乳房疾病及妊娠高血压综合征护理查房ppt课件

乳房疾病及妊娠高血压综 合征护理查房 返返 回回退退 出出 课堂目标： n掌握 急性乳房炎的病因与身体状况的评估 、预防措施与护理要点；乳房癌病人的身 体状况评估、转移征象的观察、并发症的 护理以及术后康复指导；乳房良性肿瘤的 鉴别。 n熟悉 乳房癌的病理分型、术后并发症的观 察与护理、功能锻炼的方法。 n了解 乳房疾病的不同致病因素、临床特点 、预后及治疗原则。 n第一节 急性乳房炎病人的护理 n第二节 乳房癌病人护理 n第三节 乳房良性肿瘤病人的护理 第一节 急性乳房炎病人的护 理 概述 急性乳房炎是指乳房的急性化脓性感染，多 发生于产后哺乳期的妇女，尤以初产妇多见，好 发于产后34周。 病因 哺乳期妇女产后抵抗力下降 乳汁淤积 乳头破损和细菌侵入有密切关系 致病菌 金黄色葡萄球菌，少数为化脓性链球菌 临床主要表现 局部炎性肿块 病理 n细菌从乳头入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺组 织及其间的结缔组织，或直接侵入乳管， 上行至腺小叶，从而引起急性化脓性感染 。 n早期为蜂窝织炎样表现，数天后可出现炎 性脓肿。表浅脓肿可向外溃破或破入乳管 自乳头溢出；深部脓肿还可穿至乳房与胸 肌间的疏松组织中，常形成乳房内脓肿、 乳晕下脓肿或乳房后脓肿，感染严重者， 可并发脓毒症。 主要临床表现 局部：红、肿、热、痛 硬块波动感（脓肿形成） 全身：中毒症状（寒战/高热、败血症、 WBC升高） 护理评估 n健康史 n身体状况 n心理-社会状况 n辅助检查 n治疗要点与反应 治疗原则 n控制感染、排空乳汁。 n未形成脓肿之前：局部热敷、药物外敷或 理疗、应用抗菌药物。 n脓肿形成后：行脓肿切开引流术。 护理诊断及合作性问题 n急性疼痛 与乳房肿胀、感染、脓肿切开引 流有关。 n体温过高 与炎症反应有关。 n知识缺乏 缺乏哺乳期乳房保健知识。 护理措施 一般护理 进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，保 证足量水分的摄入。 注意休息，适当运动、劳逸结合。 加强哺乳期乳房的清洁护理，提高抗感染和修复能 力。 病情观察 定时监测生命体征，观察局部炎性肿块有无改变。 了解白细胞计数及分类变化，必要时作细菌培养及药 敏试验。 治疗配合 防止乳汁淤积 促进局部血液循环 控制感染 对症处理 切口护理 心理护理 解释疼痛及不能有效母乳喂养的原因，消除病 人的思想顾虑，保持心情舒畅。 健康指导 指导产妇正确晡乳 保持乳头和乳晕清洁 纠正乳头内陷 处理乳头破损 预防或及时治疗婴儿口腔炎症 护理评价 n病人乳房疼痛及高热是否缓解；切口引流 是否通畅；是否掌握了正确哺乳及排空乳 汁的方法；能否积极主动配合治疗及护理 。 第二节 乳房癌病人护理 概述 乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。 发病率占全身各种恶性肿瘤的7%10。是女 性恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比 例仅在1以下。 非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位 癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴 发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好。 早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始 向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底 膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较 好。 浸润性特殊癌：包括乳头状癌，髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润），小管 癌（高分化腺癌），腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞 癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌（ 无大量淋巴细胞浸润），单纯癌，腺癌等。