护士分层培训：常见消化系统疾病若干问题 4.11

常见消化系统疾病若干问题 郑州大学第一附属医院 徐 峰 职务：消化内三科主任 职称：医学博士、留欧学者、教授、主任医师 博士生导师 学术地位 中华医学会消化分会IBD学组成员 河南省医学会内科学分会副主任委员 河南省消化疾病防治专业委员会常务副主任委员 河南省消化学会及消化内镜学会常委 西部精神医学协会消化心身健康专委会常委 河南省肝病学会委员 主攻方向：消化道肿瘤 2002年国家公派挪威奥斯陆大学医学院访问学者，从事临床医、教、 研工作30余年，在胃炎、胃溃疡、胃食管反流病、肝硬化、肝癌、溃疡性 结肠炎等疾病中积累了丰富的临床经验，擅长食管炎、慢性胃炎、各种肝 炎、肝硬化、脂肪肝、顽固性便秘、顽固性腹泻、顽固性腹水、消化道肿 瘤及消化系统疑难病和复杂病症。2002年率先在省内开展了无痛胃镜检查 术等新业务，在SCI、中华系列、国家级核心期刊发表论文30余篇，主编学 术专著四部，培养和在教博士、硕士研究生30余人。曾先后获得“优秀博 士生”、“三育人”先进个人、河南医科大学中青年教师讲课比赛一等奖 、郑州大学最满意临床教师，省委组织部特聘专家等荣誉称号，并获省级 成果奖三项、卫生厅科技成果二等奖，参与河南省医学科技创新人才基金 项目，独立完成省级科研项目三项。 议 程 v胃食管反流病 v消化性溃疡 v应激性溃疡 v炎症性肠病 v肝内胆汁淤积症 v慢性乙型肝炎 胃食管反流病（GERD） GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发 症的疾病 食管综合征食管外综合症 症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关 典型反流综合征 反流胸痛综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 GERD的最新全球定义 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 ,101:1900-1920 反流症状 典型症状 v烧心 v反酸 非典型症状 v胸痛 v消化不良 v嗳气/腹涨 v声音嘶哑 v咽痛 v咳嗽 报警症状 吞咽困难 吞咽痛 黑便 呼吸困难 体重减轻 需做内镜检查 GERD 食管外症状 消化不良与IBSENT 肺 类心脏症状睡眠相关 其他 上腹痛咽炎喘息胸痛 睡眠障碍 牙炎 上腹不适鼻窦炎 慢性咳嗽 室性节律不整 口臭 下腹不适耳炎肺 炎 大便改变息肉支气管炎 恶心咽癌间质肺炎 嗳气 典型反流综合症是胃食管反流病诊断 的关键 v烧心 和 反流 是胃食管反流病的特征性症状 中、重度症状 每周出现1天或以上 较轻的症状 每周出现2天或以上 患者感到不适 即可诊断 GERD 内镜对反流病的诊断价值 明确食管炎严重程度明确食管炎严重程度 选择合适的治选择合适的治 疗疗 排除其他疾病排除其他疾病 明确诊断明确诊断 解除患者顾虑解除患者顾虑 检查检查BarrettBarrett食食 管管 癌变危险癌变危险 随访随访? ? 观察是否治愈观察是否治愈 下一步治疗下一步治疗? ? 内镜内镜 根据症状改善情根据症状改善情 况做指导况做指导 食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准 pHpH4 4的时间的时间4%4% GERD 治疗目的 缓解症状、治愈食管炎 烧心 反酸 治愈食管炎 减少风险 Barrett 狭窄 腺癌 GERD治疗目的 GERD治疗方案 快速缓解症状快速缓解症状 明确诊断明确诊断 ( (治愈食管炎治愈食管炎) ) 初始治疗维持治疗 控制症状控制症状 治愈食管炎治愈食管炎 处理高危因素处理高危因素 减少费用减少费用 患者的意见患者的意见 最常用、最有效的最常用、最有效的 方法方法 (PPI)(PPI) 症状指导下的按需治疗症状指导下的按需治疗 维持治疗、抗反流手术维持治疗、抗反流手术 治疗的长期性 v目的：缓解症状，减少复发，提高生活质量 v药物治疗： vPPI试验 v控制症状 