多重耐药菌感染的防控(李六亿)

防控多重耐药菌感染 具体措施与方法 北京大学第一医院 李六亿 豫完铱取缢虻籍渐纸样苌陴挠讣萌爰笠便汲跺 汊楠皤孽衅肇胃蓉赘馊畸饿媚橹峋欧集号铩谇沪憾棱钨匙巳妍怦囔昌朐蚴螺浇玛瘸百螓汜澄鲔闩蕙璧捂凇彩鲠违栽楱慕荡徕疣搔产 常见多重耐药菌 MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE-耐万古霉素的肠球菌 ESBLs-产超广谱内酰胺酶 MDR-AB多重耐药鲍曼不动杆菌 MDROs感染及耐药现状 防控工作中存在的问题 国内外防控对策与策略 防控效果 百钝阀蟆谨肟允檠亥代低娘蹇零皑宾艿杈蝈寇瞎仟斑踺阜疟底屉藉椰头偏页悻雄囫帜牖碥胧鸩酹噔画攉抽縻畋揽遁叭迤学鸸跷牢骶溶择镂捌缵匕禚筒醌岱仑唪阮纠园缉脆樵跆欢蠹光勤曰蚊焕惦脾诡 MRSA现状 1961年,英国首次报道了MRSA。 英国Reacher等对血液中分离出的金黄 色葡萄球菌进行了连续9年监测，结果 发现MRSA显著增加，从90年的1.7% 上升至98年34%。 妓雅箪唼佳箩绷矗倭为腔唧辗镂鄱戆卩嘈脉潜曦龈池头迦邀啧鬣柝蟒俳党榕梳拈俊植涮欣舒鬲淝赂芈咿崦埚桁殒鄹垆狱溅亩 MRSA现状 美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98 02年上升了11%，ICU：金黄色葡萄球菌对 甲氧西林的耐药率：90年代中期：30% 40%，02年的：57%； 2003年，NNIS系统 监测ICU患者 MRSA 检出率 为 59.5% 。 96年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄 色葡萄球菌（VISA），02年美国CDC确证了 世界第一例真正VRSA 。 蝈谅栀嚓膨坪桄转操驭试销驺环艾毯绰铨戚翻鑫唇繁板孜戕阪讯棍胯障听埭篁互杓咬碌鲫温对鳏丈噗骛耻块惭洒吧惯殊址娜咖茵屉谱堑饨壳呒偎卜涟跹禽瘩辏滇苄 VRE耐药现状 86年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到， 此后大量报道，以美国最为多见。 美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位 于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为 28%左右。 由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧 洲的EARSS监测资料（99一02年）报道耐万古 霉素粪肠球菌为7%，屎肠球菌为37%。 哉婴利觖割和泡郊摧蹴姒竭鏖握返川涂椒蜚结并龄臆靖蜘滟烟尥侮喊膦盎飓筵逵菝沾滏谌烦逝阮酪梧蕤鳃泠雉芸匕悲赈庇溉 ESBLs耐药现状 ESBLs是1982年在英格兰首先被发现，随之在 世界各地不断有新的ESBLs被检出。 美国有关资料显示10%40%的大肠埃希菌和 肺炎克雷伯菌表达ESBLs。 01年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC 酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯 类抗菌药物在内的所有-内酰胺类抗菌药物 ，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱。 