胸部损伤ppt课件_2

胸部损伤病人的护理 胸伤的分类 v按病因分类 v按伤道分类 v按部位分类 按病因分类 常见伤因示例 按伤道分类 v开放伤 vs. 闭合伤 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折 v要点 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤） 意义：生理学、细菌学 v区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因 按损伤器官分类 胸伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： 骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏 破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境 胸壁损伤 胸膜腔损伤 胸部脏器损伤 按损伤部位对诊断内容条理化 其他器官 心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂 心脏破裂（血心包） 心脏损伤 支气管断裂或破裂 肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震 肺脏损伤 胸 器 官 伤 血胸 气胸 胸 腔 损 伤 胸骨折 肋骨折骨性胸廓伤 裂伤 挫伤 软组织损伤胸 壁 损 伤 部 位 分 类 小量中量大量；单纯性 / 进行性 闭合性、开放性、张力性 主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等 一、肋骨骨折 v单根或数根肋骨单处骨折，其上、下有完整的 肋骨支持胸廓，对呼吸功能影响不大。 v多根、多处骨折因前后端失去支撑，使该部胸 廓软化，产生反常呼吸运动。 病因病理 v肋骨折好发部位 - 结构力 学 v 12条肋骨分为真、假、浮肋 v 13肋粗短深藏。暴力骨折常 累及锁、肩胛、颈、腋血管神 经、胸内脏器 v 47肋细长固定无缓冲易折。 累及肋间血管、肺 v 812肋前端可以缓冲不易折 。折则常伴胸脏器伤、膈伤 v 胸骨不易折。折则常伴心挫伤 病因病理 v 材料力学 tissue & injury 胶质钙质年龄绿枝骨折 病变损害肿瘤、结核侵蚀 v 应力-应变 strength & injury v （受力方式） 间接受力远处外突骨折 直接受力局部内陷骨折 肋间血管、肺刺伤。血、 气胸 肋骨骨折类型 单肋骨折 单肋单处（单纯/简单肋骨折） 如无并发症，无须处理 单肋多处（少见） 多肋骨折 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸） 临床表现 临床表现 v局部疼痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加 剧。 v受伤处胸壁肿胀、压痛、挤压胸部时疼痛加重 。骨折移位时可触及骨摩擦音。 v连枷胸的病人，出现胸壁反常呼吸运动，病人 常伴有明显的呼吸困难。 v刺破肺出现血、气胸表现。 辅助检查 v胸部X线片可显示骨折断裂线和断端错位，但肋 软骨骨折并不显示骨折线征象。 v并发血、气胸时出现胸膜腔积气、积液征象。 辅助检查 Multiple ribs fractures with Chest open by a large wound 辅助检查 v Flail chest(连枷胸). Road traffic accident. Several left ribs are fractured both posteriorly (arrows) and anteriorly (arrowheads). 治疗原则 v1.闭合性单处肋骨骨折 重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。 v2.闭合性多根多处肋骨骨折 现场急救用坚硬的垫子或手掌施压于胸壁软化 部位。病情危重者，需要行气管插管或气管切 开。应用包扎（小范围）、牵引（大范围）和 内固定法（骨折错位较大）固定软化的胸壁。 v3.开放性肋骨骨折 清创胸壁伤口，固定骨折断端，如胸膜腔已穿 破，行闭式胸腔引流。手术后应用抗生素。 二、气胸 v胸膜腔内积气称之为气胸。 v气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食 管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破 壁胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。 