住院医师培训岗前培训资料（49页） ppt课件

住院医师培训 张雪梅 来自资料搜索网() 海量资料下载 一、心脏骤停 1 临床表现及诊断 临床表现及诊断 、突然意识丧失。 、大动脉（颈动脉）搏动消失。 具有上述两点即可作出临床诊断。 心脏停搏510秒出现意识丧失； 2030秒呼吸断续及停止； 60秒瞳孔散大； 超过5分钟造成大脑不可逆的损害。 临床表现及诊断 、突然意识丧失。 、大动脉（颈动脉）搏动消失。 具有上述两点即可作出临床诊断。 心脏停搏510秒出现意识丧失； 2030秒呼吸断续及停止； 60秒瞳孔散大； 超过5分钟造成大脑不可逆的损害。 喉结水平向后， 旁开2-3厘米； 沿胸锁乳突肌前缘 推荐于专业人士推荐于专业人士 （取消非医务人员 触摸颈动脉 2000） 触摸颈动脉 注意事项 10秒钟内不能明确有，即为没有。 (1)不能用力过大，以免推移颈动脉，妨 碍 触及； (2)不要同时触摸两侧颈动脉，造成头部 供 血中断； (3)不要压迫气管，造成呼吸道阻塞； 二、 心肺复苏（CPR） 现代cpr发展 现代cpr在50-60年代期间逐步形成。美 国心脏协会1974年制定了心肺复苏指南， 并逐步完善。分别于1980、1986 、1992 、2000和2005年多次修订再版。 2010国际心肺复苏(CPR)与心血管急救 (ECC)会议于2010年1月在美国德克萨斯 州的达拉斯举行。 提供了有效、简便易学、及最领先的复苏 理论、研究方法和实际经验。 2010美国心脏病协会心血管急救成人生存链 1立即识别心脏骤停并启动急救系统 2尽早进行心肺复苏，着重于心脏按压 3快速除颤 4有效的高级生命支持 5综合的心脏骤停后治疗 1 立即识别心脏骤停并启动急救系统 诊断标准：突然意识丧失。10s （无咳嗽，无躯体活动，无刺激反应） 必须无呼吸2000； 可有临终式呼吸2005 去除了看、听、感觉呼吸2010 无反应且没有呼吸，或不能正常呼吸 启动急救系统 安置复苏体位，仰卧硬平面 呼救 2 尽早进行心肺复苏，着重于心脏按压 重大变革：从A-B-C更改为C-A- B （包括成人、儿童、婴儿，不包括新生儿 ） 未经培训者单纯心脏按压，无需人工呼吸 2010 持续不间断的胸外心脏按压 一切操作让位，不可妨碍 / 中断ECCM 胸外心脏按压术 步骤2：或胸骨与剑 突交界处向上二横指 步骤1：取胸骨中下 1/3交界处 胸外心脏按压术 步骤3：一手掌根 部放在按压区 步骤4：四指交叉抬起 不接触胸壁进行按压 频率与幅度 按压频率为至少100次min 2010 频率100次/分2000 按压幅度为成人至少5 cm，儿童大约5cm, 或至少1/3前后径2010 按压幅度为4-5 cm2000 比例：单、双人：按压30次，通气2次 2005 成人 15 :2 儿童 5 :12000 胸外心脏按压注意事项 （1）下压与放松各占50%时间 （2）肘关节伸直，垂直向下用力按压。 用身体的力量，而不是手臂的力量。 （3）每次按压后放松,使胸骨恢复到按压 前的位置，放松时双手不要离开胸壁。 1 开放气道 A 保持呼吸道通畅： 正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法 清除气道内异物 人工呼吸 B 确定有无自主呼吸：听，看确定有无自主呼吸：听，看 操作者不能或不愿人工呼吸时，可单纯按 压。 2000 按压优先：原发性心脏骤停 通气优先：窒息，溺水等低氧血症，新生 儿 2010在程序方面弱化了原发心脏骤停时人 工呼吸的紧迫性，绝不是说弱化了人工呼 吸的重要性 2人工呼吸 B 口对口鼻呼吸口对口鼻呼吸 捏闭病人的鼻孔。 抢救者深吸一口气，张开口贴紧病人的嘴 。 用力向病人口内吹气（要求平稳），吹气 1.52秒；观察病人胸部有无上抬。 一次吹气完毕后，观察病人自主呼气，有 气流从病人口内排出。 潮气量为7001000ml， 胸廓有起伏表示 有效通气 通气评估指标 胸廓起伏运动 感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力 感知呼出气流 提倡使用隔离装置进行人工通气 ABC有效指征 触到颈动脉搏动、 瞳孔逐渐缩小、 口唇转红、 开始有自主呼吸等 ABC并发症 人工通气：最大问题是过多的通气量和快 速气流速率导致的消化道胀气，尤其在儿 童。明显的胃胀气可能增加胃返流，从而 抬高膈肌减少肺通气容量。 胸外按压： 即使正确的胸外按压，也会 有部分病人发生肋骨骨折；其它并发症有 ：胸骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、 肺挫伤、肝脾裂伤、脂肪栓塞等。这些并 发症可以通过细致操作来减少，但不能被 完全避免。 3 快速除颤 Ds 终止VF最有效方法； VF在心脏骤停中 80 研究显示药物复跳可能性大大降低 2000建议： 发现SCA立即Ds Ds进入BLS并成为其重要组成部分 5min内快速Ds 是最优先目标 每延迟1min成功率下降710 非同步直流电除颤 1 选择能量 首次200J， 然后300J， 最大360J， 可重复23次 非同步直流电除颤 2 充电 电极板分别置于 右锁骨下和心尖 部， 垫盐水纱布或涂 导电 膏，用一定压力 紧贴 胸壁。 