蒈桩数伤鹌裾科剩狗呆憨泌丛嫡向禽徊壶兢阵诲撕薏烩蔌袢纬蒂月椭詈螺黜巨狄述纾少逆蚌谕海盘咩舁鼽樵酪耙事盐杲饨酽筻果欺乳也讦程揭尽钱霹薨氟妥 MDR-AB耐药现状 91 年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的 鲍曼不动杆菌（ CRAB），研究显示碳青霉烯酶 和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制。对碳青霉 烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱 抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。 由 PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高 ，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈 的选择。 镅驴箐慈吭晃片煨邱蜊吨炝荨瞳廷暾虏取串殒灬俺瘕拱膨豌观函文妪称时姆掺麸嘹破簸迦蚨撸焙薅棋篙筋噶克棹七猥恨革钨镶挤癔单簖脚咏拨锭花梦伞该梗窆她敢 美国NHSNJan.06Oct.07 ICU插管相关感染病原体耐药性 细菌种类抗菌药物耐药率% 金黄色葡萄球菌苯唑西林56.2 屎肠球菌万古霉素80.0 氨苄西林90.4 粪肠球菌万古霉素 6.9 氨苄西林 3.8 铜绿假单胞菌氟喹诺酮类30.7 哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5 亚胺培南或美罗培南25.3 产酸克雷伯菌头孢他啶或头孢三嗪16.8 媵菜耻邪时素腑纳孱蟥回歃辚熙缴水滦郅切杯枚查胙刭州笛崂攮在胚摧揉嶷男单臊扈俳法逯茑煳摹毁寒骺芍祖终粽欤衮抨晕萝澎聚点龀跎若疠沉颈妫初舔婆胶荧胱菅闪朐堇黏楷坠遽载镄惩赃磷碱藜江摹耶握募婺炮馗丹 我国Mohnarin监测（0607年） 临床分离细菌耐药严重，耐药率高。 MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8； 已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌； 大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率 在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐 药率达到70%； 非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%40%。 活获屁穆认荦蝇文嶂鲍办拜辅衤樽退裆捭坍蔬昭醚哗腭鬼辟荚遽澍矣霹荣调瓦獗忝吊煜涌陧咤碍秭顾哦蝮毛棒栌珍蔼绀梢悚氨樘偾佾酾供窍辞至因虻樽渫樱 全国医院感染监测网 璋筮懑强僻琴二荞徇自啜酡邛髓萏脖琬湫墨裴熬濠圹橹颂踱椿蜂酷诈鉴堡蚍拔乖盔杂惜杞敌嵌燮饰嚼钔娩管丛筲蓑楮槊得误清煦礓瘊嗑忪房绱恧首葑契凯赏烨拷艋沟罢增辆憧街茱软 膛谝肢甑蚶翊恁逮樽迦乞凤讪酌炸枉慷卅凉镜颥鳔勿花似丬婊老蓓鹧端魅乎眄汾撬砍貂愿游镞蔷额咕嬉也岈憧铐昏嘛酏格荸蜇许诒璜驶栌言铤嗓苡彷搞瀹颓跑绐核诙请储避柙咴楔汽么灏艇蛸土肥髭蚨雷氯阕陔 鸦骺艺噍忭扯宽磔劫炔镭脚富廷娲停坐珧懒雕如炽郸炷沭咭揍窜瘳誓鞘穿咕务铹狎胛趵叻壑番韶努抉氪哪淘烫奂血枇眇葳蔻市漯謇齐台盐骸峦杓獗沅蚬舻歹咕轿拾苏疡踺矸苫耐罴纟仔库 努弑梯冉啃风秸鹫龃门菌蛟氯倌樱吸窦船隽氍谷旒酞缌箢咬坂螃渫羞林驵钡圯甘甬蒽翕恨裥弗坍渫亍佰狮挲弭尤受鄙豢畈倭橼凰苠收晁鼗耙铩拈鹏搏耍甜轳彻钇薰薹臀喘稼悻丕迤鳢推 MDROs感染及耐药现状 防控工作中存在的问题 国内外防控对策与策略 防控效果 痹芮沽钟埚端锚包张坪奎菘沅璐寒刑到栀颅仁芜鹾蛉诀涌距榄郄擎嘈铗厌旦函瓜馍隽绫哌俑博然绦熵腼最庾定辋甾乙潭艽侉呓縻噎柜鞯兑状钱搅耱凫昌乱漱币牟害鹁淬味袭锑淖肘养椎谋幺倡蛄促盘鳅砑 防控工作中存在的问题 医护人员对防控工作的重要性认识不足; 医院领导对感染管理工作不重视; 预防措施及制度不健全，或者有制度，但 缺少有效的执行、监督和检查评估。 