营养评估（1）课件

湖北医药学院药护学院护理四系 营养评估 Nutrition assessment 湖北医药学院药护学院护理四系 王莹娜 1 20世纪下半叶外科领域5大里程碑 Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery 2 无肠女周绮思 完全依靠全静脉营养 存活时间最长的人 3 TPN临床应用 1、机体基础热量需要 2530kcal/kg/d。 2、葡萄糖 5060% （的总 热量） 脂肪乳剂 3035% 氨基酸 1015% 3、RI/GLU=1/810 4、电解质、维生素和微量元 素 5、3升袋应用 4 教学目标 n了解 w患者机体代谢的特点 w能量与蛋白质的需求 w肠内、肠外营养的应用 n熟悉 w营养评价指标 w营养不良的类型与临床表现 w营养支持基本指征 n掌握 肠内、外营养支持的护理 5 营养支持的历史回顾 20世纪70年代 首选腔V置管 20世纪80年代 PICC 20世纪90年代 肠内营养 （当肠道有功能 且能安全使用时） 6 人体的基本营养代谢 碳水化合物 热量的主要来源 脂肪 能量主要储存方式 蛋白质 生命的物质基础 电解质 微量元素、维生素 必不可少 7 外科病人的代谢变化 应激反应 分解代谢 合成代谢 手术、创 伤、感染 适当营养支持 8 手术、创伤、感染 代谢变化的特征 蛋白质分解 高血糖伴胰岛素抵抗 脂肪分解 水、电解质、酸碱平衡失调 微量元素、Vit代谢紊乱 能量代谢 胃肠道功能改变 9 人体能量的需要 n静息能量消耗（Resting Energy Expenditure， REE） 病人卧床时热量需要的基数，危重症病人能量代谢 基本特征 n基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE ） 指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、 环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代 谢率。又称基础代谢率（BMR） 10 营养不良的分类 营养不良：能量或蛋白质 摄入不足或吸收障碍造成 的特异性营养缺乏症状 分类 消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良 11 营养评状况的评估 n一、病史 进食情况、体重下降程度、食欲、 腹泻、呕吐 n二、人体测量指标 n三、实验室检测指标 n四、免疫指标 12 人体测量指标 1、体重：理想体重男（身高-80）0.7 女（身高-70）0.6 实际体重占理想体重的百分比（IBW）：10% 占通常体重的百分比（UBW） 体重改变=（通常-实际体重）/通常体重100% 2、体质指数 BMI体重（kg)身高（m2） 理想值 18.5-23 23为超重 13 人体测量指标 3、三头肌皮褶厚度（TSF） 间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指 标 n男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm 14 人体测量指标 4、上臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪 的情况。 nAMC(cm)=上臂中点周长(cm) -31.4 TSF (cm) n男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm n测量方法 15 实验室指标 肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌 含量 血浆蛋白质：血浆白蛋白（半衰期20d)、转铁蛋白 （半衰期8d）、前清蛋白(半衰期2d） 氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分 解代谢状况 血浆氨基酸谱 16 免疫指标 n淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞 % 正常值为1.5 109/L n迟发性皮肤超敏试验 nT细胞亚群和自然杀伤细胞活力 17 营养支持的基本指征 n近期体重下降正常10 n血清白蛋白2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提 供时应用 优点：对血管内膜损伤小 周围静脉营养 推注 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大 小、渗透压高低、量的多少 病理改变： 肺不张 水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成 70 预防： n头抬高 n半卧位 n床倾斜30 n重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注 n应稀释开始，逐步适应 n检查有无胃潴留表现 n上腹围测定：比基础8-10 cm 71 治疗： n停止EN n吸除胃内容物 n鼓励咳嗽 n如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 n支持疗法，特别是机械通气 n激素 n抗生素等 72 胃肠营养液及输注系统污染问题 有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎 (gastroenteritis)的一个重要原因 EN相关的细菌污染已越来越受到重视 医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无 菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过 程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食 输注系统在24 h时可达105 cfu/ml 73 机械方面并发症 鼻胃/十二指肠/空肠管： 与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关 异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃 疡、感染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出 肠梗阻、穿孔 74 颈部食管/胃/空肠造口： n造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝 、感染等 75 管腔堵塞、不通畅 n胃内喂养、细管、整蛋白配方容易 发生，与蛋白酸化有关，特别是当 pH5时，经常经喂养管回抽检查残 余容量 76 精神心理影响 n各种不适感 n饥饿感 n限制感 n悲观感 77 TPN n禁食时，通过 静脉途径提供 所有的营养物 质，以达到维 持机体代谢所 需的目的 78 合理的营养支持方法选择的原则 n肠外营养、肠内营养之间优先选用肠内营养 n周围静脉、中心静脉营养之间优先用周围静脉 n肠内营养不足时可用肠外营养加强 n营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用 肠外营养 n需较长时间营养支持者应设法用肠内营养 79 临床营养应用小结 一个前提一个前提 个体化个体化 二个评估二个评估 营养状态评估营养状态评估 代谢状态评估代谢状态评估 三个要素三个要素