大肠癌围手术期护理医学

大肠癌围手术期 护理 学习目标 u熟悉大肠癌的主要临床表现；对大肠癌病 人正确实施护理； u可以说出大肠癌的病因及病、生理变化； 能说出大肠癌的主要检查及治疗与愈后效 果 u术后结肠造口的护理措施 u能用所学知识对大肠癌病人进行健康指导 大肠的相关解剖 阑尾 盲肠 结肠 直肠 肛管 （全长1.5m，容量8001000ml,吸收水分,分泌黏液,储存和处理食 物残渣,使之形成粪便) 流行病学现状 好发于40-60岁，在我国大肠癌发病中， 以直肠癌占第一位，结肠癌好发于乙状结 肠 发病率随年龄增加为上升，我国青年人患 大肠癌比例较高 大肠癌患者性别差异不大 病病 因因 家族性息肉病、结肠腺瘤 慢性炎症性病变 饮食结构，与少纤维、高脂肪饮食有关 WHOWHO防癌建议防癌建议 避免动物脂肪、减少肉食 增加粗纤维 增加水果蔬菜 避免肥胖 病理型态分型病理型态分型 肿块型肿块型 浸润型浸润型 溃疡型 溃疡型 浸润型：好发于左侧结肠 肿块型：恶性程度较低，好发于右侧结肠，尤 其是盲肠 溃疡型：向周围浸润，易出血，转移早，恶性 程度高，最常见类型 病理病理 组织学分型组织学分型 腺癌（最常见） 腺鳞癌 粘液癌 未分化癌（预后最差） 病理病理 DuckesDuckes分期分期 A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移 B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移 D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等 远处器官转移 病理病理 扩散和转移途径扩散和转移途径 淋巴转移（最常见） 血行转移 直接蔓延 种植转移 结肠癌临床表现结肠癌临床表现 （1）排便习惯和粪便性状改变 常为首发症 状。表现为大便次数增多、粪便不成形或 稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹 泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染 等，会出现脓、血、黏液便 （2）腹痛 早期症状，疼痛部位不明确，为 持续隐痛或胀痛。出现肠梗阻时，痛感剧 烈 结肠癌临床表现结肠癌临床表现 （3）腹部肿块 多为肿瘤本身，也可为粪块 。可有明显压痛 （4）肠梗阻 属晚期症状，属低位、慢性、 不完全性梗阻。有肠梗阻表现（胀痛吐闭 ） （5）全身症状 因长期慢性失血、癌肿溃烂 、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦 、乏力、低热等。晚期出现恶病质 左、右半结肠癌的比较左、右半结肠癌的比较 右半结肠癌 以中毒症状和腹部包块为主，肠梗阻较少发 生。右半结肠肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸收能 力强；癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒等 全身症状 左半结肠癌 以肠梗阻和便秘、便血为主。左半结肠肠腔 相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌， 肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的 甚至可出现急性梗阻或者急性肠破裂 直肠癌临床表现直肠癌临床表现 直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感， 肛门下坠感，腹泻、里急后重 癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓 血便 肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后 有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便 困难 辅助检查辅助检查 便便潜血潜血检查检查 初筛手段初筛手段 直肠指检直肠指检 简单易行，是诊断直肠癌的最简单易行，是诊断直肠癌的最 主要方法主要方法 内镜内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结 肠镜检，可取活检，是诊断结肠癌的最有肠镜检，可取活检，是诊断结肠癌的最有 效方法效方法 影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检 查及查及B B超、超、CTCT等等 血清癌胚抗原（血清癌胚抗原（CEACEA）等）等 护理诊断护理诊断 恐惧/焦虑: 与对癌症、手术的恐惧及担心 愈后有关。 知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及 结肠造口的护理知识。 