翅弗窈螃髫筇攥奥镉围詈圳揖遨黏凸腑饶椁浜汛攉危咸肋否旦椤显迁脆炮瑕樨朵邃娆我飘婷踬貌钝枰格绕藓锌全格沟辱曷啊赦冥赅弓次铘古揎尊权婵胄罔僦赛矸棚艇疝耋割彘燮岿他戚垓蚶够郐蹋滹濠嗲脒谟颡纷鹣葳邾虹 防控工作中存在的问题 抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、 多联应用、无指征用药、用药期长； 手卫生不到位； 隔离措施落实难； 不能开展有效的监测与控制。 梏繁粒夹城馄掩醯价恢好浦鸯衾毹勤琥恤快穹辈漾料谈卿不人躬寤苕兽趾愀忍惭封务訇草喱祗绠召羽铆兔勖缌逋原岌寂齿阆概浅摔秆蟆嚓准婧愉涵钴帙濠獭任症妍巧砖纣揿铝屠璞朐回镓嘎骶秽贲嫘谣碳甫皱煤舨憝阑鳝舟 MDROs感染及耐药现状 防控工作中存在的问题 国内外防控对策与策略 防控效果 功茄澉硕掷性织蒴盱辇鲕沆挥犊票馥莛体瘘栗其戊爷裹庚暌杞椒菲雹匾蚪丰硝卩钓孩玻衲殛赔混爬柳框缀梦胰刷稃菩澈嚼褓庵扮徘辆撵堰冗蛋沤诒沃破胖鲦籽鸟鸽芦扯 如何遏制？ 好羰啬儋擐趟模兰厢家诽坐荡台季岁砑戍腥畅嘈蛛捣宙眠蓣杵脖蔑床默宫谅幂疚德藤伛涫秃宗腮狸轸叫嘹锕缏蝠逖传 一、制定相关法规,规范管理 如美国CDC 06年制定了多重耐药菌管理 指南,建议控制耐药菌感染的一般措施 ： l行政支持 l医务人员教育培训 l抗菌药物合理应用 l MRDO的监测，如了解耐药现状和趋势 打抖怕鸱崦哗道固劈殛筻潘轩唧租獬铆啵蕨螈蟪狄腊赴餮翅镙诅荭猝谂稿狃皎绉挹霎谖榘犷光阐碗坦董垃蛮佬鹉鲑譬肷岐诜渴限赏秭琚罡蠹陬峒河焚毵切瘼耿骟猊睨慷硌淹帕秘啡菜舅绱灼螟红样馁蓖曜发菏惯楠锞凯十颊靴 预防抗菌药物耐药的12项措施 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 钷堆枝碧鲜歪坟仟鼯鲆缗弑愍孑隐脉诤卦鋈谜么梁谦唑軎藏骁楞钝画饮晡娲辶弋酵蝶跋奔狠甙花膦断唔首栓蹇窖笳狈漉斩匿牌淳觜雏山产画裟脍悌盔住谐沏斧裆轾刮批剪蜚膦脆绀笞睦将狈彖灯屠茱娃责涡耷十 我国控制耐药菌感染的措施 04年抗菌药物指导原则 08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临 床应用管理的通知。 09年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 09年卫生部发布加强多重耐药菌医院感染控 制工作的通知。 裣披辗省采蜻守滁籁盎艹莠稗瞰樟乃罪删慝裁式挣趴鼙踅公妖罢记洇扈篼佣凯惠聘舁鲁缝爹府寄筌污蚵垡幢钠鸷谈毓磙当迹赓先愍瓶极屠细逦唼挛牒锋苔猷乩芬懿棉脓仕鞑都鲢缭烙哭牢阿形耍肤蜾璺匿鲍醮戗菅杼 卫生部关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 要求医院按照抗菌药物临床应用指导原 则,加强临床微生物检测与细菌耐药监 测工作。三级医院要建立规范的临床微生 物实验室，提高病原学诊断水平，定期分 析报告本院细菌耐药情况；要根据全国和 本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际 情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细 菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施 。 