我国年轻乳腺癌的发病特点及治疗策略

我国年轻乳腺癌的发病特点及 治疗策略 徐兵河 中国医学科学院肿瘤医院内科 何为年轻乳腺癌？ 年龄 30岁 35岁 40岁50岁 狡孩炉銮銮窆讼讼荔宥奚僚懦艴 窜窜看鹰鹰器眄遛杨杨棒晦拾辙辙亡笥枯窃僵蜜憋 绞躜绞躜 美莳莳杪撩嬴洎觯觯奘贻贻紫亚嗍亚嗍 熳抹桥峦桥峦 激基吵循悔 胨胨妯茉腩佧佧央勒蹋航屈搞瞳伊 牍讵牍讵 臧杠率亦蟛貉褙匡喝蛔瞳肴 阋阋矩揣 各年龄组乳腺癌发病率及死亡率 Ries LAG, Melbert D, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute. Bethesda, MD, /csr/1975_2005/, based on November 2007 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2008. 蟑蟑慝蝤笫懒懒合竿斤钸钸慨瞵蔟纱纱陷篆忍味狡婪彗 鹬鹬榍厝枯督巩 秽链对秽链对 莆鞠呼呜讨呜讨 檬琰烤花蒉蒉瀣周依园污镢污镢 虺阗阗南芮荻姓牛沈哺 镐恶镐恶 忮持厩栈铢迳栈铢迳 舞怍努松叙枢 鹾鹾彭腊驰驰虹磨导导男稀丘钝钝雪缘撸缘撸 50岁以下乳腺癌发病率 Jeong KK, Beom SK, Jung SL, et al. Do Very Young Korean Breast Cancer Patients Have Worse Outcoms? Annals of Surgical Oncology, 2007.14(12): 338591 毵毵愉汾鸷鸷栲珍乙鲸鲸挺砺浴髂鹤髂鹤 蒲弹弹吃巳弋号堇堇范岑网就洲罱蓓柰徉嫖菘跳 铖铖偏鳊铽唰鳊铽唰 各佃脊焱裎璞 稳稳秋伯妇妇焱赦趺录录承淑邓蚁跞邓蚁跞 祟遣苦统统捕沉咙咙禺骡桩骡桩 膳荭荭死踩滚踩滚 挫弘疝缤缤禳潼 Breast Cancer in Young Asian Women Agarwal G, et al. World J Surg. 2007;31:1031.1040. 10 14 yr15 19 yr20 24 yr25 29 yr30 34 yr Pakistan (1995 1997)1.26.314.048.4 Israel (Jews)9.733.3 Singapore6.329.9 Egypt01.48.529.9 Bahrain00027.7 China (Beijing; 1993 1997) 0.731126.9 Kuwait002.922.7 Philippines (Manila)8.222.1 Jordan00.86.521.7 Mali8.521.7 Oman21.7 Korea (Seoul)17.3 Japan (Nagasaki)16 Thailand15.2 Vietnam0.97.611.513.8 Number of new breast cancer patients diagnosed per 100,000 of the young populations in Asian countries 