此型一般分化低，预后较 上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80，但判断预后尚需 结合疾病分期等因素。 其他罕见癌 病理 直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等 周 围组织，严重时使癌块固定于胸壁 。 淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩 散。 血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生 在 晚期最常见的远处转移依次为肺、 骨、 肝。 转移途径 护理评估 n健康史 月经史及生育史：月经来潮较早或绝经期愈晚的妇女，乳癌的发生率 较高；不育或3035岁以后妊娠的妇女，乳癌的发生率较高。 家族遗传史：乳癌在家族中的多发性已被证实，母系有乳癌史的妇女， 乳癌的发生率较一般人群高1倍。 雌激素水平：雌激素的活性与乳癌的发生有很大关系。乳癌多发生在40 60岁绝经期前后的妇女，更年期妇女的卵巢功能逐渐减退，致使垂体 前叶的活动增强，使肾上腺皮质产生雌激素雌酮（E1）具有明显致癌 作用。60岁以后，肾上腺皮质又可分泌较多的雄激素。这些激素的变化 都可以引起乳房腺体上皮细胞的过度增生。 不良饮食习惯：高脂饮食、吸烟、饮酒也是诱发乳癌的重要因素。 乳房肿块 特点：为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光 滑，与周围组织分界不清，不易推动。 好发部位：乳房外上象限（45%50%）、乳头 、乳晕处（15%20%）或内上象限（12% 15%） 增长：肿块增长速度较快，其变化不受月经周期的 影响，肿块增大可侵入周围组织并使乳房的外形变 化，可突出于乳房表面。癌块侵及胸大肌筋膜及胸 大肌，致使癌块固定于胸壁，不易推动。癌灶侵及 皮肤，可延至背部与对测皮肤，形成“铠甲胸”紧 缩胸廓，引起呼吸困难。肿块继续增大，使血供相 对不足，皮肤溃破，溃疡面易出血，流出恶臭分泌 物。 o 身体状况 乳房外形改变 乳房“酒窝征”：累及乳房Cooper韧带，使其短缩而致 癌肿表面皮肤凹陷。 乳头回缩、内陷、扁平：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及 乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧。 乳房皮肤呈现橘皮样改变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞引 起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。 卫星结节或条索：晚期癌肿增大与皮肤和胸壁粘连，出 现多数坚硬小结。 皮肤溃破而形成溃疡 转移征象 腋下淋巴转移：患侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结肿 大，质硬，甚至融合成不规则团块。 肺转移：胸痛、气急。 骨转移：局部疼痛。 肝转移：肝肿大、黄疸等。 特殊类型乳房癌 炎性乳房癌：患侧皮肤红、肿、热且硬，癌肿迅速浸 润整个乳房，常累及对侧乳房。预后极差，病人常 在发病数月内死亡。 乳头湿疹样乳房癌：乳头有瘙痒、烧灼感，之后出 现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，进而形成 溃疡；有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬 ，与周围分界清楚。该型恶性程度低，淋巴转移较 迟。 临床分期 采用国际抗癌协会（UICC）制定的TNM分期方法，将乳癌分为0 期： T（原发癌肿）N（局部淋巴结）、M（远处转移） T0：原发癌瘤未查出。 Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。 Tl：癌瘤长径2cm。