病诊断 风湿性心脏病 v风湿性心脏病分为急性风湿性心脏 炎与慢风湿性心脏病二个阶段，后者 为急性期后遗留下来的心脏病变，在 心脏瓣叶交界处发生粘连，瓣口缩小 ，加之腱索纤维化、短缩与腱索间的 粘连，加重了瓣膜的狭窄。以二尖瓣 狭窄最为常见，并常伴有关闭不全 风湿性心脏病-二尖瓣关闭不全 常与二尖瓣狭窄并存 X线表现（典型者）: 肺淤血 二尖瓣型心 心脏增大，左房、左室增大 明显 主动脉结正常或略小 二尖瓣关闭闭不全 mitral insufficiency v 轻度关闭不全 左房增大较轻较轻 左室增大较轻较轻 v 重度关闭不全 左房增大显显著 左室增大显显著 透视视可见见左室收缩时缩时 左房明显扩张显扩张 性搏动动 v 多数无或有轻度肺静脉高压，晚期或重症者出现明显肺循环高压 X线表现 疾病诊断MI MI, 女，40岁 二尖瓣狭窄+关闭闭不全 mitral stenosis 少数没有破口,为主 动脉壁内出血 主动脉夹层CT线表现 主动脉夹层CT线表现 主动脉夹层CT线表现 MRI表现 心包病变 心包病变 心包病变 冠状动动脉粥样样硬化性心脏脏病 coronary atherosclerotic heart disease 冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺 血缺氧而引起的心脏病。其与冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性 心脏病（coronary heart disease）,简称冠心 病。 病理要点 v基本病变是动脉粥样硬化斑块引起的冠状 动脉狭窄 v内膜改变： 粥样样硬化斑块块钙钙化 溃疡溃疡 形成血栓形成 冠状动脉粥样硬化性心 脏病 v冠状动脉粥样硬化主要侵犯主干及大分支，如前 降支的近心段、右冠状动脉和左旋支。病变主要 发生在冠状动脉的内膜，导致冠状动脉狭窄。由 于血流受阻，心肌出现缺血、梗死，严重者出现 心室壁瘤 v冠状动脉粥样硬化性心脏病又称冠心病或缺血性 心脏病是由冠状动脉狭窄与心肌缺血两部分组成 冠状动脉狭窄CT表现 冠状动动脉狭窄程度和血流量 分级%管径狭窄%血流减少 临床变化 0 无00 临床无症状 1 轻微0250 44 2 轻度26504575运动时狭窄区心肌缺血 3 中度5175%7694狭窄面积85%静息心肌缺血 4 重度7690%9499 各种检查指标都会出现异常 5 极重度9199%99100 6 完全100100心肌梗死 心肌缺血坏死改变变 v轻度：灶状坏死、纤维化 v内膜下心梗 v贯通性心梗：厚度心壁一半 室壁瘤：反常搏动动、室壁突出 乳头头肌断裂：瓣膜关闭闭不全 心室破裂：心包填塞 室间间隔穿孔：左右分流 临临床表现现 v隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、梗死后并发症 、心律紊乱、心力衰竭及原发性猝死 v临床诊断主要依靠症状、体征、和生化酶 学的检查。 v 心绞痛和隐性冠心病，心外形一般正常 v 心肌梗塞，可无阳性征象，可有某些异常 心影呈主动动脉型或普大型 心影不同程度增大，左室大为为主；心衰时时左房、右 室大 左心衰竭：肺淤血，间质间质 性肺水肿肿，少量胸腔积积液 ，左房、右室大 X线线表现现 急性心梗：肺水肿肿，半数