v维持治疗(按需治疗) 维持治疗 vGERD是慢性病 v停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症 v常需长期甚至终身治疗 Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 消 化 性 溃 疡 Peptic Ulcer （消化性溃疡） GU与DU的区别 vGU防御因子 DU攻击因子 vGU胃排空 DU胃排空 vGU可能癌变 DU一般不会癌变 缓解期的治疗 v长程维持治疗 v间歇全剂量治疗 v症状提示疗法（按需治疗） 需讨论的问题 1 无酸无溃疡 2 无慢性胃炎无溃疡 3 无Hp无溃疡 4 溃疡一旦形成终身存在 需要解决的问题 v如何预测溃疡的自然病程 v如何有效预防溃疡的复发 应 激 性 溃 疡 应激性溃疡的现代概念 v机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理 障碍等应激状态下发生的食管、胃或十二指 肠等部位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为 上消化道出血，少数可并发穿孔 应激性溃疡的现代概念 文献中尚无统一的名词： Stress ulcer，acute gastric mucosal lesion，stress-related mucosal damage 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性 应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征 、应激相关性胃粘膜损伤 应激性溃疡高危人群 v高龄（65岁） v严重创伤 v休克 v严重感染、败血症 v严重黄疸 v多脏器功能衰竭 v合并凝血系统疾病 v脏器移植 v长期使用免疫抑制剂 v长期肠道外营养 v原有溃疡病史 v长时间机械通气 应激性溃疡临床特征 v原发病愈重，发病率愈高 v发病时间相对集中:1-2周 v多无前驱症状，常被原发病掩盖：易被忽视 v主要表现：呕血、黑便（5-10%） 大量出血（2-5%） 应激性溃疡内镜特点 v部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 v形态：苍白缺血、充血水肿、多发糜烂、表 浅溃疡、出血 各种不同形态的各种不同形态的SUSU 十二指肠应激性溃疡十二指肠应激性溃疡 应激性溃疡的预防 4 n应用胃粘膜保护剂 n每日检查大便隐血 v积极处理原发病 v保护重要脏器功能 v防治感染 v维持酸碱平衡 v有溃疡病史者术前内镜 检查，判断溃疡期相 应激性溃疡出血的治疗 v治疗原发病，驱除诱因和应激原 v按急性上消化道大出血原则处理 -维持足够的循环血量 v加强抑酸与抗酸、胃粘膜保护剂应用 v维持胃内pH 6 v内镜治疗、放射介入或外科手术 UGB的药物治疗 止血药： 1. 制酸剂-PPI 2. 垂体后叶素 3. 生长抑素 4. 正肾素/凝血酶 炎症性肠病（IBD） 基 本 概 念 v炎症性肠病（inflammatory bowel diease,IBD） 专指病因未明的慢性肠道炎症性疾病 包括： 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC） 克罗恩病（crahns disease,CD） 正常克罗恩病 临床表现 v临床表现 消化系统表现：腹泻腹痛、粘液性血便、里急后重 全身表现：发热、消瘦和低蛋白血症、贫血、水电 解质紊乱 肠外表现：强直性脊柱炎、结节性红斑、结肠炎、 角膜炎、胆管炎、口腔溃疡、动脉炎等 IBD与IBS症状学区别 v腹泻次数多但无夜间腹泻 v可有粘液便但绝无脓血 v全身症状良好 小肠源性腹泻与结肠源性腹泻区别 小肠性腹泻结肠性腹泻 腹痛脐周下腹部 粪便量多、烂、臭量少、脓、血 大便次数2-10次/日次数可更多 里急后重无有 体重减轻常见少见 诊 断 v详细的病史应该包括症状始发时各项细节问题，包 括近期的旅行、食物不耐受、与肠道疾病患者接触 史、用药史（包括抗生素和非甾体抗炎药）、吸烟 史、家族史以及阑尾切除史。 