T2：癌瘤长径2cm，5cm。T3：癌瘤长径5cm 。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)， 炎性乳腺癌亦属之。 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧 胸骨旁淋巴结转移。 M0：无远处转移：M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。 0期：TisN0M0 I期：TlN0M0 期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0 期：T0-2N2M。，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0 期：包括M1的任何TN n心理-社会状况 当一位女性因乳房癌需切除整个乳房时，对其身 心的打击是巨大的，加之病人对手术、内分泌疗法 、化疗及疗效的担忧，常出现焦虑或恐惧等心理状 况，家属尤其是配偶对本病及其治疗、疾病预后的 认知程度及心理承受力亦可对病人心理产生较大的 影响。 n辅助检查 影像学检查 乳房钼靶X线摄片是目前早期发现乳房 癌的最有效方法。 B型超声检查能提示乳房肿块形态和质 地，可显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。 近红外线扫描可显示乳房肿块及其周围 的血管情况。 病理学检查 活组织检查是确定诊断的可靠方法。 细胞学检查80%90%病例可获得较肯 定的诊断。 n治疗要点 手术治疗是乳房癌最根本的治疗方法。目前推崇的是以乳 癌根治术或改良根治术为主，结合放疗、内分泌疗法、化疗及 中医治疗的综合治疗方法。按临床分期，乳癌的治疗方案一般 原则为： 第一期乳癌，以改良根治术或单纯全乳腺切除术为主， 无须其它疗法。 第二期乳癌，以改良根治术或根治术为宜，癌肿位于内 象或中央，或腋淋巴结阳性转移者，应配合术后放疗。雌激素 受体（ER）阳性者，配合术后内分泌治疗。 第三期乳癌，以根治术为主，术后配合放疗、内分泌治 疗及化疗。内象及中央区癌肿且腋淋巴结（十）者，可考虑行 扩大根治术。 第四期乳癌，以姑息性单纯乳腺切除，配合放疗（术前及 术后）、内分泌疗法及化疗为宜；已有全身转移者应以内分泌 疗法、化疗及中药治疗为主。 护理诊断及合作性问题 n体象紊乱 与术后身体外观改变、化疗后脱 发等有关。 n躯体移动障碍 与手术后疼痛、胸肌缺损及 瘢痕牵拉有关。 n潜在并发症 皮瓣坏死、患侧上肢肿胀、感 染等。 n知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知 识。 护理目标 n病人情绪稳定，能配合治疗；手术后并发 症及治疗的副反应能得到及时预防与护理 ；患侧上肢逐渐恢复正常活动。 护理措施 n手术前护理 心理护理： 向病人和家属解释手术的重要性；介绍乳房 癌治疗成功的典型病例，说明乳房缺陷可戴成型胸罩弥 补，头发脱落在停止化疗后可重新长出或戴假发套等， 帮助病人正视疾病，树立信心，积极配合治疗与护理。 呼吸道准备： 加强口腔护理；训练病人腹式深呼吸和有 效咳嗽、排痰。 皮肤准备： 按手术的范围准备皮肤，尤应注意腋窝部位 皮肤准备。对切除范围大，考虑植皮的病人，需做好供 皮区皮肤准备。乳房皮肤有溃疡者，术前每天换药；乳 头凹陷者应清洁局部。 特殊准备： 对于妊娠或哺乳期的病人，要及时终止妊娠 或立即断乳，以抑制乳房癌发展。 一般护理 病情观察 生命体征的变化及切口敷料渗血、渗液情 况。 对扩大根治术后病人注意有无胸闷、呼吸 困难。 观察手术侧上肢皮肤颜色和温度、感觉、 运动、有无肿胀等，若皮肤发绀，肢端肿胀、皮温降低 、脉搏不清或肢端麻木，应协助医生及时调整绷带的松 紧度。 观察并记录皮瓣的颜色，有无皮下积液。 o 手术后护理 防止皮瓣滑动： 加压包扎 患肩制动 维持有效引流： 保持引流通畅 观察并记录引流液的颜色、量、性 质 更换引流瓶 拔管时机 预防患侧上肢肿胀：抬高患侧上肢 按摩患侧上肢或适当运动 勿在患侧上肢测血压、抽血、做 静脉或皮下注射等 化疗、放疗的护理（参照第九章肿瘤病人的护理 ） 治疗配合 功能锻炼 手术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈 腕等锻炼。 