大剂量低频使用促红素及蔗糖铁在肾科的合理应用_ppt课件

乔修才制作 大剂量低频率使用促红素及蔗糖铁肾 科合理应用 沈阳三生 许定雄 乔修才制作 肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性 肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素， 有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重 要组成部分。 重组人促红细胞生成素（rHuEPO）是临床上治疗 肾性贫血的主要药物， 在我国，临床应用已经10余年，不仅应用于血液 净化维持透析治疗的患者，而且也应用于非透析 的慢性肾脏病患者 乔修才制作 CKD透析患者的Hb达标率低 上海市透析登记报告2010版 乔修才制作 美国透析患者平均每周的EPO用量 每周EPO平均用量为17000-18000IU 美国USRDS 2010版 乔修才制作 NKF-KDOQI指南2006 美国大约20%的 血液透析患者 ESA用量超过 30000IU/周 乔修才制作 从以上两个数据可以看出，美国透析患者平均每周的 EPO用量17000-18000IU；一部分患者甚至常规应用 30000IU/周。 中国透析患者平均每周EPO用量为7500IU。 （中华医学会透析网络登记数据） 美国2008年底透析患者平均Hb为11.6g/dL，跟EPO的充分使用有 关（2010美国USRDS报告）。因此美国FDA在推荐中提到低剂 量一词，而中国患者每周的用量仅仅是美国的零头，不存在使用 EPO过量的问题。 注意 低剂量不等于小规格！ 乔修才制作 乔修才制作 乔修才制作 如何快速改善患者的依从性 某患者，目前用促红素3000IU，每周注射3次， 每年需要注射162次！ 如换成10000IU每周1次注射，每年可减少104次注射， 减少痛苦，不必频繁到医院，提升生活质量和依从性。 乔修才制作 患者喜欢低频用药 乔修才制作 低频率用药的利益 乔修才制作 低频率用药的疑虑 是否能够维持疗效？ Hb的波动是否更大？ 高血压发生率是否更高？ 费用是否更高？ 乔修才制作 (r2 = 0.9713) 皮下注射：T1/2 24-79小时 吸收率 = 剂量依赖（SC） EPO药代动力学支持低频率给药方案 Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002 乔修才制作 无论是每周3次还是每周1次，血药浓度都能维持在正常人水 平之上10-30mU/ml Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002 EPO药代动力学支持低频率给药方案 乔修才制作 国内低频率用药的证据 -低频率用药贯穿CKD贫血治疗始终 乔修才制作 大剂量低频率使用重组人促红细胞生 成素临床对照研究 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 1 资料与方法 1.1 病例选择 所有病例均接受规律血液透析（HD）治疗（每周2-3 次）的尿毒症合并肾性贫血的患者，其中男43例，女17 例，平均（57.4216.75）岁，60例肾性贫血患者随机 分为实验组和对照组: 实验组30例 （男24例，女6例）原发病为：慢性肾炎13例，糖尿病肾病 7例，痛风肾病1例，高血压肾病9例。 对照组30例 (男19例，女11例)原发病为：慢性肾炎16例，糖尿病肾病 3例，高血压肾病9例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 1.2 入选标准 （1）终末期肾衰患者，血肌酐（Scr）707mmol/L， 肌酐清除率（Ccr）10ml/min； （2）化验指标均符合Hb6090 g/L； （3）试验前2周内及试验期内未使用其他rHuEPO制剂 且2周内无输血史。 1.3 排除标准 （1）感染和炎症（2）慢性活动性出血 （3）骨髓病变（4）溶血性贫血（5）严重继发性甲状旁 腺亢进症及药物难以控制的高血压。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 1.4 给药剂量及方法 实验组 30例 采用促红素10000 IU/支(商品名：益比奥，沈阳 三生公司) ，皮下注射，1次/周治疗. 对照组 30例 采用促红素3000 IU/支（商品名：雪达升，哈药 集团生物工程有限公司 ） ,皮下注射，3次/周治 疗. 两组患者治疗间期均为12周。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 治疗期间每4周为一观察单位，如每月Hb上升多于20g/L或已超过 目标值，则: 实验组每两周皮下注射10000IU益比奥 对照组3000IU雪达升每周用量减少25%-50% 所有患者治疗期间同时均补充铁剂、叶酸、及相关治疗，如 果患者的铁蛋白水平800ng/ml或转铁蛋白饱和度50%，则终止 铁剂补充。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 1.5 观察指标： 记录患者症状、生命体征及不良反应，治疗前及治 疗第4、8、12周Hb、Hct、网织红细胞计数、白细胞、红 细胞、血小板计数，治疗前后肝肾功能、电解质、血脂 、铁蛋白、转铁蛋白饱和度情况（血透患者在透析前采 血）。出现的不良事件，并判断与受试药物的相关程度 ，0为肯定无关，1为可能有关，2为可能无关，3为肯定 无关，4为无法判断。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 1.6疗效判断标准：分为3级，即显效、有效、无 效 1)显效：rhEPO治疗12周后，Hb100 g/L或 较治疗前升高30 g/L； 2)有效：Hb较治疗前升高15 g/L，贫血症状 改善 3)无效：Hb较治疗前升高15 g/L，贫血症状 无明显改善。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 结果 (12周时) 实验组 显效：16例（53.33），有效：10例 （33.33），无效：4例（13.33），总有效 率86.67%； 对照组 显效： 14例（46.67），有效： 11例 （36.67），无效5例（16.67），总有效率 83.33%。 