疼痛 ：与癌症侵蚀及手术创伤有关 护理诊断护理诊断 营养失调：与癌肿慢性消耗、慢性出血、 感染有关 排便异常：与肿瘤造成结肠梗阻、刺激直 肠有关 潜在的并发症：出血、感染等 自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、 排便途径改变有关 术前护理术前护理 u一般护理：心理护理、营养支持、输液等。 u肠道准备： 目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后 腹腔和切口感染。 1、传统肠道准备 2、全肠道灌洗 3、口服甘露醇法 患者准备患者准备 （1）心理准备。护士应该理解、尊重患者， 态度和蔼，力所能及地帮助患者解决一些困难， 增强患者对护士的信任感。让病人了解手术全过 程、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措 施，对术前十分紧张的患者，及时进行心理疏导 ，包括动员病人家属多安抚和让手术成功患者现 身说教，以消除其恐惧心理，稳定其情绪。使之 增强战胜疾病的信心,积极配合治疗,以良好的心 态接受手术。 患者准备患者准备 （2）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸 烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法 （3）肠道准备：术前抑制肠道菌群的生长，防止 术后感染。术前一天禁食易产气食物，术前12小 时禁食，4小时禁饮水，以减少术后肠胀气 （4）术前晚上可依情况口服或注射镇静剂，以便 保证充足睡眠 患者准备患者准备 （5）腹部皮肤清洁：由于腹腔镜手术要在 脐窝处建立观察孔,脐窝又是污垢容易沉积 的地方、处理不好易导致感染，所以必需 作好脐窝的清洁。常用2%双氧水浸泡脐 窝2分钟，用棉签擦去污垢,再用75%的酒 精擦洗脐窝。其余皮肤准备同常规手术。 术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是 脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤 。 患者准备患者准备 （6）术前营养支持及饮食护理：术前应鼓 励患者进食高蛋白、高维生素、高营养、 易消化、少渣食物。静脉滴注全血或人血 白蛋白，以提高患者对手术的耐受性。 合并症处理合并症处理 （1）高血压患者术前要选用合格有效降 压药物，当血压降至140/90mmHg以下 时方可行术。 （2）如有心绞痛发作史或心电图表现有 心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏 血循环药物，待心电图改善后再行手术。 （3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物 ，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指 导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食 物，如玉米、蔬菜、水果等。 传统肠道准备传统肠道准备 1、控制饮食 术前23天进流质。 2、清洁肠道 术前23日口服缓泻剂，术 前一日晚及术日晨作清洁灌肠。 3、药物使用 术前3d口服肠道不吸收的抗 生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维 生素K。 全肠道灌洗全肠道灌洗 术前1214H口服37的等渗性电解质液（ 氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制）6000ML, 造成容量性腹泻已达到彻底清洗肠道的目 的。全过程持续时间为34H，可加入适量 抗生素。开始饮用速度可较快达 20003000ml/h，排便后速度逐渐减慢至 10001500ml/h，直至排出的粪便呈无渣 、清水样为止。注意监测病人心肺功能， 对于老年体弱、心肾功能不全者禁用。 口服甘露醇法口服甘露醇法 1、术前1D午餐后0.52H口服甘露醇 250ml 2、之后口服5%葡萄糖盐溶液 10001500ml/h，以快速清洁肠道 3、注意：甘露醇被肠道细菌分解产生的气体 遇到电刀可以产生爆炸，对于心肾功能不 全者也须慎用 治治 疗疗 结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结 肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切肠 切除术。 直肠癌根治术：Miles手术，Dixon手术 姑息性手术， Hartmann手术。 