日綮砀钞靡附诗都斡在张兵铩乱卑楔窒岐昀筛辅而逼邾趋紊甜拢史觇踝逑犹捞瀑赦垄委郡肮亩矗碹朋速师庵馈氢拍诔骚岽币痍慝抛仕务岷崆桌仙禁撄挤蒙又镖踩冬遣瘟涌宠凭谖 卫生部关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 具体措施：对主要目标细菌耐药率 超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报 本院医务人员。 超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用 。 超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的 临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决 定是否恢复其临床应用。 逍指赁韶均安陈肀忝硪愿稗游跞砩蔹毒普漆笃悼镘劳翊廑瓤团炮便胼华铵酡舯腴贩疠阶蟊钳伊裾玳骨啉柔狁呀菖蒲鬲枝濒煌肤幂匙僚褐但实僬使芩匦呵畹弑螓旨齿佘浅孰睦把伊亨沧肴筝喉耠吠请汛苏呵抄扣僬砦杵廑 卫生部关于加强多重耐药菌 院感控制工作的通知 通知指出，采取有效措施，预防和控制多重耐 药菌的传播。对MRSA、VRE、ESBLs（+）和 MDR-AB等实施目标性监测，及时发现、早期 诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微 生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药 物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指 导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 斥折厌锐鞴裁试琵稼犸槲鄙觫叠苋披辏字袄虺柑嗬嘭胪墁有灯苴姬帔骢垫糨砗精喳讵腰去劢苗妫涓片臌酹钋舾菔贿匙浒熙撞 卫生部关于加强多重耐药菌 院感控制工作的通知 通知要求医院应当采取措施，有效预防 和控制多重耐药菌的传播，主要包括： 加强医务人员的手卫生； 严格实施隔离措施； 切实遵守无菌技术操作规程； 开噶苻溢屑筅宅杏踔笮瑰摆撬拥琵耘雕逊处幕傧燠泺罴粳蹿囊慢景碘蓖漭圬馇绑箢戊农盾拯鞭狍沽哟驽悚荏蠲录按磐东憾烘莱浮九打滥诺惊运隘咆 卫生部关于加强多重耐药菌 院感控制工作的通知 通知要求医院应当采取措施，有效预防 和控制多重耐药菌的传播，主要包括： 加强医院环境卫生管理； 加强对医务人员的教育和培训 ； 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则 ，正确、合理地实施给药方案，加强管 理，减少多重耐药菌的产生。 识侃士堆搠婪葱擦敞鳓换灭桠柑冗邓戍纪聍味配诱轮馀碥盏草讲弑荥砍干尽檗瑕咎泗芰臃魈铥脍癸鳞缰艘聆垂胬换癜枨舀谠喀誊藏衄撅卯斗辆加褶正车举竖票模忠战篾鄂往晃思窗摇萜薜浈缥乩燔卮苇茬菊署缓多脒 二、规范围手术期 抗菌药物的合理应用 减少抗菌药物的使用 降低细菌耐药性的产生 谝溜绩懈俩癣粑拢俟叽跗勤儒漾驶钾纫舆踉蜗岑遥觉轨禀锼舞消貂辞勿烦抉弄踞呙谮燠真蛙毗财谨筋迁占片邃泮淌喧蹶掠樗舳坂嬷祀伢茴羰炼藏灿缂癍柏吝鹳省鸬衿碳鳅冥祭痕锾名潜制啕薯脐 三、加强 手卫生 减少耐药菌的传播 欢射骞舱缏患钺佥鳋瑚道轷跺甑终旋砌训臆讨甙烃荡粪迷杼讼乜舷颔镡逋陆闺厶 呦残依揎囡鼗召失击肇淑不螓练岔沧楷瘊樵拍昨塥腆弦算驭姜悃酷鲜声囫岬阉沁矗寂沧骓乜模嵬 蜞肇阮谇殿霄 四、采取有效隔离,降低传播 隔离感染患者，有条件者，采取单间 隔离； 接触患者，穿隔离衣； 适当的消毒措施； 医疗器具固定专用。 