心血管疾病药物临床应用ppt课件

心血管疾病药物临床心血管疾病药物临床 应用分析应用分析 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 黎黎 莉莉 以往医院药师的工作和思维方式以往医院药师的工作和思维方式 n n 以药房为中心以药房为中心 n n 以发药为主要工作以发药为主要工作 n n 被动的工作被动的工作 n n 临床出了成绩与药师无关临床出了成绩与药师无关 n n 临床出了问题没有药师的责任临床出了问题没有药师的责任 n n 最高境界最高境界咨询、紧急调供药咨询、紧急调供药 现代医院药师工作和思维方式的转变现代医院药师工作和思维方式的转变 n n 被动被动主动主动 n n 药房药房临床临床 n n 答疑答疑指导指导 n n 供药供药用药用药 n n 旁观旁观参与参与 临床药师用药指导使临床用药趋于精细临床药师用药指导使临床用药趋于精细 n n 是医学发展的体现（体现在各领域，药物是医学发展的体现（体现在各领域，药物 治疗也不例外）治疗也不例外） n n 是社会发展的需要（人类寿命延长）是社会发展的需要（人类寿命延长） n n 是患者的要求（对自己生命负责）是患者的要求（对自己生命负责） 一、准确选择药物一、准确选择药物 以降压药物为例以降压药物为例 n n 降压药物分为六大类降压药物分为六大类 1. 1. 利尿降压药利尿降压药 2. 2. B B 受体阻滞剂受体阻滞剂 3. 3. 钙拮抗剂钙拮抗剂 4. 4. 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 5. 5. 血管紧张素血管紧张素II II受体拮抗剂受体拮抗剂 6. 6. a a受体阻滞剂（目前已退出一线用药）受体阻滞剂（目前已退出一线用药） 利利 尿尿 剂剂 n n 机制：机制： 1 1、使细胞外液容量降低，心排血量降低。、使细胞外液容量降低，心排血量降低。 2 2、扩血管作用。、扩血管作用。 n n 适应症：适应症： 老年人收缩期高血压，老年人收缩期高血压，1 1、2 2级高血压，顽固性级高血压，顽固性 高血压，伴有心力衰竭的高血压。高血压，伴有心力衰竭的高血压。醛固酮类还醛固酮类还 可用于心肌梗死后的病人可用于心肌梗死后的病人 n n 相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常 n n 不良反应：不良反应： 痛风痛风、血糖血脂代谢紊乱血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调低血钾等，强调 剂量关系。剂量关系。 利利 尿尿 剂剂 n n 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂-血钾降低，血钠降低，血尿酸升高血钾降低，血钠降低，血尿酸升高 双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪 6.25-25mg qd6.25-25mg qd 吲哒帕胺吲哒帕胺 0.625-2.5mg qd0.625-2.5mg qd n n 襻利尿剂襻利尿剂-血钾降低血钾降低 呋噻米呋噻米 20-80mg qd-Bid20-80mg qd-Bid n n 保钾利尿剂保钾利尿剂-血钾升高血钾升高 阿米洛利阿米洛利 5-10mg qd-Bid5-10mg qd-Bid 氨苯蝶定氨苯蝶定 25-100mg qd-Bid25-100mg qd-Bid n n 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂-血钾升高血钾升高 螺内酯螺内酯 20-40mg qd-Bid20-40mg qd-Bid 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 机制（未完全明了）：机制（未完全明了）： 与心排与心排 血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低 血压有关。血压有关。 n n 适应症：适应症： 用于用于1 1 、 2 2 级高血压，尤其是心率快、舒张压高的伴级高血压，尤其是心率快、舒张压高的伴 有冠心病的高血压有冠心病的高血压。心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭 、快速性心律失常、青光眼、妊娠、快速性心律失常、青光眼、妊娠 n n 不良反应不良反应及相对禁忌症及相对禁忌症： 加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞， 严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与 维拉帕米等合用。维拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代谢综合征慢性阻塞性肺病、代谢综合征 阻滞阻滞剂剂的的发发展展 非选择性 如普萘洛尔 选择性 如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 非选择性而又具有其它作用 如卡维地洛、布新洛尔 第一代 第二代 第三代 阻滞剂符合阻滞剂符合高血压的发病机制高血压的发病机制 肾：钠潴留肾：钠潴留交感神经系统RAASRAAS系统系统 Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994 Campbell DJ,et al. Lancet. 