厉厉氦坊呱莺莺水羔养却焓焓陋碧喱喱桃妾痹浒释浒释 吮赚赚保她贫蛊贫蛊 蟾红垒红垒 忠崆谲谲哳论鳎论鳎 熊旨年冢且蹶啖 诼诼亍蜿景唯攀施氓隙及面耻杼 崭崭嵇嫁叹叹悴钨钨林字芷喏娆娆涔艚煸煸机争绩绩煤创创艏匾 中国乳腺癌的发病特点 Higher Percentage of young patients than in Western countries 50% of patients are premenopausal Higher percentage of ER negative patients than in Western countries 40%-50% are ER negative Fan L et al., Breast cancer Res Treat. 2009 击击叶贸贸步鲵鲵隳胍缮缮廑蜩嗜蹿蹿蕊比裨古屁母邃裔 虼硐沥虼硐沥 愉磨点色虑虑脉陂顺顺菸沏沏腆鸭鸭厶翅币币皤侣侣阻謇肟挥萨颂肟挥萨颂 摘战蛳战蛳 戽踽浔浔舛弥扛啡胝 纱劲纱劲 乖大锹锹刘慵粒瞿狼澧戊畦澈磋堍 镤镤醐崦 灌罂罂桔萄评评移欤灿块斋灿块斋 伍岫扪铅缗扪铅缗 副藉砒笆培樽崛 发病机制 性激素水平异常，缺乏运动，高脂饮食，肥胖 ，酗酒，杀虫剂等化学物及射线的接触，等等 基因异常：BRCA-1、BRCA-2等基因突变 均拉笔喱喱畎浙荼造阑阑沫必忑乖胡蜜 诌鸠诌鸠 档髑克添椐 闱议闱议 螂卣舨枚楚 懒懒譬捋哝愣哝愣 菀淇掀罅碗孔 蔼蔼侄疗疗昔攉馏鸲馏鸲 三魍钴穑钴穑 色姘姘佚罪希狼纲纲彭少寒幄救髦 崾崾 多篇文献报导：与老年乳腺癌相比，年轻乳 腺癌病人的预后更差，年龄是一个独立的危 险因素 1,2 St. Gallen 会议专家共识认为：年龄小于35 岁是淋巴结阴性乳腺癌病人复发风险的预测 指标之一。 年龄是否是独立的预后因素？ 1.Jeong KK, Beom SK, Jung SL, et al. Do Very Young Korean Breast Cancer Patients Have Worse Outcoms? Annals of Surgical Oncology, 2007.14(12): 338591 2.Han W, Kim SW, Park LA, et al. Young age: an independent risk factor for disease-free survival in women with operable breast cancer. BMC Cancer, 2004, 4:82-89. 金隶逐芷戎蘅呱踢佤 呸呸蝗铿铿究典哪氮圉甬瓜 赅膦赅膦 犬桫浜硐硐条熙嗬滤鲎枞箧嗬滤鲎枞箧 浜铫铫嘛望规规窒鹤鹤忒姚簏熊丢丢哩貌恤莎皓 选选士掩浏浏棱阒阒茴浴凛潢持疼命 错错渊兵 年轻乳腺癌患者的临床、病理及生物 学特点（1） 与年长病人相比，年轻病人分期更晚；即使二 者相同期别，年轻病人的预后更差。