两组比较X2=0.131，P0.05，差异无显著性。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 不良反应： 在完成观察的两组患者中，未发生过敏反应 实验组发生促红细胞生成素相关性高血压3例、 高血钾1例，注射局部疼痛1例； 对照组发生促红细胞生成素相关性高血压3例、 高血钾1例，注射局部疼痛2例,两者比较差异无 显著性。两组中均有个别血透患者透析器发生凝 血现象。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 结论: 每周1次大剂量促红素和每周3次小剂量促红素相 比，两组改善贫血的疗效和安全性相似，但每周 1次大剂量使用促红素减少了注射次数，从而减 少了注射部位的疼痛，明显提高了患者的依从性 ，减少医疗单位的工作负荷，节省了费用 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011 乔修才制作 将每周rHuEPO用药剂量分2-3次给药，有利于充分发挥药效； 10000单位EPO每周1次给药，也具有相似的疗效，且减少患者的注射次 数，增加依从性。 EPO在肾性贫血中合理应用的中国专家共识（2010版） 根据临床指南规范使用EPO l为方便起见，倾向于低频率使用ESA，尤其对于CKD非血液透析患者。 NKF-KDOQI 2006 乔修才制作 益比奥10000IU 每周1次治疗肾性贫血 有效性和安全性相当减少医护人员工作量 提高患者依从性 和生活质量 权威指南推荐 总 结 乔修才制作 补充铁剂 接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状 态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。 血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量， 静脉补铁是最佳的补铁途径。 蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁 、右旋糖酐铁。 补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁。 乔修才制作 荟萃分析结果显示： 静脉铁剂较口服补铁更有效提高血红蛋白水平 Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906. 静脉铁剂联合或不联合EPO提高透析患者Hb水平优于口服补铁 静脉更好口服更好 加权均差（随机） 95%CI 权重 % 加权均差（随机） 95%CI 研究 总计（95CI） 异质性检测 总体影响检测 乔修才制作 静脉铁剂是血透患者的首选补铁方式 补铁方式静脉铁剂口服铁剂 起效治疗2周快速起效1起效慢 疗效 联合EPO治疗8周，95%患 者Hb增加1.5g/dL3 联合EPO治疗8周，55%患 者Hb增加1.5g/dL3 安全性胃肠道不良反应少胃肠道不良反应常见 生物利用度100%10% 依从性血透患者方便静脉给药 ，依从性好 胃肠道不良反应多，依 从性差 成本效果低高 1.李寒,王世相. 中华医学杂志. 2009;89(7):457-462. 2. Adhikary L, et al. JNMA J Nepal Med Assoc. 2011;51(183):133-136. 3.Li H, et al. Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154. 4.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335. 5. Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906. 6.毕康宁, 等. 中华肾脏病杂志. 2006;22(10):596-600. 乔修才制作 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识：血液透析患者起始 应优应优 先选择选择 静脉途径补铁补铁 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716. 推荐尝试使用静脉铁剂治疗；血液透析患者起始应优先选择静脉途 径补铁 （在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服 铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗） 对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年 CKD贫血患者 转铁蛋白饱和度（TSAT）30% 且铁蛋白500g/L 对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁 剂治疗的成年CKD贫血患者 转铁蛋白饱和度（TSAT）30% 且铁蛋白500g/L；且需要提高血 红蛋白水平或希望减少ESAs剂量 乔修才制作 蔗糖铁的1个疗程剂量通常为1000mg1 两种常规给药方法 1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716. 2.三生蔗糖铁说明书. 3.娄奕萌, 等. 中国血液净化. 2009;8(11):608-611. 蔗糖铁的剂量和疗程推荐 每次100200mg，每周次 静脉给药，2周完成1个疗程2 每次500mg，每周1次静 脉给药3 1个疗程完成后，SF仍500g/L和TSAT 仍30%时，可以再重复治疗1个疗程1 乔修才制作 铁状态达标后，仍需蔗糖铁维持治疗 通过静脉途径补铁，当铁状态达标后，需进行维持性 治疗 当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据 患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用 量、ESAs反应及近期并发症等情况调整 推荐100 mg 每12周1次 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 20