2001;358:1609161 心肌收缩力 心率 血管收缩 周围血管阻力增加 前负荷 高血压 心排血量增加 阻滞剂能够同时抑制交感神经系统和RAAS系统 1阻滞剂能有效改善肥胖和胰岛素抵抗 所致的器官损伤 2型糖尿病/肥胖 胰岛素抵抗 胰岛素/瘦素 去甲肾上腺素 心率不齐 1受体激活所导致的 心脏和冠脉损伤 血压升高 PRA 血管紧张素 II 肾小球内压力升高 + 肾病 1阻滞 肾上腺能受体分布和生理作用肾上腺能受体分布和生理作用 器 官 优势受体 生理作用 心 肌 1 2 心肌收缩力加强，心率加快 支气管平滑肌 2 支气管扩张 血管平滑肌 1 血管收缩 2 血管收缩 2 血管舒张 1 血管舒张 泌尿生殖器官平滑肌 1 肌肉收缩 2 肌肉舒张 脂肪组织 2 抑制脂解 2 1 刺激脂解 血小板 2 聚 集 肝 脏 2 糖原分解 2 糖原分解 胰 腺 2 抑制胰岛素分泌 2 刺激胰岛素分泌 骨骼肌 2 糖原分解 肾 脏 1 肾素分泌 CNS 1 2 升高血压 降低血压 眼 2 升高眼内压 淋巴细胞 2 调节免疫功能 器 官 优势受体 生理作用 阻断阻断 1 1受体的作用受体的作用 降低交感活性降低交感活性交感神经系统交感神经系统 减少肾素分泌减少肾素分泌肾脏肾脏 减慢心率，降低心肌收缩力减慢心率，降低心肌收缩力心肌心肌 阻断阻断 1 1受体的作用受体的作用组织、器官组织、器官 阻断阻断 2 2受体带来的的副作用受体带来的的副作用 泌尿生殖器官平滑肌泌尿生殖器官平滑肌 支气管平滑肌支气管平滑肌 脂肪组织脂肪组织 骨骼肌骨骼肌 胰腺胰腺 肝脏肝脏 突触前膜突触前膜 小动脉、静脉小动脉、静脉 血管平滑肌血管平滑肌 冠状血管冠状血管 组织器官组织器官 EDED风险风险 气道阻力增加，加重支气管哮喘症状气道阻力增加，加重支气管哮喘症状 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 NANA释放释放 间歇性跛行、雷诺氏综合症间歇性跛行、雷诺氏综合症 血管收缩，血压升高血管收缩，血压升高 血管收缩，血压升高血管收缩，血压升高 阻断阻断 2 2受体的副作用受体的副作用 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 受体阻滞剂受体阻滞剂-支气管痉挛、心功能抑制、影支气管痉挛、心功能抑制、影 响糖酯代谢响糖酯代谢 n n 心得安心得安 30-90mg Bid-Tid30-90mg Bid-Tid n n 倍他乐克倍他乐克 50-100mg qd-Bid50-100mg qd-Bid n n 氨酰心安氨酰心安 12.5-25mg qd-Bid12.5-25mg qd-Bid n n 比索洛尔比索洛尔 2.5-10mg qd2.5-10mg qd n n a a、 受体阻滞剂受体阻滞剂-支气管痉挛、体位性低血压支气管痉挛、体位性低血压 。不影响心功能。不影响心功能 n n 卡维地洛卡维地洛 12.5-50mg Bid12.5-50mg Bid 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 n n 机制：机制： 阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管 舒张，心肌心缩力下降。舒张，心肌心缩力下降。 n n 适应症：适应症： 老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和 脑血管病、肾功能不全的高血压。脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈左室肥厚、颈 动脉动脉/ /冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压 n n 不良反应：不良反应： 反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢 比啶类对心血管不利。比啶类对心血管不利。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 n n 二氢吡啶类二氢吡啶类-头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀 n n 氨氯地平氨氯地平 2.5-10mg qd2.5-10mg qd n n 非洛地平非洛地平 2.5-20mg qd2.5-20mg qd n n 尼卡地平尼卡地平 60-90mg Bid60-90mg Bid n n 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 10-20mg Bid10-20mg Bid n n 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30-60mg qd30-60mg qd n n 尼群地平尼群地平 20-60mg Bid20-60mg Bid n n 拉西地平拉西地平 4-6mg qd4-6mg qd n n 非二氢吡啶类非二氢吡啶类-房室传导阻滞、心功能抑制房室传导阻滞、心功能抑制 n n 维拉帕米维拉帕米 90-180mg Tid90-180mg Tid n n 地尔硫卓地尔硫卓 90-360mg Tid90-360mg Tid 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 n n 机制：机制： 使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降 解减少，血管扩张。