非同步直流电除颤 3 放电 继续除 颤 核对心律， 人员离床， 双手同时按 后续治 疗 下放电钮。 2005年达拉斯流程图 无反应 开放气道，检查生命体征 CPR 30：2，直到除颤或监测 电击除颤 循 环 CPR 30：2 ， 5个周期 （2分钟） 心前区捶击 用于1分钟内目击心搏骤停或监护有室颤的 病人。 右手握空心拳，在胸骨下段上方25 30cm高度，以中等力量垂直向下捶击1次 。 大约可产生510J的能量，有时可中止室 颤。 三、 急性呼吸衰竭 1 定义：呼吸衰竭是由于呼吸功能受损， 导致缺氧或合并二氧化碳潴留（主要是外 呼吸，也包括内呼吸），从而引起机体一 系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合 征。 急性呼衰:是指原来呼吸功能正常，由于突 发病或疾病迅速发展，引起通气或换气功 能损害，在短时间内引起呼衰。 2 诊断 症状和体征 ： 呼吸困难；呼吸频率大于30次/分或呼吸浅慢 和呼吸节律改变； 发绀；心率加快；出汗；头痛，烦躁不安， 嗜睡，昏迷； 胸廓扩张度降低，呼吸音降低； 诊断 血气分析 PaO260mmHg或SpO290%，排除 心内解剖因素和原发心排出量降低等情况 诊断成立。 按动脉血气分析结果分为: 型:PaO260mmHg， 型:PaO260mmHg,PaCO250mmHg 3 病因 呼吸道疾病：呼吸道急性梗阻，黏膜水肿、 充血、炎症、哮喘等 肺组织疾病：重症肺炎、肺不张、肺水肿、 ARDS 、溺水等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC、肺动脉炎等 胸廓病变：胸部创伤、自发性或创伤性气胸 、胸腔大量积液等 神经肌肉系统病变：药物中毒、呼吸中枢损 伤、脊髓损伤、多发性神经根炎等 4 治 疗 一、病因治疗： 二、呼吸支持疗法 1、保持气道通畅 2、氧疗 3、机械通气 氧合指数 PaO2/FiO2 动脉血氧分压/吸入氧分数值 急性肺损伤（ALI）时PaO2/ FiO2300 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时 PaO2/FiO2 200; 四、气管插管术 是建立人工通气道的可靠径路之一， 特点：任何体位下均能保持呼吸道通 便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸； 减少无效腔和降低呼吸道阻力，从而增加 有体交换量；便于清除气管、支气管分 泌物或脓血；防止呕吐或返流致误吸窒 息的危劝便于气管内用药（吸人或滴人） ，以进行呼吸道内的局部治疗。 1、适应症和禁忌症 适应证 ：1、全麻； 2、心肺复苏； 3、机 械通气； 4、新生儿窒息等； 5、气管塌 陷；6、呼吸道良性阻塞。 禁忌证：1、喉水肿、气道急性炎症、喉头 粘膜下血肿；2、严重气管畸形或移位； 3 、胸主动脉瘤压迫气管者； 2插管方法 经口明视插管术 患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管 成一直线。吸出口腔和咽部的分泌物或其他异物 。 喉镜应由口腔的右边放入，看到悬雍垂，然后将 镜片垂直提前移，直到看见会厌。 挑起会厌以 显露声门。 以右手持住导管的中上段，进入口腔，将导管尖 端插入声门。 在导管尖端入声门后，将管芯拔出，将导管插入 气管内深度成人45cm。距门齿成人22一 24cm（儿童12 - 14cm )。 确定：观察导管有否气体随呼吸进出或 用简易人工呼吸器压入气体观察胸廓有无 起伏，或听诊两侧有无对称的呼吸音，以 确定导管已在气管内。 充气：气管导管套囊内充气要适度，其内 压一般不高于4kPa（30mmHg）长时间留 置时，需46h作一次短时间放气。 固定：应用胶布把气管插管与牙垫固定在 一起并牢困固定于口部四周及双颊 连接：将球囊或呼吸机连接于导管。 五 呼吸机 机械通气适应症： 1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.窒息、心肺复苏 7.任何原因的呼吸停止或将要停止。 呼吸机与病人的联系方式 紧闭面罩。 经口、经鼻气管插管。 气管切开插管。 通气模式 辅助/控制呼吸（A/C）， 用于需完全呼吸支持的病人。在操作者 设定的范围内呼吸机控制通气。所有呼 吸都为强制呼吸。辅助/控制呼吸可自动 转换，保持呼吸机工作与病人吸气同步 。可以是PC也可以是VC。 同步间歇指令通气（SIMV），是自主呼 吸和控制呼吸的结合。在自主呼吸的基 础上，有规律地和间歇地触发指令，强 制呼吸，提供病人所需的 潮气量。病 人容易从机械通气过度到自主呼吸，而 最后撤离呼吸机。 自主呼吸（SPONT），全部由病人的吸力 来触发压力支持并完