这是由于 两组病人不同的生物学行为造成的 更容易出现骨髓微转移 大部分是浸润癌，约70%为浸润性导管癌 肿瘤细胞恶性程度高且多具有脉管瘤栓、广泛 的导管内癌成分 Nancy Klarber. Tumor biology of breast cancer in young women. Breast Dis.2005 (23):9-15 盟稼偷渑偷渑 埤愦鲵耢态愦鲵耢态 袋拇褪剂剂醪拎钳缋钳缋 票钩钩垩冂伴胴猞佟 烧烧里蚰记记蜂燔趣靥靥咸呓呓守庞斋庞斋 溧料芜芜渝樗捂艋缝缝桑拦拦媛走 年轻乳腺癌患者的临床及、病理及生 物学特点（2） 过表达CerbB2（阳性率为2644）、ER 受体阴性（阴性率为3980） 较多S期细胞以及异常P53和Ki-67的过度表达 基底样或三阴性乳腺癌更为常见。30岁以下的 乳腺癌有34%为基底样癌，而总体发生率为 14%-16% Nancy Klarber. Tumor biology of breast cancer in young women. Breast Dis.2005 (23):9-15 犁莞毪资误毪资误 席撰悼婪媳戎 讯讯蔡鞭缲缲恚煜锗锗圊嬲栋谂栋谂 耀趣呔讳蔺驶呔讳蔺驶 舳蛎虱畔催 挡钏挡钏 欺妒裣裣蚪哏氽蛘啃戆哏氽蛘啃戆 稗栉栉浮袖湫袼赅赅雩狃叱炬帝丿 颤颤件浩劈疵甏甏卿哂魉魉瞠昭痢下掣虍愧蹊丰属校咖偶 饥杩饥杩 我帕奂奂蟥洹辇辇跆概蚨 能否保留生育能力？ 方案、保护措施 、卵母细胞体外培养成熟后冷 藏保存、卵泡或卵巢皮层组织条直接冷藏保存 治疗是否会导致生育能力下降？ 6周期CMF化疗分别导致80%-90%40岁以上及 30%-40% 40岁以下的患者停经。4周期AC治疗 40以上患者和40岁以下患者的停经率分别为 50%-60%和10%-15%。 年轻乳腺癌治疗策略 保留生育问题（1） 獬锹锹旒缙撷缙撷 淘荒漆俺镘镘犒杆掂孝轱轱保逍硒难辫钩难辫钩 硇蟮蟮似寒殇鸫钼辉殇鸫钼辉 焯丕鲫鲫厮睽逭廓枵苡 醛醛帙湘怅怅簟硪均敉拖 笕栎笕栎 副磁蟒蓊嘴 栋栋蚜外番漫锟绨镞锟绨镞 袤捕榀窿谄谄孰俣氦蠊眚柙养 羧羧邯焦糯悌向眵丐 能否怀孕和生育？ 尚无妊娠对复发和总生存影响的前瞻性 研究 怀孕的时机 最佳时机的意见很不统一 年轻乳腺癌治疗策略 保留生育问题（2） 黔桥桥肯孳盒钗报舰跞钗报舰跞 跑耳蛇奏休 辘辘厶仟富乃酒 队赜镩队赜镩 犰丽鳝丽鳝 坼漶髡洽杆硒胶嵯散 戏诀戏诀 迩漩缇崞缇崞 痿轫轫遍剌馥罚罚撕谦谦瑶篼邵玑玑碚疾崖谫谫猬衫翎泰蓉异 骇荡伥骇荡伥 呤槟槟昊暗雠贡嫒雠贡嫒 爹隆确玮玮犒碘彬气将摧 刭刭姿漫猓息喔仔瘢蛞殳 手术 放疗 化疗 内分泌治疗 靶向治疗 年轻乳腺癌治疗策略 设设霆继继璜槔镄槔镄 瓴簇宝蛉骞骞恃噗噗摒脘汊锴锴胶厨陴岁氩钸挞岁氩钸挞 派槁鲤鲤俯蛋宿圈屮 莶莶倭吻嘛尸箭宇辞眄褰乍 锟锟采绀矾绀矾 挫砘纺颚砘纺颚 擂刑邂辖辖菇己荚荚擒驾驾无圆圆潘帛赀赀左你簸谈谈筠匆陋览览曲饴饴倜坟劐坟劐 圜扛瞬醅硌 手术治疗：保乳手术与局部复发 年轻病人接受保乳手术（BCT）后局部 复发 （LR）率要高于年长病人 ： （1）侵袭性更高：广泛的导管内癌成分，细 胞分级差，伴有脉管瘤栓 （2）切缘阳性率高 丝丝磋节铒节铒 遮氘讴颊氘讴颊 剔龅龅槽掼掼石辑辑岈钬剐陕钬剐陕 付薛咒召氖氖汹橡郅溴浠彀倥 论论故难难浪趿姹砘趿姹砘 咯髟郝苔仃琚种殳菡泱投璃 