解减少，血管扩张。 n n 适应症：适应症： 各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血 压和糖尿病高血压。压和糖尿病高血压。心力衰竭、心肌梗死后、糖心力衰竭、心肌梗死后、糖 尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/ / 微量蛋白尿、房颤、代谢综合征微量蛋白尿、房颤、代谢综合征 n n 不良反应：不良反应： 禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，10%-20%10%-20% 病人干咳。病人干咳。血管性水肿血管性水肿 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 n n 卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通） 25-100mg Bid-Tid25-100mg Bid-Tid n n 依那普利（一苏）依那普利（一苏） 5-40mg Bid5-40mg Bid n n 苯那普利（洛订新）苯那普利（洛订新） 5-40mg qd-Bid5-40mg qd-Bid n n 赖诺普利（益迈欧）赖诺普利（益迈欧） 5-40mg qd5-40mg qd n n 雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰） 1.25-20mg qd1.25-20mg qd n n 福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺） 10-40mg qd10-40mg qd n n 西拉普利（一平苏）西拉普利（一平苏） 2.5-5mg qd2.5-5mg qd n n 培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达） 4-8mg qd4-8mg qd n n 不良反应：咳嗽、血钾升高、血管性水肿。禁用于肾动不良反应：咳嗽、血钾升高、血管性水肿。禁用于肾动 脉狭窄脉狭窄 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 机制：机制： 阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体。受体。 n n 适应症：适应症： 同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEIACEI诱诱 发的干咳患者发的干咳患者 n n 不良反应：不良反应： 禁忌症同上，咳嗽少。禁忌症同上，咳嗽少。 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚） 25-100mg qd25-100mg qd n n 缬沙坦（代文）缬沙坦（代文） 80-160mg qd80-160mg qd n n 厄贝沙坦（吉加）厄贝沙坦（吉加） 150-300mg qd150-300mg qd n n 坎地沙坦坎地沙坦 8-32mg qd8-32mg qd n n 替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素） 20-80mg qd20-80mg qd n n 奥美沙坦奥美沙坦 20-40mg qd20-40mg qd ARBARB的临床地位及适应范围的临床地位及适应范围 （20072007新指南）新指南） n n 新指南中新指南中ARBARB被推荐为某些特殊人群的首选降压被推荐为某些特殊人群的首选降压 药物：药物： n n 老年患者老年患者 n n 糖尿病患者（可抑制糖尿病肾病的发生）糖尿病患者（可抑制糖尿病肾病的发生） n n 肾功能不全患者（可减少白蛋白尿，保肾）肾功能不全患者（可减少白蛋白尿，保肾） n n 卒中患者（可降低卒中复发率及相关卒中患者（可降低卒中复发率及相关CVCV事件）事件） n n 冠心病和心力衰竭患者（降低再梗）冠心病和心力衰竭患者（降低再梗） n n 房颤患者房颤患者 n n 代谢综合征代谢综合征 病例介绍病例介绍 n n 女性女性6868岁岁 n n 头颈部不适头颈部不适5-65-6年，血压不稳定年，血压不稳定 n n 既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史 n n 入院查体：入院查体：HRHR较快（较快（98Bpm98Bpm），），Bp150/95mmHg, Bp150/95mmHg, 余余 （- -） n n 处理：卡拖普利处理：卡拖普利25mg Tid25mg Tid 阿替洛尔阿替洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid 用药一周后复查用药一周后复查HR78Bpm,Bp130/85mmHgHR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直，此后一直 服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼 吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述 近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘，近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘， 症状越来越重，有时持续喘不上气来症状越来越重，有时持续喘不上气来 有心内科的问题吗？