v体格检查时注意各项反映急性和/或慢性炎症反应、 贫血、体液丢失、营养不良/吸收不良的体征。初步 的实验室检查应包括C反映蛋白（CRP）和全血红细 胞计数，或红细胞沉降率（ESR）微生物学检查应包 括艰难梭状芽胞杆菌以及其他的粪便检查 IBD并发症 v瘘管形成 v脓肿 v直肠出血 v上消化道出血 v肠梗阻 v中毒性巨结肠 v胆石症 v癌变 v淀粉样变 内科治疗要点 v支持疗法 v对症治疗 v药物治疗 Step up渐增法 Step down渐减法 手术治疗的适应症 v自发性肠穿孔 v瘘管、窦道、肠壁脓肿 v机械性肠梗阻 v癌变 v内科治疗无效 手术前后的内科治疗 v5年复发率50 v10年复发率75 v15年复发率90 v术前内科治疗指征： v病变范围广 v年龄小病程短 v并发症多，肠瘘、发热、脓肿 v血沉快 v每天服用超过20mg（或更多）强的松龙超过6周是外 科并发症危险因素，因此术前应尽可能停服糖皮质 激素。在围手术期及其前后应用硫唑嘌呤是安全的 。 IBD的治疗展望 v近十年来，大量的研究工作使我们对IBD的发 病机制的治疗有了？的提高 v最终目标：针对致病的关键因素 v已有充足的证据表明，已确诊的CD患者行 IPAA（回肠袋肛门吻合术）后，有较高的 并发症发生率与失败率。目前IPAA应用于克 罗恩结肠炎仍未获广泛认可。 v过去认为外科与内科在克罗恩病的治疗中是 互补的关系，但这一观点或许会改变，因为 药物的发展迅速，而通过二级或三级的内科 治疗亦能达到缓解症状的目的，外科手术治 疗被做为最后的选择。 肝内胆汁淤积症 定 义 v是指肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌的 障碍或胆汁流通障碍，致使胆汁到达十二指 肠的量减少而言。 v通常以肝门为界分为肝内和肝外胆汁淤积两 大类 临床表现 （一）黄疸 尿和大便颜色的改变可为胆汁淤积演变 过程的简易鉴别指标 黄疸持续程度和时间取决于病因 （二）皮肤骚痒 可为早期或唯一症状，从手足掌变为全 身，非常顽固，影响病人睡眠，成为困扰病 人的主要问题 临床表现 （三）黄色瘤 胆固醇持续增高达20.8mmoL/L，持续3 个月，好发眼内眦，手掌皱裂处，或腕、肘 、踝、臂等 （四）脂肪泻 胆酸缺乏，脂肪乳化和消化障碍 临床表现 （五）脂溶性维生素和凝血因子缺乏 急性胆汁淤积-肝脏有一定储备功能，不明显 慢性胆汁淤积-维生素A、D、K缺乏 （六）肝性骨营养不良 脂肪吸收障碍 钙肠内脂肪酸形成钙皂排出 缺钙 维生素D缺乏加重钙吸收不良骨质减少，椎骨 、 骨盆、肩胛骨、肋骨等 临床表现 （七）铜代谢异常 铜随胆汁排出，胆汁淤积时肝内含铜增 加，一般无肝毒症状 （八）其它 手术情况下易发生肾衰，易并发感染 诊断及鉴别诊断 （一）确定胆汁淤积的存在 病史症状实验室检查 （二）确定肝内淤胆的病因 询问病史：肝炎、妊娠、药物、饮酒 必要时肝活检 诊断及鉴别诊断 （三）重点与肝细胞性黄疸鉴别 胆汁淤积性，黄疸“三分离” 胆酶分离 TBIL 显著增高, 常 171mol/L ALT, AST 增高幅度相对较小 ALT, AST 峰值下降时, TBIL持续上升 黄疸程度与症状分离 无肝性脑病 黄疸达高峰时, 消化道症状缓解 黄疸程度与 PT 分离 PTA 40% 几种较少见的胆汁淤积类型 良性复发性胆汁淤积 妊娠肝内胆汁淤积 药物性肝内胆汁淤积 手术后良性淤胆综合征 Dubin-Johnson综合征 Rotor综合征 良性复发性胆汁淤积 以反复发生皮肤骚痒、黄疸为主要临床表现 的良性疾病 病因不明可能与遗传因素有关，可在任何年 龄发病，20岁以前占3/4，男性多于女性 良性复发性胆汁淤积 v诊断标准 皮肤骚痒伴黄疸，生化检查符合肝内淤胆 无其他慢性肝病证据 除外其他致病因素，如药物性黄疸、妊娠、口服避 孕药等 胆道造影示肝内外胆系正常 肝活检小胆管内有胆汁栓 缓解期完全恢复，不遗留任何肝脏异常 妊娠肝内胆汁淤积 v病因不明，仅少数病例有明显家族史 