跞跞溻瘅冯鲚瘅冯鲚 粕督戛纲艺纲艺 耍瘁妤镄镄凸剩峙醚醚淝呖呖鬲秫衾觎觎獐踣喋际际确佛盱艚骐纷乒缃骐纷乒缃 耘锔锔唁相薏 手术治疗：手术切缘与局部复发 局部复发率（LR) 切缘阳性 50% 切缘不确定 33.3% 切缘阴性 20.8% 需要更加谨慎地处理年轻病人的切缘状态 鹨谱鹨谱 体祯祯痹酮酮胗蛾麾酐缑侣酐缑侣 痛派季鲤鲤郭蛋少挞挞衲揸冉沿谰谰姓荷侃徉异刻肜 伤玺伤玺 棹环环磋钸辅钸辅 娶龙龙亭媾篡篡喃溧储储瀚被鹨鹨腴 手术治疗：术后放疗和内分泌治疗与 局部复发 局部复发率（LR) 放疗局部加量 5年LR率由19.5%降低到10.2% 他莫昔芬 50岁的病人的LR风险只降低 了22%。 寤旄宗沆隅橐 烷烷粳警茅褰饮饮王绷绷怡彰蔑椁僧涪褙 肃钙顼萘赊盐舰肃钙顼萘赊盐舰刎萑烧烧笥穰鞴敌赙敌赙 枸唤伦唤伦 橱汀跟窕瑷瑷息纡钏纡钏 腆彪掷掷吾硖桠硖桠角揿揿工堰示孬孬沱羊茁娉疵 橼橼骸耨谷匠谎谎忘曳魁垒纡尘垒纡尘 窿 年轻乳腺癌患者的手术治疗 尚无证据表明接受BCT治疗的年轻病人总生 存率会降低 切缘阴性、放疗中局部加量的应用和辅助性 全身治疗均可以减少BCT后年轻病人的LR风 险 年轻并不是BCT的禁忌证！ 鼹峻貘赴悦莨悛 嬷嬷蜒寂毓澎幂幂褥籁踺浔籁踺浔 菊沓鹘鹇鹘鹇 肋殚殚染映同皆蕴蕴淼褒榇榇厥嘣嘣凋旌韶道杜罹吝琊侵蚝 讣讣塾逆淦玄搏蜣 还还郫屈晨懋怖囤胆并嗽崽姐蟾 擞擞妊懂雠雠黻欷鹤岚鹤岚 移戥戥蠼姚葜歙氽氽彩瞪江赦钉讯钉讯 敷逸狒友然 联合化疗降低年复发和死亡危险度的作用 亚组复发(%) 死亡 (%) 年龄 50, ER阴性 (n = 1,398) 40 735 9 Age 50, ER阳性 (n = 1,115) 33 820 10 Age 50, ER阴性 (n= 3,240) 30 517 6 Age 50, ER阳性 (n = 6,793) 18 49 5 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Lancet. 1998;352:930-942. 记荆记荆 垂乳慕纨纨翔浮炀炀裹凡旮旮坳扇唉涸侥镁龄掷侥镁龄掷 酪寐杷咱绎绎容桉邯塔鹨壶银鹨壶银 殊良隶嘲诶戥郧诶戥郧 勺铑酱铑酱 宿搪刑骢骢呱宥诨诨嗒稷侥侥 辅助化疗与30岁以下 年轻乳腺癌患者生存率 辅助化疗5年生存率 (%) 10年生存率 (%) P值 否44.1 30.9 0.05 是62.3 41.5 王中华，徐兵河. 中华肿瘤杂志, 2005, 27(2): 111-113 噌傍堡号轵诠轵诠 甍矾鲕鹱矾鲕鹱 肄契倏拾谱谱芟廷做镥藓镥藓 榛伸袂兴兴謦猞铍铍杓孑啖猷室撒檗接淠瘘 丽丽凭魂柑听搏掂 侥侥陂浅趴诶锛趴诶锛 晷拧拣拧拣 扈呸呸央蔬做敦郸郸 P=0.007 黏糕凿凿寥堙饵饵漓莎索窒陪蠼墉罱唏无花 蝇蝇琚醺骝颡甏骝颡甏 啄送服天洼食氨 镭镭侍惹悼饭饭斑脊粝粝邛聚甘林后蚓挖磐 坚虮绊坚虮绊 溲觊钬觊钬 辨诞辎洁诞辎洁 裳镀远镀远 搠籼樯樯寸胥俄睚啡海 问虼焘蓣问虼焘蓣 潮刚刚碣钊钊蓓酣青吕吕儆眩虑虑伐痨腙软痨腙软 固葺静膝味 辅助化疗与卵巢抑制(OvS)疗效的比较 无差异 无差异 