小儿感染性休克的诊治进展ppt课件

小儿感染性休克的诊治进展 休克的定义 有效循环血量不足造成组织缺血缺氧而导致脑及全身重要 器官损害的临床综合征。 休克的分类 目前尚无普遍接受而又明确可行的分类方法。休克病因和 临床症状的复杂性决定了其分类的多元性及分类相互交叉 重叠性。传统休克的分类不能适应临床应用。 休克的分类 非感染性休克 1、心源性休克：重症急性心衰，心律失常，先心病，先 心病术后，中毒，化疗药物，暴发性心肌炎 2、低血容量休克：肠炎伴重症脱水，失血性休克（消化 道，颅内或手术部位出血等）、大面积烧伤，小婴儿高热 伴吐泻，肾病综合症，过度限液利尿等 3、梗阻性休克：各种心内或心外梗阻，如心包填塞，瓣 膜狭窄或梗阻，严重肺栓塞等 非感染性休克 4、血流分布性休克：过敏性休克，神经源性休克 5、混合性休克：中暑，胰腺炎，某些中毒，肾上腺危象 等 这些休克类型均可经肠道细菌毒素移位导致全身感染，发 展为感染性休克，引起细胞组织氧合代谢障碍和脏器功能 的损害。 休克的临床表现 4、脉搏：反应心排血量及血流灌注的重要指标。表现为 ：脉搏快、弱，随休克的进展，脉搏逐渐减慢，甚至消失 。 5、血压：早期可表现为血压正常，中晚期血压下降，脉 压差变小。 由于组织缺氧可表现为呼吸急促，通气过度，晚期出现氧 饱和度下降。 休克的临床表现 6、多器官功能障碍：心衰，呼衰，甚至ARDS，肺功能 障碍，肾功能障碍，DIC，有人把过度通气和呼吸性碱中 毒作为感染性休克早起特有的症状，早期仅在血气分析表 现为呼吸性碱中毒，重者表现为明显的呼吸急促， PaCO2可低于20mmHg，鼻导管吸氧下PaO2可达 100mmHg 休克的诊断 休克的早期诊断主要依靠临床观察和经验判断。 边诊断边治疗，临床医师对高危休克病人的思维方式： 1、此病人能否排除休克 2、此病人存在哪些休克的高危因素 3、需进行那些观察和监测措施 休克的诊断 隐匿代偿性休克：指休克早起或心肺复苏治疗后，血压、 心率等血流动力学恢复，但胃肠黏膜PH低于正常的休克 状态 败血症综合症的概念，存在败血症伴脏器低灌注： 1、非心肺疾患所致低氧血症，PaO260或PaO2/FiO2 300 2、急性神志改变，持续1小时以上 3、置导尿管监测尿量1ml/kg*h，持续12小时以上 4、高乳酸血症 休克的监测 监测的内容包括：血流动力学、内环境、脏器灌注、脏器 功能四方面。 1、常规的监测： 心脏搏动情况：心率和心律、脉搏； 呼吸、血压、脉压差 毛细血管再充盈时间 至少15-30分钟测一次，直到病情稳定，有监护设备的 应持续监测，还应有心电、血氧饱和度，尤其在无有效血 流动力学监测条件时，应经常听心音，触摸脉搏强弱，测 定毛细血管再充盈时间及血压 休克的监测 2、血流动力学监测指标 n 中心静脉压：反应右心前负荷的指标，也是判断休克时血 容量不足及心功能不全的简单而有效的指标。 休克的监测 n 肺动脉楔压：反应在左心前负荷的指标： n 心排血量及外周循环阻力 休克的监测 3、血气分析：休克时代谢性酸中毒的轻重程度与疾病的严 重程度和预后密切相关，可间接反映组织缺血缺氧的严重 程度。 4、血乳酸，CRP,PCT,肌钙蛋白，心肌酶谱测定是反映组织 缺血，缺氧与器官损伤程度的指标。 休克的监测 5、尿量监测：尿量监测循环状态的重要指标之一，反应休 克时肾脏毛细血管的血流灌注，学龄期儿童少于400ml/d ，学龄前期少于300ml/d，婴幼儿少于200ml/d，或少于 1ml/kg*h 6、其他辅助检查：血常规，胸部X线，血培养，以及CSF， 血糖，电解质及各脏器功能检查指标。 感染性休克的概念 一、脓毒症的定义 脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克 感染性休克的概念 二、全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞 计数异常： 1、中心温度38.5或36.0 2、心动过速，平均心率同年龄组两个标准差以上，或 不可解释的持续性增快超过0.5-4h 感染性休克的概念 3、或1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组值第十 百分位以下，或不可解释的持续性减缓超过0.5h 4、平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上，或 因急性病程需机械通气 5、白细胞计数升高或下降，或未成熟嗜中性粒细胞 10% 感染性休克的概念 三、感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染或与感染高度 相关的临床综合征 感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果 （如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性 肺炎、淤斑或紫斑样皮疹、暴发型紫癜） 感染性休克的分期 n 感染性休克（脓毒性休克） 代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项 1、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至 昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）； 2、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹， 四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克； 感染性休克的分期 3、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快； 4、毛细血管再充盈时间 3秒（除外环境温度影响）； 5、尿量 5g / (kg.min) 或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。 3、具备下列5条中的2条: 1）不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5mEq/L； 2）动脉血乳酸增加：为正常上限2倍以上； 3）无尿：尿量 5 s； 5）中心和周围温差 3。 