术后13日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、 伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前 屈小于30，后伸小于15）。 术后47日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、 进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。注意 避免上臂外展。 术后12周：开始肩关节锻炼，锻炼方法包括手指爬墙运动 、转绳运动、举杆运动、拉绳运动等。 心理护理 术后继续给予病人及家属心理上的支持。 鼓励夫妻双方坦诚相待，正确面对现状；鼓励病人 表述手术创伤对自己今后角色的影响，提供改善自 我形象的措施或方法。保护病人隐私，不过度暴露 手术部位，必要时用屏风遮挡。 健康指导 术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，坚持康 复训练。 术后五年内，应避免妊娠，以免促使乳房癌复 发。 介绍义乳或假体的作用和使用方法。 术后病人每月作一次乳房自我检查，并定期到 医院复查。 乳房检查方法 步骤 1步骤 2步骤 3步骤 4 面对镜 子，双手叉腰， 观察双乳房外形、轮廓有无 异常。 举起双臂，观察双乳房 外形、皮肤、乳头、轮廓有 无异常。 右手触摸左乳房上方有 无肿块 。 右手触摸左乳房内侧有 无肿块 。 步骤 5步骤 6步骤 7步骤 8 右手触摸左乳房下方有 无肿块 。 右手触摸左乳房外侧有 无肿块 。 仰卧平躺，肩部稍垫高 ，举起右手臂，左手触摸右 侧腋下、乳房尾叶有无肿块 。 仰卧平躺，肩部稍垫高 ，举起左手臂，右手触摸左 侧腋下、乳房尾叶有无肿块 。 乳房自检方法 护理评价 n病人情绪是否稳定；患侧肢体有否出现肿 胀，有无功能障碍；病人是否掌握患肢功 能锻炼的方法。 第三节 乳房良性肿瘤病人的护 理 n乳房纤维腺瘤 好发年龄为2025岁，多发生于卵巢功能旺盛时期 病因：与雌激素的作用活跃密切相关。 临床表现：多为乳房外上象限单发的肿块，少数为多发。 肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动 ，病人常无明显自觉症状。月经周期对肿块大小无影响。乳房 纤维瘤虽属良性，但亦有恶变的可能。 治疗原则:手术切除是治疗该病唯一有效的方法。手术切除 的肿块必须常规作病理学检查。 护理措施 向病人解释纤维腺瘤的病因及治疗方法。 密切观察肿块的变化，指导病人学会自检 的方法。明显增大者应尽早手术切除。 行手术切除时，妥善保留切除的组织标本 ，常规送病理学检查。术后保持切口敷料 清洁干燥，促进伤口愈合。 乳管内乳头状瘤 多见于经产妇，以4050岁为多。瘤体 很小，容易出血，恶变率为6%8%。 临床表现:主要为乳头溢血性液。肿块不易扪及， 如扪及肿块，多为位于乳晕区直径为数毫米的小结 节，质软，可推动，轻压此肿块，常可见乳头溢出 血性液。 处理原则:手术治疗为主，可行肿块切除或单纯乳 房切除，并作病理学检查。 护理措施 向病人解释乳头溢液的病因、手术治疗的 必要性，减轻焦虑心理。 术后保持切口敷料清洁干燥。 定期复查。 乳腺囊性增生病 为乳腺导管及腺泡上皮增生和囊肿形成，是乳腺 实 质的良性增生性疾病。多发生于3050岁的中年妇女 病因:与卵巢功能失调引起的激素分泌紊乱有关。 临床表现：乳房胀痛，具有周期性，表现为月经来潮前疼 痛加重，月经结束后减轻或消失，也可整个月经周期都有疼痛 。 乳房肿块，一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块 呈结节状或片状，大小不一，质韧，与周围界限不清。少数病 人可有乳头溢液。 处理原则:观察和对症治疗，调整卵巢功能。若肿块无明显消 退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，应尽 早手术切除肿块并作病理学检查。 