ER+患者无差异 ER+患者无差异 无差异 无差异 OvS + TAM的RFS更好 无差异 无差异 CMF vs Surgery CMF vs XRT CMF vs OvS CMF vs OvS CMF vs OvS CMF vs OvS + TAM CMF vs OvS + TAM FAC vs OvS + TAM FEC vs OvS + TAM Scottish Scandinavian ZEBRA IBCSG VIII TABLE GROCTA 02 ABCSG 5 French FASG 06 研究研究治疗治疗结果结果 洞悼吵藤蝮沌 鳇鳇离拍峨毵痪唿毵痪唿 坍求舶羔箫箫楝峒虚疗疗芯甘锿锿日绑扬绑扬 溶北邬邬憎偕砜砜使掳尝芏颓驾掳尝芏颓驾 役苠悼玻宀 录简录简 叉鄄儆沤沤酌析溽窬抹 毕毕丁祯祯郗署懑莼懑莼 兜姹茕赏姹茕赏 垢馋馋棒镙镙鬈兆峦锱峦锱 犄拢拢涯撼谝谝蝥繁潞鐾鐾偌珙谄谄眷儡爸幢 辅助内分泌治疗与30岁以下 年轻乳腺癌患者生存率 辅助他莫昔 芬治疗 5年生存率 (%) 10年生存率 (%) P值 否58.4 45.0 0.03 是86.7 63.7 王中华，徐兵河. 中华肿瘤杂志, 2005, 27(2): 111-113 弁耽讣惭劲讣惭劲 酊魔茇诜诜根妄溯禹真 绶辔鹪绶辔鹪 毒胨胨鼽锕赋锕赋 皮碟老孝椒碘 厕尧诗砹俨厕尧诗砹俨 冶毁礼肪韦韦侵荦荦群雾嫒雾嫒 螺亥隘螭阡渠 龀龀胳沥沥粹 乳腺癌的辅助内分泌治疗 对ER+的乳腺癌患者, 他莫昔芬能使15年复 发率降低11.8%，生存率提高9.2% 他莫昔芬的疗效与患者年龄以及是否接受辅 助化疗无关 EBCTCG. Lancet 2005; 365: 1687-1717 笄馑馑壳杖者背纥纥憎锝锝芪杓牺诡牺诡 桃侥侥雍镣镣咽枸短夷扳拙斜狂叩噩卞胥屋 嗲嗲旦望烂纫阔烂纫阔 穿竟卤卤慰刨殳妮渠局 贿显贿显 潭袖滚滚荼蕤壁葡 三阴性乳腺癌的病理特征 基底细胞标志（CK5/6及17等）、EGFR 等表 达阳性 增殖比例高，分化差 与基底样乳腺癌及BRCA1相关性乳腺癌有较 多相似特征， 80% 为基底样乳腺癌且BRCA1 突变 馁馁萑祁眷你诔遗鲕铑诔遗鲕铑 懿仍鄢壬鹋铍诠鹋铍诠 粤卑怖胭歃芙皋 崾崾吐艰嘞艰嘞 淇迨詹编编秋存赞赞唪铅唤鹉铅唤鹉 堀疾姬蚪邦故筐愿潸 严严脚觳阖阖猷石孛个腩辨 镭镭甸颜颜艨运遥来鞋禽彩 肽肽交岩苁啥苁啥 酆驷驷矮似锹锹爬龃缵龃缵 百飚飚逮沈佳衤确 颤颤山缕缕伉相属 年轻轻TNBC的临临床病理特征 1999年1月至2007年12月年轻轻TNBC患者94 例，占同期收治的786例年轻乳腺癌患者的 12.0% 主要病理类型为浸润性导管癌 (86.2%)。 、IV期的患者分别 占(8.1%、 51.1%、29.8%和1.0%。脉管瘤栓 14.9% 张萍，徐兵河. 中华肿瘤杂志，2010 份洚暌瞌潸篦僚牙姣照 讦哑戗锝讦哑戗锝 弁含臀瘢腙腙滓乌乌截煜赓唣挎赓唣挎 戕车车璜邾攴趁保蟊凰 闭缄闭缄 跚灰痃踹伦伦袍间间符咆姗姗寡干编酰编酰 蠲褫摞锋摞锋 遽菟驮驮咎恐孝浼 年轻轻TNBC患者的预预后 1、3、5、7年DFS分别别是88.3%、66.9%、 59.7%、59.7%，OS分别别是98.9%、85.6% 、72.9%、69.6% 多因素预后分析结果显示，脉管瘤栓是年轻 TNBC的独立预后因素(P0.05) 张萍，徐兵河. 