v无前驱症状，首发症状是皮肤骚痒，躯干、四肢、 手足掌， 起始于妊娠638周，骚痒后12周出现 黄疸， v血清直接胆红素增高，一般不超过105mol/L，血 清ALT、AST、ALP、-GT、胆固醇中度增高，血清 胆酸浓度可比正常高10-100倍 v分娩后1周骚痒和黄疸大多消退,生化指标迅速下降 首先是胆红素和转氨酶，然后是胆固醇 药物性肝内胆汁淤积 v肝细胞毛细胆管型 镇静催眠药：氯丙嗪 抗风湿药：保太松 抗抑郁药：安定 抗结核药：异烟肼 抗消化性溃疡药：雷贝拉唑 非甾体类消炎药：硫氮磺嘧啶 可引起胆汁淤积的药物 v毛细胆管型 类固醇：甲基睾丸酮等 安眠药：已氯戊烯炔醇 抗凝药：华发林 抗癌药：硫唑嘌呤 抗生素：新生霉素 手术后良性淤胆综合征 v多发生在手术后2周以内，病因与胆红素排泄 障碍、输红细胞后溶血、肝血液灌流减少、 内毒素血症 v肝生化功能：轻度至重度ALP和胆红素增高 v经过纠正病因和对症治疗能逐渐缓解，预后 好，死亡者罕见 Dubin-Johnson综合征 v为慢性特发性黄疸，数常染色体隐性遗传病，以往 基因分析编码为毛细胆管输送阴离子上皮细胞的多 特异性CDNA1066密码子发生点突变，近年来研究 证实因MRP2基因的几种不同的突变，导致Dubin- Johnson的表现型 v发病机制是先天性肝细胞排泌结合胆红素的功能障 碍正常，但肝细胞对胆红素的摄取和结合功能，对 一些有机阴离子，如溴磺肽钠、碘造影剂、ICG的 排泄均有缺陷 Rotor综合征 v最初认为是DSJ的亚型，但通过有型阴离子清 除实验和尿中粪卟啉异构体分析证实其是独 立疾病，较DSJ少见，亦属常染色体隐性遗传 v本病男女均可发病，半数有家族史 v轻微的波动性黄疸，可终身不退，常因劳累 、感染加重，常无自觉症状，一般无肝脾肿 大 Rotor综合征 v血清结合胆红素和非结合胆红素均升高 v肝脏外观不呈黑褐色，口服胆囊造影剂显影 良好 v24h尿粪卟啉总量升高，但粪卟啉异构体I、 III的比例与正常人相同 v无特殊治疗，患者虽有长期黄疸，对健康无 损，预后良好 治 疗 v一般治疗 v病因治疗 v对症治疗 v降黄治疗 乙肝有限治疗策略的探讨 内 容 v关于有限治疗和长期治疗 v如何更好地实现有限治疗 v关于有限治疗和持久应答 关于有限治疗和长期治疗 v高病毒载量和HBeAg阳性导致疾病进展 v通过病毒抑制和HBeAg阴转实现疾病转 归 v有限治疗或长期治疗策略的选择 随访13年HCC累计发生率1 (N = 3,653)随访11年肝硬化累计发生率 2 (N = 3,582) 基线 HBV DNA (copies/mL) 1对1991-1992年台湾3653例HBsAg阳性的人群进行平均13年随访研究. Chen, et al. JAMA 2006; 295: 65-73. 2对1991-1992年台湾3582例没有治疗的HBV患者进行平均11年随访研究.Iloeje, et al. Gastroenterology 2006; 130: 678- 686. 高病毒载量与肝硬化及HCC风险增加相关 Lin SM, et al. J Hepatol. 2007:46:45-52. 对233例干扰素治疗慢乙肝患者和233例无治疗对照组患者进行中 位数随访6.8年(1.1-16.5年)研究 肝硬化累计发生率(%) (月) 无血清学转换 血清学转换 0 10 20 30 40 50 024487296120 144 168 192 216 P = 0.031 43.5% 13.5% HBeAg持续阳性与肝硬化及HCC发生 相关 7460493932221464 13 4 10 6 816452391752 Yang HI, et al. N Engl J Med. 2002;347:168174. 对1991-1992年台湾11893名男性进行长达10年的随访研究. 