有心内科的问题吗？ 病例介绍病例介绍 n n 女性女性6868岁岁 n n 头颈部不适头颈部不适5-65-6年，血压不稳定年，血压不稳定 n n 既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史 n n 入院查体：入院查体：HRHR较快（较快（98Bpm98Bpm），），Bp150/95mmHg, Bp150/95mmHg, 余（余（- -） n n 处理：卡拖普利处理：卡拖普利25mg Tid25mg Tid 阿替洛尔阿替洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid 用药一周后复查用药一周后复查HR78Bpm,Bp130/85mmHgHR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上药，此后一直服以上药 物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科 ，因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体，因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体 质差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来质差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来 B B受体阻滞剂在阻滞受体阻滞剂在阻滞B B受体的同时也对支气管上的受体的同时也对支气管上的a a受体起作用，受体起作用， a a受体阻滞可产生支气管痉挛，因此具有支气管哮喘病史的病受体阻滞可产生支气管痉挛，因此具有支气管哮喘病史的病 人禁用人禁用 病例介绍病例介绍2 2 n n 男性，男性，2828岁岁 n n 因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有 上呼吸道感染伴高热上呼吸道感染伴高热2020余天史余天史 n n 用药史：硝苯地平缓释片用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y20mg Bid X 1y 卡托普利卡托普利25mg Tid X 1y25mg Tid X 1y 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg qd X1y25mg qd X1y n n 查体：查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管腹部闻及血管 杂音杂音 n n 该病人高度可疑什麽病？用药选择正确吗？该病人高度可疑什麽病？用药选择正确吗？ 病例介绍病例介绍2 2 n n 男性，男性，2828岁岁 n n 因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有 上呼吸道感染伴高热上呼吸道感染伴高热2020余天史余天史 n n 用药史：硝苯地平缓释片用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y20mg Bid X 1y 卡拖普利卡拖普利25mg Tid X 1y25mg Tid X 1y 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg qd X1y25mg qd X1y n n 查体：查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管腹部闻及血管 杂音杂音 n n 经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩 n n 以上用药选择正确吗？问题出在那里？以上用药选择正确吗？问题出在那里？ 病例介绍病例介绍2 2 n n 男性，男性，2828岁岁 n n 因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸 道感染伴高热道感染伴高热2020余天史余天史 n n 用药史：硝苯地平缓释片用药史：硝苯地平缓释片20mg Bid X 1y20mg Bid X 1y 卡拖普利卡拖普利25mg Tid X 1y25mg Tid X 1y 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg qd X1y25mg qd X1y n n 查体：查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管杂音腹部闻及血管杂音 n n 经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩 n n 以上用药选择不正确！