中心静脉置管护理（1）课件

中心静脉置管护理 急诊科 花园春 中心静脉置管的概念 中心静脉置管是指任何一条静脉 插管使其尖端到达中心静脉特别是 上腔静脉的方法。 适应症 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 g测量中心静脉压 常用置管途径 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 即经外周静脉途径置管至中心静脉的导管 。 常用静脉：贵要静脉 正中静脉 头静脉 与的比较 内容PICCCVC 感染率 2%26-30% 操作者经过培训的医生/护士医生 穿刺难易可见血管、成功率高盲穿、成功率低 穿刺并发症少易出现血气胸、误伤动脉 留置时间7天-一年1-2周 导管尖端位置得到安全的控制不精确（显影不清楚） 流速较慢较快 选择血管要求肘部静脉条件良好无特殊 穿刺时病人体位上臂外展90仰卧头低脚高位 适应症稳定状态输液重症急诊病人 中心静脉穿刺置管后并发症与处理 插管时并发症 肺与胸膜损伤： 气胸 血胸 液胸 动脉及静脉损伤 神经损伤 胸导管损伤 纵膈损伤 插管时并发症 空气栓塞 导管异位 心脏并发症 导管留置期并发症导管堵塞 是并发症中率最高的，并且随着导管留置时间的 延长而增加。 原因： 1、非血栓性堵塞：占42%，机械性因素或药物沉积 ，如：导管扭曲、打折，药物结晶沉积，异物颗 粒堵塞 2、血栓性堵塞：占58%，由于血液返流在管腔内形 成血凝块或血栓所致 导管留置期并发症导管堵塞 临床表现： 输液速度变慢，冲管时阻力加大 部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能输液 处理： 正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓 的发生，但不能杜绝。 导管留置期并发症导管堵塞 部分堵塞： 速度减慢的初期 及时用生理 盐水脉冲方式冲管，脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理 盐水脉冲冲管 脲激酶 20ml空注射器 导管留置期并发症导管堵塞 负压方式使完全堵塞的导管再通（一） 20ml生理盐水备用 回抽注射器活塞， 将导管中药物和 血液抽回，弃置 20ml生理盐水脉冲 导管留置期并发症导管堵塞 负压方式使完全堵塞的导管再通（二） 保留20分钟 导管留置期并发症导管堵塞 负压方式使完全堵塞的导管再通（三） 导管留置期并发症导管堵塞 负压方式使完全堵塞的导管再通（三） 去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶溶液（ 5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml） 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速将 三通打成两直臂通，导管内的负压会使脲激酶溶液进入 导管内约0.5ml。 导管留置期并发症导管堵塞 负压方式使完全堵塞的导管再通（三） 20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活 塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置 准备好20ml澄清生理盐水 迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗 干净导管 注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果 注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅， 可以重复几个循环 导管留置期并发症感染 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI) 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发 热（38)、寒颤或低血压等感染表现，除血 管外没有其他明确的感染源。 导管留置期并发症感染 引起感染的方式： 1、皮肤表面的细菌在穿刺时或之后通过皮下致导管皮内段 至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身的感； 2、另一感染病灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上 黏附定植，引起CRBCI； 3、微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌定植，引 起感染。 前2种为腔外感染，后1种为腔内感染。 导管留置期并发症感染 临床表现： 发热、寒颤或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出 诊断标准： 1、有一次半定量导管培养阳性，同时外周静脉血培养也阳性并与导 管节段为同一微生物； 2、从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，导管血：静脉血 5:1； 3、同时采血做定性血培养，导管血培养阳性出现时间比外周至少早 2小时； 4、外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。 