乳房良性肿瘤鉴别要点 好发发年 龄龄 性质质临临床表现现 治疗疗原则则 乳房纤维腺 瘤 2025 良性生长缓慢 ，有恶变的可 能 多为乳房外上 象限单发的 肿块。表面光 滑，有弹性感 ，易于推动 手术切除 乳管内乳头 瘤 4050 瘤体小，易出血 ，有恶变的可 能 乳头溢血性液手术切除 乳腺囊性增生 病 30 50 乳腺组织的良 性增生，病程 较长，发展缓 慢，少数可有 恶变 周期性乳房胀 痛、乳房肿块 或弥漫性增厚 ，少数病人可 有乳头溢液。 观察和对症治 疗，有恶性病 变可疑时， 应尽早手术切 除肿块 护理措施 解释疼痛发生的原因，消除病人的思想 顾虑，保持心情舒畅。 指导病人用宽松乳罩托起乳房，以减轻疼 痛。 遵医嘱服用中药调理或其他对症治疗药物 。 指导病人观察病情变化，定期复查和乳房 自我检查，发现异常及时就诊。 思考题 张女士，51岁，公司职员，一周前，洗澡时无意 发现左乳外上方有一蚕豆大小的肿块，无任何自觉症 状，来院就诊。医疗诊断为二期乳癌，拟行乳癌根治 术。 （1）提出病人术前主要的护理诊断问题。 （2）简述手术前后的护理措施。 刘女士，36岁，主诉双侧乳房胀痛，表现为月经 来潮前疼痛加重，月经结束后减轻或消失，触之有弥 漫性增厚，诊断为乳腺囊性增生病。护士应如何对其 进行健康指导？ 妊娠高血压综合征 返返 回回 今天我们对妇产科1例G2P1G33+4W双活胎、中度妊高征、轻度贫血的患者 进行全院性护理查房，目的是组织大家共同学习本病的有关知识，完善护理 措施，提高护理质量。今天的护理查房也是根据护理部年初制定的每季度组 织一次全院性护理查房的计划内容。今天的查房内容 二、双胎妊娠的护理 一、病史汇报 三、妊娠高征的护理 退退 出出 病史 患者胡某，21岁，因“停经8月余，水肿2个月，阵发性腹 痛11小时”于2011年8月15日5时5分步行入院，T 36.5 P 96次/分 R 9次/分 BP 144/92mmHg，双下肢水肿+，宫高 38cm，腹围107cm，胎位LOA/ROA 胎心 136次/分、140次/分， 宫缩持续30秒 间隔4分钟 强度弱 双下肢浮肿+ 肛查宫口开 2cm ，先露棘上3cm 少量阴道流水色清。WBC 6.8109/L RBC3.61012/L HGB 82g/L PLT 203109/L 尿常规PRO+ ， B超提示：晚孕双活胎。入院诊断： G2P1G38W双活胎、疤痕子 宫、子痫前期、轻度贫血。入院后给予吸O2，胎心监护，监测 BP，解痉降压镇静等治疗，即刻准备行剖宫产术。 返返 回回退退 出出 病史 返返 回回 腰硬麻下行剖宫产术于6:40平车回病房。术中出血300ml P96次/分 BP157/87mmHg R19次/分 宫底脐平 质硬 露量少 留置尿管通畅 自 觉无头晕眼花症状 ，心电监护 7:40 BP171104mmHg遵医瞩于硝苯地平20mg口服。 10:55BP163102mmHg P117次/分 R29次/分 ，宫底脐平 ，恶露 量少， 产妇突然烦躁不安，发生抽搐，持续1分钟，随后神智不清 ，口吐泡沫，四肢躁 动。 立即汇报医生。予去枕平卧头偏向一侧 。吸氧5L/分，上下臼齿间放开口器，吸痰（ 吸出白色泡沫样痰 1ml);开放静脉通路 。遵医嘱予安定针10mg静脉推注，急诊血气分 析，安置静室 ，避免声光刺激 ；医嘱予特级护理 、病危、 禁食、 记录出入量。 退退 出出 病史 11:00仍有躁动不安 使用眼罩约束带，静滴甘露醇、冬眠灵，静注硫酸镁， 产妇进入嗜睡状态，跌倒危险因子评8分。子宫质地硬，宫底脐平，阴道出 血少量。 8月16号（术后第1天）10:00 产妇意识转清醒 ，能自行翻身，肛门排气恢 复，改一级护理 ，记录尿量。 8月17号（术后第2天）停记尿量，改二级护理， 软食， 停尿管小便自解。 8月18号（术后第3天) 无头晕、眼花等自觉症状，双下肢浮肿+，测 BP110/79mmHg。 8月19号（术后第4天）停测血压及硝苯地平口服 双下肢浮肿+ 血常规示血 红蛋白89g/L， 予琥珀酸亚铁口服 ， 8月20号(术后第6天）宫底脐下3指， 质硬 ，切口敷料干， 下肢浮肿+ ，双 乳有乳汁分泌，予结账出院 。 返返 回回退退 出出 多胎妊娠病因 n近年来，由于促排卵药物的应用后，多胎妊娠的发生率明显上升，就目前所知， 多胎妊娠胎儿数目可达28个，以双胎最常见。双胎妊娠有双卵双胎及单卵双胎两 种。 