休克的治疗 休克治疗目标： a、毛细血管再充盈时间2s b、心率、脉搏有力 c、四肢温暖 d、意识状态良好 休克的治疗 e、血压正常 f、尿量超过1ml/kg*h g、中心静脉压维持在8-12cmH2O，平均动脉压为 65mmHg，中心静脉血氧饱和度超过70%，心脏指数3.3- 6.0 L/min*m2 感染性休克的治疗原则 1、液体复苏 2、血管活性药物的运用 3、控制感染 4、维护重要器官功能 5、纠正酸中毒 6、纠正凝血障碍 7、其他治疗 感染性休克的治疗 一、液体复苏： 充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需 迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心 静脉导管。 1、第1小时快速输液 常用0.9%氯化钠，首剂20ml / kg， 1020min推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血压 、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改 善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为1020 ml / kg。总量 最多可达4060 ml / kg 。 感染性休克的治疗 第1 小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如 肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许 应监测中心静脉压。 第1 小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围， 若有低血糖可用葡萄糖0.51 g / kg 纠正；当血糖大于 200mg/dl时，用胰岛素0.05u/(kg.h)，称强化胰岛素治疗 。 感染性休克的治疗 2、继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体 丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持 输液。继续输液可用1/22/3张液体，可根据血电解质测 定结果进行调整，68 h内输液速度510 ml / (kg.h)。维 持输液用1/3张液体，24 h内输液速度24 ml / (kg.h)，24 h后根据情况进行调整。 感染性休克的治疗 在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使 pH达7.25即可。可适当补充胶体液,如血浆等。一般不输 血，若HCT10g/dl。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态 ，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。 感染性休克的治疗 二、血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌 注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善 脏器灌注。提高血压，增强心肌收缩力，改善血流灌注应 用血管活性药物的主要目的。 感染性休克的治疗 多巴胺 5g10g / (kg.min) 持续静脉泵注，根据血压监 测调整剂量，最大不宜超过20g / (kg.min)； 肾上腺素 0.052g / (kg.min) 持续静脉泵注，冷休克有 多巴胺抵抗时首选； 去甲肾上腺素 0.050.3g / (kg.min) 持续静脉泵注，暖 休克时选用 感染性休克的治疗 多巴胺与多巴酚丁胺一直是儿童休克的重要药物 对多巴胺与多巴酚丁胺治疗无反应是，考虑存在多巴胺抵抗。可选择 肾上腺素（冷休克）或去甲肾上腺素（暖休克）。若对肾上腺素无反 应则可能有感染相关的对-受体不敏感的情况，称为儿茶酚胺抵抗性 休克，可应用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农 氨力农 1-20ug/kg*min 米力农 负荷量50-75ug/kg，标准量 0.5-0.75ug/kg*min 感染性休克的治疗 莨菪类药物 可调节微循环紊乱，必要时可考虑应用。主 要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱； 山莨菪碱（654-2）：1-3mg/kg*次 感染性休克的治疗 三、控制感染 运用降阶梯治疗或重拳出击原则，使用广谱高效抗生素， 主张联合用药。 感染性休克的治疗 四、纠正酸中毒 休克时绝大多数有明显的代谢性酸中毒，代谢性酸中毒 可影响组织细胞代谢及器官功能，是反应休克严重程度的 指标之一，在血气分析指导下进行纠正酸中毒。 5%NaHCO3（ml）=-BE x W x 0.5 先用计算量的1/2-2/3 感染性休克的治疗 五、维护重要器官功能 维护心脑肺肝肾功能，防止DIC发生 感染性休克的治疗 六、纠正凝血障碍： 早期可给予小剂量肝素5-10 IU/kg 皮下注射或静脉输注（ 注意肝素钠不能皮下注射），每6 h 1次。若已明确有DIC ，则应按DIC常规治疗。 感染性休克的治疗 七、其他治疗： 保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。 应用NCPAP，小婴儿更需积极气管插管及 机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。 注意各脏器功能支持，维持内环境稳定 保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解 质。 感染性休克的治疗目标 效果评价 维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压 1）毛细血管再充盈时间 1 ml / (kg . h)。 肾上腺皮质激素说明 肾上腺皮质激素： 对重症休克疑有肾上腺