肾性骨病治疗ppt课件

CKD-MBDCKD-MBD的规范治疗的规范治疗 - - 解读解读K/DOQIK/DOQI指南指南 CKD-MBDCKD-MBD概念概念 l以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养 不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱 的内容。 l2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员 会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨 病的会议上提出统一用语为“慢性肾脏病 的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD- MBD）。 CKD-MBDCKD-MBD表现表现 l是全身性疾病，常具有下列一个或一个以 上： 1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常； 2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或 骨强度的异常； 3.血管或其他软组织钙化。 CKD-MBDCKD-MBD特点特点 l普遍性 l全身性 l致残性 l间接致死性-高磷与高死亡率相关 知晓率低！知晓率低！ 我国目前对我国目前对CKD-MBDCKD-MBD的治疗现状：的治疗现状： 很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使 用活性VitD制剂 治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及 Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28 CKDCKD病程与活性维生素病程与活性维生素D D的的关系关系 高转换骨病 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝 肾性骨病肾性骨病动态变化动态变化 磷、甲状旁腺功能亢进 低转换骨病 低 转 运 骨 病 高 转 运 骨 病 SHPT PTHPTH 加重Ca.P代谢异常 皮肤搔痒 贫血 神经系统异常 心、血管病变 骨吸收增加，陷窝形成 纤维组织增生 新骨形成也增加 骨痛，骨骼畸形 全身多脏器损害 转移性钙化 继发性甲状旁腺功能亢进症 Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 PTH对骨的作用高转运 l使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨 的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速 细胞分解 l使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维 组织形成 l并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析 前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁 亢，当GFR65易出现转移 性钙化 限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：600-1000mg/d7d5600mg/W 使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W 纠正低血钙 l提高血钙水平使VDR表达上调，增加 活性维生素D对PTH的抑制作用 l提高血钙 PTH分泌 l活性维生素D是治疗SHPT的重要药物 有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗 有利于全身其它脏器损害的好转 l l 活性维生素活性维生素D D应用不当，会导致应用不当，会导致 PTH过度抑制，ABD发生率（Adynamic bone disease) 血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化 lCKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） l治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服 PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w） 大剂量间歇疗法的疗效评价大剂量间歇疗法的疗效评价 第1月 第2月 第3月 目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2 次）对继发性甲旁亢的疗效 杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234 杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234 III、剂量调整 l若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量 ，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围. l若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的 25-50%。治疗48周后iPTH仍无下降，可继续 加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗 法. 原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。 IV、目标范围 分期 PTH目标标范围围钙钙、磷维维持水平 Ca*P 3期 35-70pg/ml (3.85-7.7pmol/L) 8.4-9.6mg/dl (2.10-2.37mmol/L) 2.7-4.6mg/dl (0.87-1.49mmol/L) 4期 70-110pg/ml (7.7-12.1pmol/L) 同 上 5期 150-300pg/ml (16.5-33pmol/L) 8.4-10.2mg/dl* (2.10-2.54mmol/L) 3.5-5.5mg/dl (1.13-1.78mmol/L) 根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平 * 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl) * CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) liPTH：150-300pg/mL lCa: 8.4-9.5mg/dL lP: 3.5-5.5mg/dL K/DOQI Clinical Practice Guidelines liPTH：60-180pg/mL lCa:8.4-10.0 mg/dL lP: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006 针对CKD5期 V、监测 CKD分 期 监测频监测频 率 PTHCaP 3、4期 6月内 至少1次/3月 6月后 1次/3月 3月内 1次/月 3月后 1次/3月 3月内 1次/月 3月后 1次/3月 5期 3月内 至少1次/月 3月后 1次/3月 1月内 1次/2周 1月后 1次/月 1月内 1次/2周 1月后 1次/月 治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚 未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加； 反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。 SHPTSHPT对活性维生素对活性维生素D D低反应原因低反应原因 l对活性维生素D有反应，通常在用药后的6 -8周, iPTH水平下降大约30%-50% l l 无反应无反应 高磷血症 伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁 腺上维生素D受体的表达减少 介入治疗指征: 甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切 除术及甲状旁腺全切术加自体移植 l经治疗仍不能控制的有严重症状的 纤维性骨炎 l顽固的高钙血症、转移性钙化 l钙化防御 l严重瘙痒，有甲旁亢证据 我院指征我院指征 l l 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 l 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 l 持续性iPTH 800pg/ml l 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径1cm，伴血流丰富 l 99m锝甲氧异晴双时相扫描（99mTc MIBI）显示高密度浓聚影 张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状 旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，2002 1 (2): 31 甲状旁腺切除手术方式 甲状旁腺全切除 甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切除自体移植术（PTXAT） 通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4个，则不 实施AT。 PTX术后10个月 骨痛消失，食欲改善，Hb上 升，干体重增加5Kg 对于SHPT患者来说，做了PTx或PEIT 已经发生的型体改变 已经形成的血管钙化 通常很难改善 RODROD治疗的目的治疗的目的 、控制血清磷的水平 、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷 、抑制甲状旁腺过度增生 、抑制继发性甲旁亢 、防止或逆转治疗的并发症 防止引起 增高 潴留 早期治疗，避免严重 掌握合适剂量的 避免过度抑制 l治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是 全身脏器 l活性维生素D的应用：注意早、小、目标、持久战 早：早期。R