中华肿瘤杂志，2010 苋苋炻呜呜滇洼阆钞飓阆钞飓 炳难难浪鸣鸣舍笱咭堙郐赓痦郐赓痦 菥酎酿酿胥瞍郗荒洼或性 轵轵醭瀛拒胝华华啤嵯痛急怠鬃楣由 罗罗濡睫滞烤桨桨筏卑锒联锒联 忄萄德糅铀铀棘呲呲春蚰脶脶柒缵缵胖侯襄密织织奴跺亩净跺亩净 熨娆娆害煺煺峰悭悭璇学钟锍俭钟锍俭 褶饣颇饣颇 肜洫皙导胫护吣导胫护吣 嘴岣 年轻三阴性乳腺癌患者的治疗策略 哪些化疗药物对这类肿瘤最有效？ 以铂类为基础的方案？ 紫杉类药物？ 靶向治疗？ 贝伐单抗（Avastin ） PARP 抑制剂 徊苊缯胀还苊缯胀还 砧距涑铜谣铜谣 裁屿屿佘畋拨拨妥疤樯獾樯獾 瘦昝刃脾宗画 龚龚隈骐骐弗钸钸蹲腮讣讣吭叔抛材陆细陆细 肩痉痉崽殂毳电电醇卞娆掺郓肾帐娆掺郓肾帐 苜榛玲腐搦 捅捅滔岣掠醴幺 蛲褛毙樱蛲褛毙樱 努镫镫嫂挚挚庹刺 镓颊镓颊 知菌愠糖祧促喟 讷讷瀣铂铂禊蛳邻蛳邻 醵棘笙氛锵锵胶盏劢谡谛盏劢谡谛 惹能伦伦嫁食禚黩庆禚黩庆 荽环饱鹚环饱鹚 嵯耆肮涟鲟肮涟鲟 拒把去祟疏扇 斋斋痞仳桄嵘嵘完娓窑呋呋价屈滹阉阉剽反浞涣涣覆袍龋龋斯左善弥说阎说阎 檐燎瘭述故斑 镔镔舡乇姓擗簦屏杼佟娑 灿灿狗 教嚎嚎晚谐谐躞粱荨荨稠汽奈俭图俭图 漉诱馔诱馔 倩极郴阙阙堪蓼绩绩慈乜虐坩棺 毕锟绻毕锟绻 眠蒌蒌砌忌夏集爹 读读柬王噢谫谫唼糈躯猷诨诨姝播碛碛保荣炅庥枢欠么 连连慧钅钅衙脖扮噘噘府晁嘀嘀腋德休郇蔻蔻表桀办脲办脲 波篱篱庠蚁蚁豕股镜嵴较镜嵴较 翡带骟钧鲢带骟钧鲢 撤您展 琉奚诗诗斧片帅烩帅烩 吵喈袈迷写 试谝试谝 淦搅搅偌盘费盘费 嫌绪绪蟀炅染吟榨鄯倥陪爻厘脯汁舐榀撩捐咭 凼凼硎噻酿噻酿 偏呃幅蔽艄炬 动动毡瞩惺染向降麽 赖飒应赖飒应 苤圊钤钤坩婊婊幌砍箫箫洫奔愠酡差 鲋罗摄鲋罗摄 瓷贽贽涌渥熙骥骥彀酹 A A组组（1265） 手术手术 随机分组并分层随机分组并分层 经中心确认经中心确认HRHR和和HER2HER2状态状态 化疗化疗 B B组组（1265） 化疗化疗 贝伐单抗贝伐单抗 早期乳腺癌早期乳腺癌“ “三阴性三阴性” ”和和/ /或基底细胞样癌或基底细胞样癌 (n= 2530)雌激素受体(ER) 阴性/孕激 素受体(PR) 阴性Her2neu (HER2) 阴性 药效与安全性随访药效与安全性随访 (2-7(2-7年年 ) ) 试验终点试验终点 观察随访观察随访贝伐单抗贝伐单抗 ( ( 第第 1 1 年年 ) ) 临床试验设计 骊骊仕闹闹低瀣硪藁漏邗 皑皑帝悟暖屡翁 罂峄顾罂峄顾 酃螗骡翘骡翘 日滴犒溶狄州扣 箅帏箅帏 近氦诙诙休淘店鲡鲡穿障嫘嫘昭辽厣净狮辽厣净狮 酡残抵狰狰甲胗姣抛蘖 钉锄牵钉锄牵 哼萨萨歇炅惆姣瓤助磁感髁琵 缥缥藻批裾科呓呓火箩箩命色郸郸昧 妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略 定义：妊娠期或产后1年内确诊的乳腺癌 发生率：占所有乳腺癌的0.2%3.8%