v一般将气胸分为闭合性、开放性和张力性三类 。 病因和病理 v1.闭合性气胸 肺萎缩的程度与胸内压改变相一致。 v2.开放性气胸 出现纵隔扑动，影响静脉血液回流，最终引起 呼吸和循环障碍。 v3.张力性气胸 由于气管、支气管或肺损伤裂口呈活瓣状，进 入胸膜腔的空气不断增多。患侧肺严重萎陷， 纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，产生呼吸 、循环功能的严重障碍。形成皮下气肿。 临床表现 v1.闭合性气胸 胸膜腔少量积气者，多无明显症状。大量积气常有明显的 呼吸困难，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸 音减弱或消失。 v2.开放性气胸 明显的呼吸困难、发绀。胸壁伤口处能听到空气出入胸膜 腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消 失。 v3.张力性气胸 病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识 障碍等。查体可见伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊 呈高度鼓音，呼吸音消失。 临床表现 临床表现 辅助检查 v1.闭合性气胸时，胸部X线可显示不同程度的胸 膜腔积气征象； v2.开放性气胸时，胸部X线可见大量积气征象， 纵隔移向健侧； v3.张力性气胸时，胸部X线可见胸膜腔内大量积 气，胸膜腔穿刺有高压气体冲出。 辅助检查 辅助检查 Pneumothorax: inspiratory and expiratory films. A, On inspiration the pneumothorax (arrows) is difficult to see. 辅助检查 v Pneumothorax: inspiratory and expiratory films. v B，On expiration the pneumothorax appears larger, and the mediastinum has moved to the contralateral side. 辅助检查 辅助检查 张力性气胸张力性气胸 辅助检查 三种气胸比较 闭合性气 胸 开放性气胸张力性气胸 病因 胸膜腔压力 特点 伤口 临床表现 肋骨骨折 大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫 绀休克，胸穿有高 压气体向外冲 治疗原则 v1.闭合性气胸 少量积气勿需特殊处理；大量气胸应行胸膜腔 穿刺，抽净气体，或行闭式胸腔引流术。 v2.开放性气胸 急救要点是立即封闭伤口，将开放性气胸变为 闭合性气胸。送达医院后，采取清创缝合胸壁 伤口、闭式胸腔引流、抗生素预防感染等措施 。 v3.张力性气胸 是迅速致死的危急重症，要立即进行胸膜腔排 气减压。送达医院后吸氧、闭式胸腔引流。 三、血胸 v胸膜腔积血，称为血胸。 v血胸常与气胸同时存在，称为血气胸。 病因病理 v胸膜腔内血液多来自肺、肋间或胸廓内血管、 心脏和胸内大血管损伤。 v血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受 压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害。 临床表现 v少量血胸（成人0.5L以下），可无明显症状。 v中量血胸（0.51 L）和大量血胸（1 L以上） ，尤其急性失血时，可出现气促、脉搏增快、 血压下降等低容量性休克症状，以及气管向健 侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱。 辅助检查 v胸部X线检查显示大片密度增高阴影；血气胸时 可见气液平面。 v胸膜腔穿刺可抽出不凝固血液。 辅助检查 治疗原则 v非进行性血胸可根据积血量多少，行胸膜腔穿 刺或闭式胸腔引流。 v出现下列征象提示胸腔内进行性出血，应及时 开胸探查：脉搏逐渐增快、血压降低，或虽 经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸腔引流 血液每小时超过200 ml，连续3小时；血红蛋 白、红细胞计数和红细胞比容进行性降低。 治疗原则 v下列情况应及时开胸探查 1.活动性出血 2.持续漏气 3.心脏大血管损伤 4.异物 5.胸腹联合伤 四、护理措施 （一）急救 v1.连枷胸 v2.开放性气胸 v3.开放性气胸 （二）严密观察病情 v密切观察呼吸、血压、心率、意识等变化。 （三）保持呼吸道通畅 连枷胸处理 连枷胸牵引固定法手掌外压迫法 开放性气胸的处理 张力性气胸的处理 护理措施 （四）维持心血管功能 v 动态观察病情变化，发生低血容量性休克时，迅速建立 静脉通路，补充血容量。进行性血胸的病人在补液输血 同时，做好剖胸手术准备。 （五）咯血病人的护理 v 痰中带血丝为轻度肺、支气管损伤，休息数日后可自愈 。 v 咯血或咳大量泡沫样血痰，常提示肺、支气管严重损伤 ，应稳定情绪，鼓励咳出支气管内积血，以减少肺不张 的发生。 v 大量咯血时，行体位引流，防止窒息，并做好剖胸探查 的准备。 护理措施 （六）并发症预防及护理 v卧床期间 每小时协助或鼓励病人深呼吸及有 效咳痰，以促进肺膨胀，减少感染的发生。呼 吸困难者尽早行气管切开，定时吸痰，改善低 氧状态。 v严重失血者 除积极止血外，输血补液保障肾 灌流，遵医嘱应用利尿剂，预防肾衰竭。 v严重肺损伤者 记录液体出入量，避免输液过 快、过量而并发肺水肿。 护理措施 （七）胸腹联合伤病人的护理 v注意胸腹腔脏器有无损伤，诊断未明确前病人 禁饮食、留置胃管行胃肠减压。观察胸腔引流 管中有无胃肠液，做好术前各项准备。 （八）心理护理 （九）健康指导 闭式胸腔引流及护理 （一）原理 v地心引力 v水隔绝空气 闭式胸腔引流及护理 （二）目的 v排除胸腔内液体、气体，恢复和保持胸膜腔负 压，维持纵隔的正常位置，促使患侧肺迅速膨 胀，防止感染。 （三）方法 v闭式胸腔引流是胸腔内插入引流管，管的下方 置于引流瓶水中，利用水的作用，维持引流单 一方向，避免逆流，以重建胸膜腔负压。 v引流气体一般选在锁骨中线第2肋间；引流液体 选在腋中线和腋后线之间的第68肋间。 适应症 v外伤性或自发性气胸 v血胸 v脓胸 v心胸外科手术后引流 引流管安放位置 v积气：锁骨中线第2 肋间 v积液：腋中线和腋 后线第6-8肋间 v脓胸：脓液最低位 闭式胸腔引流及护理 （四）胸腔引流的种类及其装置 v 单瓶水封闭式引流：一个容量20003000ml的广口无菌 引流瓶，内装无菌盐水，上面有两个空洞的紧密橡皮塞 ，两根中空的管由橡皮塞上插入，短管为空气通路，长 管插至水平面以下34 cm，另一端与病人的胸腔引流 管连接。 v 双瓶水封闭式引流：一个空瓶收集引流液，而另一个是 水封瓶。空引流瓶介于病人和水封瓶之间，引流瓶的橡 皮塞上插入两根短管，一根管子与病人胸腔引流管连接 ，另一根管子用一短橡皮管连接到水封瓶的长管上。 闭式胸腔引流及护理 水封瓶水封瓶 波动度波动度cmcm 35/81035/810 落差落差 60cm60cm 深度深度 3cm3cm 普通的胸腔闭式引流 闭式胸腔引流及护理 水封瓶水封瓶 调压瓶调压瓶 持续漏气： 增加-调压瓶 进行负压吸引 负压装置 或吸引机 漏气多-闭式引流+负压吸引 闭式胸腔引流及护理 液多-加容量瓶-双瓶引流 水封瓶容量瓶 闭式胸腔引流及护理 （五）护理措施 v1. 保持管道的密闭 v2. 严格无菌操作，防止逆行感染 v引流装置保持无菌，定时更换引流瓶和引流接 管。引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上 。及时更换引流口敷料。 护理措施 护理措施 v3. 维持引流通畅 引流管通畅时有气体或液体排出，或引流瓶长 管中的水柱随呼吸上下波动。应注意检查引流 管是否受压、折曲、阻塞、漏气等。引流液黏 稠、有块状物时，应定时挤压引流管。 v4. 胸腔引流的观察与记录 护理措施 护理措施 v5.胸腔引流装置的固定 引流管的长度约100 cm，应妥善固定于床旁。 引流瓶放置应低于胸腔引流出口60 cm以上，并 妥善安置，以免意外踢倒。搬运病人前，先用 止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利 搬运。松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸 腔的位置。 v6.体位与活动 最常采用的体位是半卧位。鼓励病人经常深呼 吸与咳嗽，以促进肺膨胀，促使胸膜腔气体与 液体的排出。 护理措施 护理措施 v7. 拔管指征、方法及注意事项 v 拔管指征：24小时引流液少于50 ml，脓液少于10 ml， 无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线 肺膨胀良好，可去除引流管。 v 拔管方法：病人坐在床边缘或躺向健侧，嘱病人深吸气 后屏气拔管，并迅速用凡士林纱布覆盖，再盖上纱布， 胶布固定。对于引流管放置时间长、放置粗引流管者， 拔管前留置缝合线，去管后结扎，封闭引流管口。 v 注意事项：拔管后观察病人有无呼吸困难，引流管口处 有无渗液、