n（1）双卵双胎为两个卵子分别受精而成，约占双卵双胎的2/3，两个受精卵有各 自的遗传基因，故两个胎儿性别、血型可相同或不相同，其容貌相似程度与一般 兄弟姐妹一样，两者有自己的胎盘、绒毛膜、羊膜，血液循环不通。双卵双胎与 种族、遗传、胎次、促排卵药物的应用有关。 n（2）单卵双胎是一个受精卵分裂成两个胎儿，约占双胎的1/3。两个胎儿有相同 的遗传基因，故两个胎儿的性别、血型、神经类型均相同。单卵双胎原因不明， 其发生与种族、遗传、年龄、胎次无关。单卵双胎的胎盘根据受精卵分裂的时间 不同有三种情况： 双羊膜、双绒毛膜胎盘-分裂在受精后72小时内，约占30%； 双羊膜、单绒毛膜胎盘分裂在受精48天之间，约占68%； 单羊膜、单绒 毛膜胎盘分裂在受精后813天，约占1%，两个胎儿在一个羊膜腔内。 n双胎妊娠孕产妇并发症增多，围产儿及新生儿并发症也增多，属于高危妊娠范围 ， 返返 回回退退 出出 双胎妊娠常见的并发症有： 贫血； 流产； 早产； 双胎输血综合征； 羊水过多； 胎儿宫内生长迟缓； 胎儿宫内死亡； 妊高征； 难产； 胎盘早剥和前置胎盘等 返返 回回退退 出出 妊娠期贫血的诊断标准 由于双胎妊娠孕妇的心排血量比非孕期高出60%，比单胎妊娠 高出15%，要供应两个胎儿生长发育所需的热卡比非孕期至少 增加2510.4kJ，所以更容易发生贫血。由于妊娠期血液稀释， 孕妇贫血的诊断标准相对降低，当RBC计数3.51012/L, HGB100g/L，或红细胞压积0.30时才诊断为贫血。 临床上诊断标准： HGB 80100g/L为轻度贫血； HGB 5080g/L为中度贫血； HGB 50g/L为重度贫血。 返返 回回退退 出出 妊高征的分类 有近40%的双胎妊娠孕妇并发妊高征，今天我们讨论的病例 亦合并有重度妊高征-产后子痫。 妊高征分为轻、中、重度妊高征三类，轻度妊高征是指 BP130/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻度 蛋白尿及水肿；中度妊高征是指BP140/100mmHg但 160/110mmHg，尿蛋白（+）或24小时尿蛋白定量0.5g，可 伴有水肿；重度妊高征是指BP160/110mmHg或尿蛋白（ +），或24小时尿蛋白定量5g，伴有水肿。重度妊高征 又分为先兆子痫和子痫两种，先兆子痫为上述征候伴有头痛、 眼花、胸闷、恶心、上腹不适或呕吐等自觉症状；子痫是指在 先兆子痫的基础上有抽搐或昏迷者。 返返 回回退退 出出 护理问题和护理措施 我们了解了双胎妊娠、妊高征、贫血的诊断标准，下面请 责任护士谈谈该病人的护理问题和护理措施。 主要问题： 有窒息或受伤的危险：与抽搐有关 急抢措施：将病人平卧，头偏向一侧，并解开衣扣；正确使用 压舌板，防止舌咬伤；保持呼吸道通畅，吸氧；床栏保护，使 用约束带，眼罩；专人护理，安置静室；遵医嘱使用镇静解痉 药物；与家属有效沟通。 返返 回回退退 出出 该病人的其他护理问题有： 体液过多：水肿：与下腔静脉受增大的子宫压迫，使血液回 流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。 活动无耐力：与贫血 导致的疲劳有关。 恐惧和焦虑：与现实或设想的对胎儿及自 身健康的威胁有关。 知识缺乏：缺乏双胎妊娠、妊高征、贫 血的相关知识。 有新生儿窒息的危险：与妊高征、胎盘功能 减退有关。 有药物中毒的危险：与较长时间使用硫酸镁解痉 降压有关。 有感染的危险：与贫血导致机体抵抗力下降有关 。 有胎儿受伤的危险：与双胎、妊高征、贫血导致胎儿发育 迟缓、甚至早产、死胎有关。 返返 回回退退 出出 护理措施： 返返 回回 （1）创造安静、清洁的休息环境，避免各种不良刺激，嘱孕妇卧床休息， 减少活动；体位改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。在休息 或睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位，但要避免平卧位， 其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。 （2）嘱孕妇精神放松，心情愉快，评估孕妇的心理状态，鼓励她诉说心理 的不悦，评估孕妇的言语和行为，采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和 恐惧，各种检查和操作之前向孕妇解释、提供指导，告知全过程及注意事项 。 （3）严密观察和动态监测胎心音变化，及早发现胎儿宫内窘迫并及时处理 。 （4）给予氧气吸入，以增加胎儿的血氧供应；产前做好抢救新生儿的准备 。 （5）帮助孕妇完成角色转换，接受成为二个孩子母亲的事实，加强观察， 及时发现异常。 退退 出出 护理措施： （6）产后严密监测生命体征，并随时观察和询问产妇有无头晕、头痛、目 眩等自觉症状出现。 （7）监测体重的变化，记录24小时出入量。 （8）使用硫酸镁治疗时要明确其使用方法、毒性反应及注意事项。在用药 前及用药过程中要认真检查膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量 每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，并随时备好10%葡萄糖 酸钙以便出现毒性作用时及时予以解毒。 （9）做好会阴护理，嘱孕妇勤换内衣裤，保持会阴清洁，避免上行感染。 （10）指导产妇重视从饮食中摄取营养，进食高热量、高维生素、高蛋白质 ，含铁丰富的食物如：瘦肉、动物肝脏、蛋类、绿叶蔬菜、海带、红枣 等，提高机体抵抗力。做好哺乳的指导。 返返 回回退退 出出 护理问题和护理措施的补充 n妊娠期、产褥期贫血常予口服葡萄糖酸亚铁糖浆等铁剂纠正贫血，口服 铁剂的护理要点为： n（1）铁剂对胃粘膜有刺激性，常见有恶心、呕吐、金属异味等副作用， 因此应于饭后服用。 （2）口服液体铁剂时，病人要使用吸管，避免染黑牙齿。 （3）服铁剂时忌同饮茶和牛奶，但可同时服用VitC促进铁剂的吸收。 （4）服用铁剂期间大便会变黑，这是铁剂造成的，应向患者及家属说明 以消除其顾虑。 n（5）嘱病人按时服药，若有不适感应及时告诉医护人员，便于调整药量 或更换制剂。 返返 回回退退 出出 护理问题和护理措施的补充 n临床上常用硫酸镁治疗妊高症，其主要作用机制是解痉，发 挥作用的主要是镁离子，正常孕妇血清镁离子浓度为0.75- 1mmol/L，治疗有效浓度为2-3.5mmol/L，若浓度超过 5mmol/L即可发生镁中毒。 如何识别镁中毒，出现中毒反应 又怎么处理呢？ n首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退， 呼吸困难，复视，语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚 至呼吸，心跳停止，危及生命。 一旦出现中毒反应，立即静 脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。 返返 回回退退 出出 双胎妊娠剖宫产的指征 返返 回回 双胎妊娠尤其是经产妇，双胎均为头 位，或一头一臀第一个胎儿为头位者 ，多能经阴道分娩。但双胎分娩时出 现的的异常比单胎分娩时要多。常见 的异常分娩有胎位异常等。因此我们 作为助产士要严密观察及时处理产程 ，掌握剖宫产指征，避免盲目阴道试 产导致子宫破裂或胎儿宫内死亡发生 ，双胎剖宫产有明确的指征。 胎膜早破、脐带脱垂 产程延长、胎位异常 双胎胎头交锁或嵌顿 产后出血及感染 退退 出出 胎盘早剥 双胎妊娠剖宫产的指征 （1） 胎位异常双胎的第一胎为臀位或横位。 （2） 重度妊高征，胎龄34W，促胎肺成熟后不具备引 产条件者。 （3） 双胎儿体重均在2500g以上者。 （4） 原发性或继发性宫缩乏力经纠正，产程无进展者。 （5） 疤痕子宫 （6） 胎儿窘迫，不能很快经阴道分娩者。 （7） 联体双胎等胎儿畸形。 返返 回回退退 出出 双胎妊娠阴道分娩的处理 双胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除加强围产期保健、防治各 种并发症的发生外，最关键取决于分娩方式的选择和处理。 双胎妊娠决定阴道分娩首先要看胎方位，尤其是第一个胎儿方 位，如为头先露，可以考虑阴道分娩。一般如果是头/头，两胎 儿体重均2500g，没有发生其它并发症或两头相碰的可能性， 阴道分娩是最理想的途径。