妊娠合并心脏病妇产科教学课件

妊娠合并心脏病 胡 明 英. 概述 妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症 发生率约 14%，死亡率0.73% 孕产妇死亡的第2位 妊娠、分娩对心血管系统的影响 1.妊娠期 血容量增加、心排出量增加、心率加 快 心脏负担加重；孕晚期心脏移位，出 入心脏的大血管扭曲 机械增加心脏负担。 妊娠、分娩对心血管系统的影 响（2） 2.分娩期 心脏负担最重，易心衰。每次 宫缩约有250500ml血液被挤出，中心静 脉压 第二产程，辅助产力出现 周围循环及肺阻力 先心患者，出现紫紺 ；第三产程，血液动力学急剧变化 3.产褥期 心容量增加，产后3日心脏负 担仍重 妊娠合并心脏病的种类（1） 先天性心脏最常见 风湿性心脏病占第二位 妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎 、贫血性心脏病 妊娠合并心脏病的种类（2） 先心：左向右分流型、右向左分流型和无分 流型 左向右分流型 多见于房 缺、室缺、动脉导 管未闭，多能胜任分娩，二产程时，可发生 紫绀或心衰。 右向左分流型见法洛四联征、艾森曼格综合 征，耐受力差，不宜妊娠。 无分流型 肺动脉狭窄，主动脉狭窄，马方综合征 妊娠合并心脏病的种类（3） 风心：单纯性二狭多见，占2/33/4；其次为 二 狭并二闭；主动脉病变少见。 二狭：妊娠期左室充盈时间短，左房压增高， 可诱发肺水肿及充血性心衰。 二闭：多能耐受分娩，极少发生肺水肿及心衰 。 主动脉瓣狭窄：常伴主闭及二尖瓣病变，重型 可发生充血性心衰，甚至突然死亡。 主闭：多能耐受妊娠与分娩。 妊娠合并心脏病的种类（4） 妊娠期高血压疾病： 妊娠期高血压疾病孕妇，无心脏病史，突 然发生以左心衰为主的全心衰，称。 由于：冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围阻 力增加，血粘增加。 妊娠合并心脏病的种类（5） 围生期心肌病： 发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩 张型心肌病。病因不明。 表现：呼困、心悸、咯血、端做呼吸、 胸痛、肝大、浮肿等，可有栓塞症状。X 线 心脏大、肺淤血，心电有左室大及ST 及T段改变；可致死亡。 妊娠合并心脏病的种类（6） 心肌炎：近几年较多见，诊断困难，在 病毒感染后13周出现症状和体征。 心功能严重受累者，妊娠后心衰的危险 性大，一般不宜妊娠。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 不宜妊娠者：一旦妊娠易发生流产、早 产、死胎、胎儿窘迫、IUGR、新生儿窒 息等。 心功能良好者：剖宫产机会多。 有一定的遗传性 诊断（1） 1.病史：妊娠前有心脏病及风湿热史； 2.出现心功能异常的有关症状：劳力性呼困、 经常夜间端坐呼吸、咯血、胸闷胸痛； 3.查体：紫绀、杵状指，持续性颈静脉怒张； 听诊：DM、粗糙的SM 4.辅助检查：严重的心律失常：房扑、房颤、 度房室传阻、ST段及T段异常改变；X线或 超声心动图：显著的心脏扩大及心脏结构异常 。 诊断（2） 心脏病心功能分级（1） 级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动稍受限，活动后心悸 、轻度气短、休息时无症状 级：一般体力活动显著受限，休息时无 不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼 困、或既往有心衰史 级：不能进行任何活动，休息时仍有心 悸、呼困等 诊断（2） 心脏病心功能分级（ 2 ）（心电图、负 荷实验、X线、超声心动） A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查表明属于轻度心血管病 C级：属于中度心血管病 D级：属于重度心血管病 诊断（3） 心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 1.可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级 ，既往无心衰史，亦无其他并发症者。 2.不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级或 级以上，既往有心衰史、有肺动脉高压、 紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热 、心脏病并发细菌性心内膜炎者、心肌炎遗 留严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩 大。 常见并发症 心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞 诊断（4） 妊娠期早期心衰的诊断 1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 2.休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次 /分 3.夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸 新鲜空气 4.肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不 消失 防治（1） 孕前咨询：能否妊娠。妊娠后定期产前检查。 1.妊娠期： 终止妊娠 ： 不宜妊娠者孕12周前终止； 定期产前检查：发现心衰征象立即住院 防治（2） 防治心力衰竭 避免过劳及情绪激动 睡眠10小时/天； 高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食 食盐 45g/d 体重增加10 预防及治疗各种引起心衰的诱因 上感、贫血 、心律失常、妊娠并发症及合并症 动态观察心脏功能 心衰的治疗不主张预防性应用洋地黄 有早期 心衰者，选地高辛0.25mg bid,23d 后改为 qd，不要求达饱和量 防治（3） 2.分娩期：分娩方式选择 阴道分娩：心功能级，胎儿不大，胎位 正常，宫颈条件良好者。 第一产程 镇静，预防应用抗菌素；第二产程 助产，缩短；第三产程 防产后出血及心衰，禁 用麦角 剖宫产：胎儿偏