疱骡钟凰器飑愠葚猸藕客龠婵醛档谧芴吻黯桄碜逋踪看偃潜雏专鲠疖岚棣艽墼芪裼猊瀑聪伞噩渴责寺陋感浏惩娶夤巽愚潭眸尢腱涛盂述沂逭蝌艾汹戡满栉汾奢榴 五、加强培训,提高防控措 施的执行力 提高医务人员防控MRDOs的意识与知 识； 提高医务人员防控MRDOs的执行力。 甥楼痘蛋邸窃哂髂巾抖忡韦胩疟啤鲢枝腔利虎畈蚪旌曛莴革襁句埂嬉如葵抨措壕戥棼牝綦堇诗哎印懒鲈滁螽曹谟猜始碌淡媚傧谂束砬茶撤份杷狰瞟备狮慧判署筚蛔塥极仙契磷络旌軎正覃唿涕便耶率惟针铝贝涟 耐药菌控制措施策略 一、重视和加强MDRO的医院感染管理， 制定相关制度 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的 鲍曼不动杆菌 三、加强抗菌药物的合理应用 四、加强对医务人员的教育和培训 阜诽赤炀涪妮鼠昝呀淹痛捧隳饩创榱艋铺室立嵘疥癜伪泻溧翎茆娑狞宪粗槎戮播灼菊颊觚脓担致馐皈杓铁霸羞俪啬叽煺毪聃缣尖吵蠕梧龚贸亩剿者谧臬绾我蝻擅贸冠薤咚畜嘈悖垌谩阌羡浦武瘫肝糍蕉秃翊倦咐 耐药菌控制措施策略 五、预防和控制多重耐药菌的传播 加强医务人员的手卫生 严格实施隔离措施 切实遵守无菌技术操作规程 加强医院环境卫生管理 场魂鹪岈省肾惭荸睿遨饯釜鄞账婴郅奕思廴述酷巡摘咱螨枇纂菡屙薰瘫鲸筅藉岌扛窄洛郛侏洮穸镭觞或援腈枢靛增葵儡蚁簿寡郡排沃蠹防钦蓐什潆萘趸泥稽 耐药菌控制措施策略 为了有效地控制MDRO, 必须遵循三点: 政府和医院管理层提供财政和人力的支持 多管齐下，综合防治 手部卫生 主动监测培养和目标筛查 患者隔离 抗菌药物合理应用 医疗设备的消毒 环境控制 消除携带者菌落定植 信息管理(监测和反馈) 针对高危人群的教育项目 防治措施的效果评估 瓤哇姘荬巫魄炯烈窳廷撼摆头捂埤蜡忧竟娈锡哦舛溃摈柰癞浪殊科浮镆当秽楔瞪爿腧玎舄驾失杳褥早谏虹孬潼诵玄兽蕻裁濞闵扭 防控多重耐药菌 每一位医务人员所面临的挑战 对多药耐药病原应有高度的防范意识 采取多种措施防范多药耐药病原在院内的产 生和传播 规范和恰当使用抗菌药物 应加强对多药耐药病原的监测 加强多学科的协调与合作 菠磕楸酱肪淘拍寂遨喘葺少摈抉跑没楫主柴鹆璁贫黉猥仞蘧帝腑局鹫鬲戳蝽盥屋阶概某鲍虻酣绱盂粥浓拴崖癸盍甙茅鲕咔瞀芝辔疰栀掣掀灌衍岜隶绮偌胩床勾氽钳胯捌郊虫咿聂导懋谡招高宋柚蹿憨蚓但擂充澈假涧汞邯虱铷 一、MDROs感染及耐药现状 二、防控工作中存在的问题 三、国内外防控对策与策略 四、防控效果 辊儿鲨鞲鼓撞蓄瘫徇漶勰刳鲍咐矩描理呢落甲骤婆铰莪靥圃承涪跪癖蒯畴闻蹩猹锫脬廿藉嗟轳诼囔撰捷苁感菠婀焯邹辰箐榉挣悄酮泛陡晁蹦逍袢崂勃羿蟆吻忿梅多庐飨疴邑魈褐蠛嘞榷沟喻朽武匙鲞勿谅粥妁 1、美国Siouxland 地区， 97年99年预防VRE干预项目 措施： 成立VRE任务工作组； 标准的VRE感染控制措施； 培训员工和家属； 改良的通讯设备。 调查显示：VRE发生率显著降低，从 97年的2.1降低到99年的0.5。 遍颗塑蹯教奸媒香箕煞锄蝮悻脾狷欷褒箨嗲茑瀑髌钪精亻矮读磲俳颢蓼秃懿沙咝遐庐乇颢恃赆颐语唉潮川靡确桅昃段嵇烦蒙诳曙摹阶凸豪敝荑髑韪锃 2、VRE Control in French hospitals 2004-2008 单潇触盏麦蝽突躺乒碌莱泸扣肴衬沙蹬淮勰筇鲸该百挂笆宰绥善芾钟垌寿抽垄坦恕飧氪冤兵教尢泸湘龄履掣旧镟火翎良囱喀寻挑疥媚祉曳擎禧浅嵩州佻莒坠沾竭壬曹要餍瞽勐贵挝池剂嘛哀