腹腔镜下手术 直肠癌根治术（直肠癌根治术（MilesMiles ） 直 肠 癌 手 术 过 程 于左下腹壁做于左下腹壁做 造瘘口造瘘口 从造瘘口拉出从造瘘口拉出 结肠断端结肠断端 人工肛门术中人工肛门术中 人工肛门人工肛门 人工肛门人工肛门 放大视图放大视图 术后护理术后护理 (一)一般护理 1.体位 平卧6h病情平稳后可改半卧位 2.病情观察 每1H测量生命体征一次，注意 记录 3.饮食指导 早期禁食，胃肠功能恢复后拔出 胃管进食流质饮食 4.引流管的护理 导尿管、腹腔引流管、深静 脉置管、骶前引流管等。 5.切口的护理 保证伤口敷料干燥、清洁，注 意及时更换。会阴部切口护理应注意在术 后47D，予以1：5000的高锰酸钾温水 溶液坐浴，每天2次。 6.输液、抗感染护理 管道的护理管道的护理 胃管护理：胃管刻度标识清晰，固定好胃 肠减压装置，防止扭曲、受压、折叠、脱 出而影响减压效果。注意引流物的量和性 状。注意观察患者水电解质状况及胃肠功 能恢复情况。 尿管护理：尿袋低于耻骨联合水平，保持 通畅。每天用碘伏消毒尿道口2次，防止感 染。拔尿管后要注意防止尿潴留。 引流管的护理引流管的护理 保持通畅，注意观察引流液的颜色、性状 和量的变化。如果是鲜红色引流液，渗出 量100ml/h，并伴有血压下降，要注意 内出血的可能;若引流物呈粪便样，要怀疑 发生肠瘘;若引流出尿样液体，要注意输尿 管的损伤。有异常应及时告知医生，争取 尽早处理。 （二）并发症的预防及护理 1、切口感染 注意监测体温、切口和抗感染 的护理。 2、吻合口瘘 注意观察腹部情况，有无腹膜 炎体征。保证腹腔引流管引流通畅。术后 710d禁止灌肠。一旦出现吻合口瘘予以 禁食、胃肠减压等常规处理。 腹腔镜并发症的观察及护理腹腔镜并发症的观察及护理 高碳酸血症：是因术中人工气腹导致CO2吸收过多所 致，术后应低流量持续吸氧,加速CO2排泄。做动 脉血气分析,及时对症处理。 皮下气肿:多因术中气腹所用CO2自穿刺孔溢入皮下 组织所致,一般不用处理,严重者在无菌条件下抽 气。 下肢及肩背酸痛:术中气腹压力过高所至，一般发生 于术后12天，一般不用作处理，严重者可进行 理疗。 （三）结肠造口的护理（三）结肠造口的护理 心理护理心理护理 安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重 并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用 屏风遮挡。 造口观察造口观察 造口于术后23d，肠蠕动恢复开放 。注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏 死、感染等现象。肠管坏死颜色变暗 、发紫、变黑等。造口感染可有脓性 渗出物，病人体温往往升高。 保护腹壁切口及造口周围皮肤保护腹壁切口及造口周围皮肤 、造口开放前处于钳闭状态，造口外须用 凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖，注意及 时更换渗湿的敷料。 、开放造口后，病人应取患侧卧位。周围 皮肤用塑料薄膜隔开，防止造口流出物污 染周围皮肤。及时用肥皂液或洗必泰液清 洁造口周围，注意用凡士林纱布保护外翻 的肠粘膜。 保护腹壁切口保护腹壁切口 用塑料薄 膜将腹壁 切口与造 口隔开， 以防流出 的稀薄粪 便污染腹 壁切口。 人造肛门袋使用人造肛门袋使用 （1）选择合适大小的肛门袋。根据造口大小，选 择肛门袋的口径大小。 （2）肛门袋须与病人下腹壁粘附紧密，防止出现 缝隙，可以用弹性绷带进行固定。粘帖时注意让 病人平卧，保持腹壁平坦无皱褶。 （3）及时更换人造肛门袋 造口袋内容物超过 1/3时，需更换、清洗。更换时平卧，防止排泄 物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧化锌软膏 保护，防止出现糜烂、炎症等。 （4）非一次性人造肛门袋使用后应注意清洗，可 以备34个肛门袋以便于使用。 （5）教会病人及其家属使用肛门袋 造口并发症的护理造口并发症的护理 （1）造口狭窄 术后瘢痕挛缩所致，可有停 止排便、排气等症状。可于术后1w左右造 口拆线后，用示指、中指持续扩肛每日1次 每次510min。扩肛时指套涂石蜡油缓慢 插入，避免暴力。 （2）造口肠管坏死 注意观察造口肠管粘膜 （3）便秘 可予以缓泻剂或低压灌肠处理。 注意饮食预防。 正常造口 造口回缩 造口坏死 造口袋的使用造口袋的使用 根据造口大小形状 裁剪造口袋粘胶中 心孔，一般比造口 大11.5mm 撕去粘胶保护纸 与造口周围皮肤粘 贴紧密 造口袋的使用造口袋的使用 一件式造口袋一件式造口袋 两件式造口袋两件式造口袋 更换程序更换程序 按压固定按压固定 饮食指导饮食指导 注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物 的摄入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但 也须控制过多粗纤维食物的摄入。 按摩双下肢 促进血液循环 督促患者下床活动