问题出在血管紧张素转换酶抑制以上用药选择不正确！问题出在血管紧张素转换酶抑制 剂对肾血管的作用是扩张肾小球出球小动脉，当肾动脉剂对肾血管的作用是扩张肾小球出球小动脉，当肾动脉 狭窄时肾缺血，应用狭窄时肾缺血，应用ACEIACEI只有使肾缺血进一步加重！只有使肾缺血进一步加重！ 二、选择合适的剂量二、选择合适的剂量 近期近期权威指南：权威指南： 大多数高血压患者需要联合用药大多数高血压患者需要联合用药 n n 不论哪类降压药物，单药治疗达标很有限不论哪类降压药物，单药治疗达标很有限 n n 大多数病人需要联合用药才能达标大多数病人需要联合用药才能达标 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 2007年ESC/ESH高血压防治指南 n n 高血压的发病机制存在个体差异，且不同发病机制之间密高血压的发病机制存在个体差异，且不同发病机制之间密 切联系，切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。五类主要的降压药物作用机制却各不相同。 交感神经系统交感神经系统 肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统 体液总量体液总量 患者 1 患者 2 患者 3 高血压发病机制复杂高血压发病机制复杂 Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422 n n 药物联合通过不同的机制降压药物联合通过不同的机制降压 降压疗效降压疗效 n n 不同类药物的互补作用不同类药物的互补作用 消除代偿机制消除代偿机制 降降 压疗效压疗效 联合治疗更符合高血压的发病机制联合治疗更符合高血压的发病机制 权威指南推荐：低剂量固定复方制剂权威指南推荐：低剂量固定复方制剂 可以作为高血压治疗的初始用药可以作为高血压治疗的初始用药 可采用单药或小剂量联合进行 初始治疗，必要时增加剂量 两种药物的固定复方可以简化 治疗方案，提高依从性 2007年ESC/ESH高血压防治指南 2005年中国高血压防治指南： 低剂量固定复方制剂低剂量固定复方制剂 是高血压初始治疗的理想药物是高血压初始治疗的理想药物 n n 科学联合和剂量配伍科学联合和剂量配伍 n n 联合用药，降压疗效更强联合用药，降压疗效更强 n n 低剂量，不良反应更少低剂量，不良反应更少 n n 治疗方案简化，依从性更好治疗方案简化，依从性更好 更早降更早降 压达标压达标 病例介绍病例介绍 n n 女性，女性，7676岁岁 n n 因发作性胸闷因发作性胸闷1818年，气短年，气短1 1年，加重伴不能平卧年，加重伴不能平卧1 1月余，以月余，以“ “冠心病冠心病 、陈旧心梗、心功能、陈旧心梗、心功能IVIV级级” ”收入院收入院 n n 查体：查体：P79Bpm;Bp90/60mmHg;P79Bpm;Bp90/60mmHg;半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢 浮肿浮肿 n n ECGECG：陈旧前、下壁心梗；：陈旧前、下壁心梗；I I度度AVBAVB n n UCG :LVED54mm;LVEF0.31UCG :LVED54mm;LVEF0.31 n n 血生化：血生化：Gs9.2mmol/L;KGs9.2mmol/L;K + + 3.5mmol/L;3.5mmol/L;肝肾功正常肝肾功正常 n n 治疗经过：消心痛治疗经过：消心痛10mg Tid;10mg Tid;地高辛地高辛0.125mg qd;0.125mg qd;速尿速尿20mg Bid;20mg Bid;抗感抗感 染药物；降糖药物应用染药物；降糖药物应用 n n 入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭） n n 处理：西地兰处理：西地兰0.4mg/d+0.4mg/d+速尿速尿20-40mg/d iv X 220-40mg/d iv X 2天天 n n 自第自第2 2天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率90bpm90bpm，律，律 不整，四肢湿冷；不整，四肢湿冷；ECGECG示示PATBPATB、I I度度AVBAVB、频发室早、频发室早 n n 出现了什麽问题？出现了什麽问题？ 病例介绍病例介绍 n n 女性女性，7676岁岁 n n 因发作性胸闷因发作性胸闷1818年，气短年，气短1 1年，加重伴不能平卧年，加重伴不能平卧1 1月余，以月余，以“ “冠心病冠心病 、陈旧心梗、心功能、陈旧心梗、心功能IVIV级级” ”收入院收入院 n n 查体：查体：P79Bpm;Bp90/60mmHg;P79Bpm;Bp90/60mmHg;半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢 浮肿浮肿 n n ECGECG：陈旧前、下壁心梗；：陈旧前、下壁心梗；I I度度AVBAVB n n UCG :LVED54mm;LVEF0.31UCG :LVED54mm;LVEF0.31 n n 血生化：血生化：Gs9.2mmol/LGs9.2mmol/L;K;K + + 3.5mmol/L3.5mmol/L; ;肝肾功正常肝肾功正常 n n 治疗经过：消心痛治疗经过：消心痛10mg Tid;10mg Tid;地高辛地高辛0.125mg qd;0.125mg qd;速尿速尿20mg Bid20mg Bid; ;抗感抗感 染药物；降糖药物应用染药物；降糖药物应用 n n 入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭） n n 处理：处理：西地兰西地兰0.4mg/d+0.4mg/d+速尿速尿20-40mg/d iv X 220-40mg/d iv X 2天天 n n 自第自第2 2天起患者感天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率恶心、呕吐、不能进食；查体：心率90bpm90bpm，律，律 不整，四肢湿冷；不整，四肢湿冷；ECGECG示示PATBPATB、I I度度AVBAVB、频发室早、频发室早 洋地黄类药物中毒洋地黄类药物中毒 现代药理及临床试验证明，洋地黄中毒初期现代药理及临床试验证明，洋地黄中毒初期 表现主要有：表现主要有： n n 心脏反应：可出现多种心律失常如：传导心脏反应：可出现多种心律失常如：传导 阻滞、房性、室性、快速、缓慢心律失常阻滞、房性、室性、快速、缓慢心律失常 n n 胃肠道反应胃肠道反应 n n 神经系统症状：视觉障碍、精神错乱、眩神经系统症状：视觉障碍、精神错乱、眩 晕、烦躁、头痛等晕、烦躁、头痛等 n n 皮肤反应：搔痒、皮疹、水痘皮肤反应：搔痒、皮疹、水痘 与地高辛中毒相关因素与地高辛中毒相关因素 n n 年龄：老年人体内含水量减少，致使地高辛表观分年龄：老年人体内含水量减少，致使地高辛表观分 布容积缩小；肾排泄功能减退，致地高辛消除缓慢布容积缩小；肾排泄功能减退，致地高辛消除缓慢 、蓄积、蓄积中毒中毒 n n 心功能及心肌状况：在心肌缺血、缺氧、炎症等情心功能及心肌状况：在心肌缺血、缺氧、炎症等情 况下，心肌自律性增强，对洋地黄耐受性降低，敏况下，心肌自律性增强，对洋地黄耐受性降低，敏 感性增加感性增加 n n 肝肾功能：地高辛肝肾功能：地高辛80%80%经肾排泄，少量经肝排泄经肾排泄，少量经肝排泄 n n 电解质：低钾降低地高辛清除，半衰期延长；低钾电解质：低钾降低地高辛清除，半衰期延长；低钾 时，心肌细胞钠时，心肌细胞钠- -钾钾-ATP-ATP酶受抑制，更易促发洋地酶受抑制，更易促发洋地 黄中毒。高钙血症与强心甙发生协同作用增强洋地黄中毒。高钙血症与强心甙发生协同作用增强洋地 黄毒性黄毒性 n n 合并用药：麻醉剂、抗心律失常药、肾上腺素、麻合并用药：麻醉剂、抗心律失常药、肾上腺素、麻 黄碱、利血平等黄碱、利血平等 本例患者分析本例患者分析 n n 口服与静脉合用（西地兰与地高辛半衰期口服与静脉合用（西地兰与地高辛半衰期 相近，且西地兰进入体内转化为地高辛，相近，且西地兰进入体内转化为地高辛， 因此合用应谨慎）因此合用应谨慎） n n 本病人查血浆地高辛浓度为本病人查血浆地高辛浓度为3.9ng/ml3.9ng/ml（地高（地高 辛治疗有效浓度为辛治疗有效浓度为0.8-2.0ng/ml0.8-2.0ng/ml。需注意：。需注意： 有效浓度与中毒浓度之间有交叉）有效浓度与中毒浓度之间有交叉） n n 低钾低钾 预防洋地黄中毒的措施预防洋地黄中毒的措施 n n HfHf合并合并AVBAVB者应慎用者应慎用 n n 用药前注意纠正电解质紊乱用药前注意纠正电解质紊乱 n n 肝肾功能不全及老年人用药应酌情减量肝肾功能不全及老年人用药应酌情减量 n n 用药期间应严密随访，做必要的检查用药期间应严密随访，做必要的检查 三、选择合适的药物三、选择合适的药物 搭配搭配 以胺碘酮为例以胺碘酮为例 抗心律失常药物抗心律失常药物分为四大类分为四大类 n n I I类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂 IaIa类：影响除极作用中等，但复极延长类：影响除极作用中等，但复极延长 代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺 IbIb类：影响除极作用弱，而复极短类：影响除极作用弱，而复极短 代表药物：利多卡因、慢心律、妥卡因代表药物：利多卡因、慢心律、妥卡因 IcIc类：影响除极作用强，复极甚小类：影响除极作用强，复极甚小 代表药物：心律平、氟卡因、氯卡因代表药物：心律平、氟卡因、氯卡因 n n IIII类：类： 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 代表药物：心得安、氨酰心安代表药物：心得安、氨酰心安 n n IIIIII类：延长复极药类：延长复极药 代表药物：代表药物：胺碘酮胺碘酮、索他洛尔、索他洛尔 n n IVIV类：钙拮抗剂类：钙拮抗剂 代表药物：异搏定代表药物：异搏定 乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙） n n 是目前国际公认的有效抗心律失常药物。是目前国际公认的有效抗心律失常药物。 特别是对器质性心脏病伴发严重心律失常特别是对器质性心脏病伴发严重心律失常 的患者为首选药物的患者为首选药物 n n 适用于室性、室上性各种快速心律失常适用于室性、室上性各种快速心律失常 n n 副反应：副反应： 1. 1. 