导管留置期并发症感染 处理： 1、严格的无菌操作及认真的护理可有效的减少导管相关性感 染的发生率； 2、局限与出口部位的感染可局部处理，如温热湿敷，增加局 部护理次数，在一些情况下可口服抗生素； 3、拔管； 4、怀疑CRBCI，又不能拔除导管时，应同时取外周静脉和中 心静脉导管血行血培养； 5、全身应用抗生素，或使用新型的抗生素锁。 导管留置期并发症移位或脱出 导管移位或脱出 导管移位是指导管位置移动0.5cm以上，但尚能继续使用 导管脱出是指导管意外脱出，不能继续使用。 原因：1、置管部位 颈外静脉； 2、敷贴类别 无纺布质敷贴； 3、年龄 幼年及老年患者； 4、晚间睡眠 导管留置期并发症移位或脱出 护理： 每次输液时应检查敷料贴是否松动脱落，若有 松动或脱落应及时更换敷料贴；此外，应嘱咐病人 避免穿刺部位的过度活动，并排放好输液管道位置 ，避免意外过度牵引，引起管道脱落。对导管移位 较小者可重新消毒针口及导管部，能再送进去则送 ，若送不进去也不必勉强。 导管留置期并发症渗血 渗血（常见于PICC） 临床表现：敷料贴渗血，易造成液体外渗 护理：穿刺当日加压包扎，24小时后撤出。持续渗血可 能感染，应拔管。因此在置管前应综合考虑病人的全身 情况。 导管留置期并发症机械性静脉炎 常见于PICC 原因：与导管内异物刺激、穿刺器粗大、导管质地有关 临床表现：静脉沿置管部位出现肿胀、疼痛，皮肤色素沉着等 处理：1、热敷20分钟/次，4次/d 2、若三天后仍未好转或情况更严重，应拔管处理 导管留置期并发症静脉血栓形成 原因：血流缓慢、血管内膜损伤和高凝状态。 下肢深静脉血栓是股静脉置管最严重最易发生的并发症（21.5%） 临床表现：1、颈部、上肢、胸部水肿 2、面、颈部潮红 3、胸部侧支循环建立 4、颈、胸、上肢沿静脉疼痛、发紧 5、穿刺点液体渗漏、水肿 6、股三角区明显胀痛或下肢广泛性胀痛 导管留置期并发症静脉血栓形成 护理： 1、置管前应指导患者适当活动肢体，促进血液循环,对偏瘫 侧肢体避免置管； 2、对股静脉穿刺置管应严格掌握适应症，已行置管者密切 观察，避免久站、久坐及长时间卧床，对PICC置管者，嘱患 者适当活动术侧肢体，但不可提重物及剧烈活动，一旦发现 深静脉血栓形成迹象，应经彩超确认后通过导管输入溶栓剂或 拔除导管，遵医嘱行溶栓治疗； 导管留置期并发症静脉血栓形成 护理 ： 3、对已发生深静脉血栓的患者，应抬高患肢， 使其高于心脏水平20-30cm,以促进静脉血流，减轻患 肢淤血，缓解肿胀和疼痛，局部禁忌热敷、按摩和剧 烈运动，以防栓子脱落，引发肺栓塞。 中心静脉导管拔除意外综合征 原因： 1、心肺功能不全，拔除导管后迷走神经张力增高所致； 2、长期留置大静脉导管，若机体处于高凝状态，可出现拔 管后附壁血栓脱落，导致短暂性脑缺血，肺动脉栓塞形成 。 中心静脉导管拔除意外综合征 中心静脉拔除准则 1、病人取仰卧位或垂头仰卧位 2、当病人脱水时避免拔管 3、导管拔出时嘱病人屏住呼吸 4、碘伏消毒敷料贴范围 5、用三个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上 中心静脉导管拔除意外综合征 中心静脉拔除准则 6、拔管后外涂抗生素软膏 7、不要过度按压或用力摩擦颈动脉 8、密封切口48小时 9、拔管后病人需静卧30分钟。 导管维护冲洗导管 标准维护方式： l在每次静脉输液、给药前后冲洗 l治疗间歇期三向瓣膜式为7d/次，其他3-7d/次 l采血后 l输注血液或血制品以及输注TPN、脂肪乳、蛋白后 导管维护冲洗导管 冲管方法： l推一下停一下，在导管内形 成小漩涡，也称之为 脉冲式冲管 导管维护冲洗导管 冲管注意事项： lPICC严禁使用10ml以下注射器冲管，不能用于CT、MRI 推注造影剂 l重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管 l应在正压封管的瞬间夹关闭导管锁 导管维护正确封管 l正压封管：将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶 液剩0.5-1ml，一边推一边拔针头（推液速度拔针 速度），确保导管内全是封管液而不是药液或血液。 l封管溶液：浓度10-100U/ml（成人）浓度1-10U/ml(小 儿） l最小剂量：（导管容积+外接器具容积）2 导管维护冲管与封管步骤 lS 生理盐水 A给药 S生理盐水 lS 生理盐水 A给药 S生理盐水 H稀肝素 导管维护更换敷料 频率：穿刺后第一个24h更换，之后4-7d/次，敷料松 动或潮湿、卷边随时更换，无菌纱布48h/次 l禁用胶带直接粘在导管上 l自下向上拆除原有敷料，避免将导管带出 l消毒范围要大于敷料面积 导管维护肝素帽的更换 l频率：1次/周，若输血或TPN用生理盐水预冲，24h更 换一次 l因各种原因松动或受损 l通过肝素帽取血 l不管任何原因取下肝素帽 导管维护消毒剂的选择 l洗必泰、乙醇、络合碘的配方制剂优先使用 l避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影 响。 l对于年龄2个月的婴儿不建议使用氯己定消毒皮肤。 l要求消毒剂自然干燥 健康教育 l穿刺部位有压痛、肿胀、渗出等炎性症状应及时感知护士 l保持