累计发生率 (%) Year HBsAg+ HBeAg+ HBsAg+ HBeAg HBsAg HBeAg RR=9.6 RR=60.2 台湾11,893名男性HCC累计发生率 2 4 6 8 10 12 0 12345678910 HBeAg血清学转换与降低肝硬化的发生相关 HBeAg-阴性肝炎 (23%) 持续缓解 (0.5%) HBeAg 逆转 (55%) 269名台湾自发HBeAg血清学转换HBV携带者长期随访研究 (基线时没有肝硬化) Hsu, YS et al, Hepatology 2002; 35: 1522-1527. 40岁前实现HBeAg血清学转换的患 者 肝硬化的发生率显著降低 对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者HBeAg 血清学转换的自然过程的长期研究 Chu CM, et al. J Viral Hepat 2007; 14: 147-152. 持续病毒抑制 HBeAg血清学转换 改善临床结局 部分患者需要 通过长期治疗实现 = 部分患者可 通过有限疗程实现 Lok AS, McMahon BJ. AASLD. Hepatology. 2007;45:507-539. EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology 2009; 50: 227-242. Liaw YF, et al. APASL. Hepatology Int. 2008;2:263283. 根据患者特征可以选择 有限治疗或长期治疗策略改善临床结局 09 EASL指南：有限治疗策略 HBeAg+ 和 HBeAg - 患者治疗48周 获得HBeAg血清学转换的HBeAg+ 患者：实现HBeAg血清学转 换伴HBV DNA检测不到后24 到48周可以考虑停药 干扰素治疗 核苷（酸）类似物治疗 有限治疗策略 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B. Journal of Hepatology 2009; 50: 227-242. 如何更好地实现有限治疗 v选择IFN治疗及强病毒抑制和高血清学 转换的核苷(酸)类似物物 v患者特征和病毒学应答优化治疗 治疗期 随访期 32%：PegIFN alfa-2a治疗48周随访24周 的HBeAg血清学转换率 研究周数 HBeAg 血清学转换 (%) 27% 24% 20% 32% 27% 19% PegIFN alfa-2a +安慰剂 拉米夫定 PegIFN alfa-2a +拉米夫定 P=0.023 P5 x ULN PegIFN alfa-2a + 安慰剂 PegIFN alfa-2a + 拉米夫定 拉米夫定 ALT 随机多中心研究,814例HBeAg阳性慢乙肝患者随机接受PegIFN alfa2a(180ug/w)+安慰剂或PegIFNalfa2a+ LAM(100mg/d)或LAM单药 治疗48周随访24周. Lau G, et al. N Engl J Med 2005;352:2682-2695. 基线ALT在HBeAg血清学转换上的预测 ： 基线水平高的患者血清学转换率更高 24周预测：替比夫定治疗24周HBV DNA低于检测下限, 2年的HBeAg血清 学转换率达46% HBeAg 血清转换率% 24周血清HBV DNA水平（copies/ml） GLOBA研究:随机双盲多中心研究，1367例患者随机予LdT600mg/d（n680）和LAM100mg/d（n687）治疗2年. Zeuzem S., et al. Journal of Hepatology 2009; 51: 11-20. 71% 24周时PCR 检测不到 (1000 *HBV DNA in copies/mL. *P = 0.017 between groups. Lee H-C, et al. Gut 2003; 52; 1779-1783. 0 20 40 60 80 100 04812162024 随访月 累计复发率 (%) 49例拉米夫定治疗后获得HBeAg转阴或血清学转换的韩国患者分别接受拉米夫定100mg/d延长治疗6个月(n=23)和12个月(n=26), 停药后每2-3月随访一次至少12个月 巩固治疗时