心血管方面：心血管方面：QTQT延长、心动过缓、传延长、心动过缓、传 导阻滞、致心律失常作用、血压降低导阻滞、致心律失常作用、血压降低 2. 2. 心脏以外方面：甲亢、甲减、肺纤维化心脏以外方面：甲亢、甲减、肺纤维化 等等 病例介绍病例介绍 n n 女性，女性，3232岁岁 n n 产后产后7 7天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院 n n 入院查体：入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律心尖奔马律 n n UCGUCG示；示；LV58mm,LVEF0.35LV58mm,LVEF0.35 n n 入院治疗：极化液入院治疗：极化液500ml iv qd500ml iv qd 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯20mg iv qd20mg iv qd 速尿速尿20mg iv Bid 20mg iv Bid 西地兰西地兰0.2mg iv qd0.2mg iv qd n n 除仍进食差外病情稳定，除仍进食差外病情稳定，5 5天后出现频发室性早博天后出现频发室性早博 增加医嘱：可达龙增加医嘱：可达龙150mg iv st150mg iv st 可达龙可达龙0.5mg/min iv0.5mg/min iv持续持续7272小时小时 n n 增药后室早显著减少，但约增药后室早显著减少，但约5 5小时后突然出现室速，之后反复发小时后突然出现室速，之后反复发 作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作 问题出在那里？问题出在那里？ 病例介绍病例介绍 n n 女性，女性，3232岁岁 n n 产后产后7 7天胸闷、憋气、天胸闷、憋气、纳差纳差、夜间不能平卧收入院、夜间不能平卧收入院 n n 入院查体：入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律心尖奔马律 n n UCGUCG示；示；LV58mm,LVEF0.35LV58mm,LVEF0.35 n n 入院治疗：极化液入院治疗：极化液500ml iv qd500ml iv qd 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯20mg iv qd20mg iv qd 速尿速尿20mg iv Bid 20mg iv Bid 西地兰西地兰0.2mg iv qd0.2mg iv qd n n 除仍除仍进食差进食差外病情稳定，外病情稳定，5 5天后出现频发室性早博天后出现频发室性早博 增加医嘱：可达龙增加医嘱：可达龙150mg iv st150mg iv st 可达龙可达龙0.5mg/min iv0.5mg/min iv持续持续7272小时小时 n n 增药后室早显著减少，但约增药后室早显著减少，但约5 5小时后突然出现室速，之后反复发小时后突然出现室速，之后反复发 作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作 问题找到了，怎麽办？问题找到了，怎麽办？ 病例介绍病例介绍 n n 女性，女性，3232岁岁 n n 产后产后7 7天胸闷、憋气、天胸闷、憋气、纳差纳差、夜间不能平卧收入院、夜间不能平卧收入院 n n 入院查体：入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律心尖奔马律 n n UCGUCG示；示；LV58mm,LVEF0.35LV58mm,LVEF0.35 n n 入院治疗：极化液入院治疗：极化液500ml iv qd500ml iv qd 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯20mg iv qd20mg iv qd 速尿速尿20mg iv Bid 20mg iv Bid 西地兰西地兰0.2mg iv qd0.2mg iv qd n n 除仍除仍进食差进食差外病情稳定，外病情稳定，5 5天后出现频发室性早博天后出现频发室性早博 增加医嘱：可达龙增加医嘱：可达龙150mg iv st150mg iv st 可达龙可达龙0.5mg/min iv0.5mg/min iv持续持续7272小时小时 n n 增药后室早显著减少，但约增药后室早显著减少，但约5 5小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续 时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作 n n 处理：速尿改为保钾利尿剂处理：速尿改为保钾利尿剂 液体内加入足量氯化钾及硫酸镁液体内加入足量氯化钾及硫酸镁 鼓励病人进食鼓励病人进食 n n 处理当天室速再未发作，约处理当天室速再未发作，约1010天后出院，天后出院，3 3个月后复查病情未再反复个月后复查病情未再反复 四、密切追踪观察四、密切追踪观察 病例介绍病例介绍 n n 男性，男性，5353岁岁 n n 活动后心悸活动后心悸2525年，年，2 2月前诊为风心病，二尖瓣狭窄并重度月前诊为风心病，二尖瓣狭窄并重度 反流行二尖瓣机械瓣置换手术反流行二尖瓣机械瓣置换手术 n n 术后服药：消心痛术后服药：消心痛10mg Tid 10mg Tid 至今至今 华法令华法令3mg Qd 3mg Qd 至今至今 卡拖普利卡拖普利12.5mg Tid 12.5mg Tid 至今至今 地高辛地高辛0.125mg Qd 0.125mg Qd 至今至今 倍他乐克倍他乐克12.5mg Bid 12.5mg Bid 至今至今 n n 患者于术后一直服药，因故未来院就诊，两天前突然出现患者于术后一直服药，因故未来院就诊，两天前突然出现 右侧肢体活动不灵并言语不利右侧肢体活动不灵并言语不利 n n 出现了什麽问题？应该做哪些检查随访？出现了什麽问题？应该做哪些检查随访？ 抗拴药物简介抗拴药物简介 n n 肝素：与肝素：与AT AT IIIIII结合加速抗凝血酶结合加速抗凝血酶- -凝血酶复合体形成，产凝血酶复合体形成，产 生抗凝作用生抗凝作用 监测：活化部分凝血活酶时间监测：活化部分凝血活酶时间(APTT),(APTT),参考值参考值30-45s30-45s；活化；活化 的凝血时间的凝血时间(ACT),(ACT),参考值参考值60-120s60-120s n n 低分子量肝素：低分子量肝素： 特点：特点：抗抗aa活性，副作用小，无需监测凝血指标活性，副作用小，无需监测凝血指标有有 促纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白酶元激活剂促纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白酶元激活剂 ，故抗拴作用强，故抗拴作用强增强血管内皮细胞抗血栓作用而不干扰血增强血管内皮细胞抗血栓作用而不干扰血 管内皮细胞其他功能，故对出血和血小板功能无明显影响管内皮细胞其他功能，故对出血和血小板功能无明显影响 不足：不足：不能达到体外循环抗凝要求不能达到体外循环抗凝要求鱼精蛋白不能有鱼精蛋白不能有 效中和低分子肝素效中和低分子肝素 与其他抗拴药有协同作用，增加出血倾向；与非甾体类与其他抗拴药有协同作用，增加出血倾向；与非甾体类 抗炎药合用增加出血危险并能促进消化道粘膜损害抗炎药合用增加出血危险并能促进消化道粘膜损害 抗拴药物简介抗拴药物简介 n n 阿斯匹林：通过抑制环氧化酶减少花生四阿斯匹林：通过抑制环氧化酶减少花生四 稀酸代谢生成为血栓素稀酸代谢生成为血栓素A2(TXA2)A2(TXA2)，TXA2TXA2是是 PCPC激活关键因子激活关键因子 n n 氯吡格雷：阻断二磷酸腺苷氯吡格雷：阻断二磷酸腺苷(ADP)(ADP)受体来抑受体来抑 制制PCPC作用，作用，ADPADP是血小板激活、聚集效应是血小板激活、聚集效应 放大的重要激动剂放大的重要激动剂 TX A2 5-HT TX A2 5-HT 凝血酶凝血酶 去甲肾去甲肾 ADPADP ASP ASP 激活激活PCPC ADPADP拮抗剂拮抗剂 PCPC膜蛋白膜蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 IIb/IIIaIIb/IIIa大量表达大量表达 VWVW因子因子 连接蛋白连接蛋白 IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 血小板凝集血小板凝集 血栓形成血栓形成 规范使用阿斯匹林的规范使用阿斯匹林的4 4要点要点 n n 恰当的人群：存在心脑疾病患者，恰当的人群：存在心脑疾病患者，1010年心血管事年心血管事 件危险件危险10%10%的健康人群的健康人群 n n 合适的剂量：目前推荐的长期使用最佳剂量为合适的剂量：目前推荐的长期使用最佳剂量为 100mg/d100mg/d（75-150mg/d75-150mg/d） n n 长期使用：需要使用阿斯匹林的患者，停用阿斯长期使用：需要使用阿斯匹林的患者，停用阿斯 匹林心血管疾病危险迅速恢复至原来高风险水平匹林心血管疾病危险迅速恢复至原来高风险水平 n n 最佳剂型：选择肠溶型阿斯匹林，如拜阿斯匹林最佳剂型：选择肠溶型阿斯匹林，如拜阿斯匹林 ，可以减少胃肠道不良反应，增加患者依从性，可以减少胃肠道不良反应，增加患者依从性 抗拴药物简介（华法令）抗拴药物简介（华法令） n n 为口服维生素为口服维生素K K拮抗剂，通过抑制肝脏环氧化还拮抗剂，通过抑制肝脏环氧化还 原酶，使无活性的氧化型原酶，使无活性的氧化型VitKVitK无法还原为有活性无法还原为有活性 的的VitKVitK，阻止，阻止VitKVitK的循环利用，干扰的循环利用，干扰VitKVitK依赖性依赖性 凝血因子凝血因子II II、VIIVII、IXIX、X X的羧化，使这些凝血因的羧化，使这些凝血因 子无法活化，仅停留在前体阶段而达到抗凝目的子无法活化，仅停留在前体阶段而达到抗凝目的 n n 因此，华法令在体外无作用，体内也得等这些因因此，华法令在体外无作用，体内也得等这些因 子耗竭后才能出现抗凝作用子耗竭后才能出现抗凝作用 n n 由于其主要依赖于凝血酶元（因子由于其主要依赖于凝血酶元（因子II II）的明显下）的明显下 降，而降，而IIaIIa半衰期为半衰期为72hr72hr，因此，因此popo后真正起作用至后真正起作用至 少需少需3d3d 抗拴药物简介（华法令）抗拴药物简介（华法令） n n 监测：华法令主要影响外源性凝血系统，因此主监测：华法令主要影响外源性凝血系统，因此主 要通过监测凝血酶元时间要通过监测凝血酶元时间(PT)(PT)来反应凝血效果来反应凝血效果 n n PTPT检测是在体外将类似组织因子的试剂加入血浆检测是在体外将类似组织因子的试剂加入血浆 ，启动外源性凝血系统，观察血浆凝固的时间，