其次是孕周，如果孕周33W即使 胎位异常仍可考虑阴道分娩，因剖宫产胎儿成活率和阴道分娩 无明显差异，如果决定阴道分娩应注意以下问题： 返返 回回退退 出出 （1）尽量做到有计划分娩，如发生意外，便于抢救，备血，做好输血 准备，保留静脉通道，备好氧气，胎心监护，有条件者B超监测第二个胎儿 位置。 （2）注意子宫收缩情况，如发生宫缩乏力，可给予0.5%缩宫素静滴， 安定10mg静脉注射，人工破膜加速产程进展，同时也可预防产后出血，如 有酸中毒，可给5%Sb250ml静滴。 （3）第一胎儿娩出后，立即检查第二胎儿的先露、胎心、有无脐带脱垂 ，助手在产妇腹部用双手将第二个胎儿固定成纵产式，直到胎先露衔接为止 。接生者作好准备，密切观察胎心变化，若胎心正常可等待自娩，否则经阴 道手术助产。 （4）第二个胎儿娩出后，腹部放置500g沙袋防止腹压骤然下降而诱发 心力衰竭，立即测量BP、HR，并按摩子宫，给予宫缩剂促进子宫收缩，注 意观察阴道出血量及全身情况，及时补充血容量，预防产后出血。 （5）产后仔细检查胎盘，鉴别双胎类型 。 返返 回回退退 出出 出院指导 双胎妊娠者妊娠期、分娩期并发症多、围产儿死亡率高，故归 于高危妊娠的范畴。随着围产期保健水平的提高，并发症得到 早期诊断，早期治疗，使孕产妇安全性也大大增加，围产儿生 存率改善。 今天我们讨论的病例为外来妇女，年龄小，自我保健意识较差 ，怀孕晚期才行第一次产检，经检查发现双胎，妊高征等高危 因素后动员住院治疗，拒绝住院，直到分娩发动后才入院，对 她出院后的相关后事项，如何进行指导？ 返返 回回退退 出出 出院指导 （1） 注意休息，食物富有营养，补充铁剂、叶酸等纠正贫血，以满足供 养两个婴儿的需要。 （2） 注意个人卫生，及时更换卫生垫及衣服，防止产褥期感染发生。 （3） 加强产褥期康复指导，嘱产后42天来医院全面检查一次，如有不适 症状随时就诊。 （4） 进行母乳喂养知识宣教和喂养方法指导，乳房护理指导。 （5） 耐心向产妇及其家属进行解释和宣教，使其懂得精神、情绪等对疾 病的影响，注意休息和彻底治疗的重要性，使产妇及家属主动配合治疗， 促进疾病的康复。 （6） 教会产妇与疾病有关的家庭护理知识，学会自我监测血压，让病人 了解病情变化的特点，如出现血压增高或急性感染等情况时应及时就医。 返返 回回退退 出出 知识点-妊高征的病因病理 妊高征的发病原因至今尚未阐明，主要病因学说有（1）子宫胎盘缺血学说 ：临床发现妊高征易发生于初产妇、多胎妊娠、羊水过多者，因此认为是由 于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫胎盘缺血、缺氧所致。 此外，如全身血液循环不能适应子宫胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血 、慢性高血压、糖尿病等易伴发本病。（2）神经内分泌学说：肾素血管紧 张素系统的平衡失调可能与本病发生有一定关系。妊高征患者对肾素血管紧 张素敏感性增高，从而使血管收缩，血压升高。此外，气候寒冷、精神紧张 也是本病的主要诱因。其病理生理变化是全身小动脉痉挛，由于小动脉痉挛 ，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白 质渗漏，表现为血压上升、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。我们了解了其病因 病理后，有针对性的进行护理，就会达到很好的效果，像此类产妇我们要着 重做好心理护理，加强产前保健宣教和调整饮食护理、产后康复指导。 返返 回回退退 出出 贫血对妊娠的影响 n对孕妇的影响 孕妇的抵抗力低下，使妊娠风险增加 对分娩、手术和麻醉的耐受能力差 并发症发生率高 感染 n对胎儿的影响 轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血 时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产 或死胎。 妊娠期缺铁的发生机制 n铁的需要量增加是缺铁的主要原因。 n孕妇每日需铁4mg，每日饮食中含铁 1015mg,吸收率仅有10%（11.5mg)。 n妊娠后半期铁的最大吸收率达40%，仍不 能满足需求。 n如不补充铁剂，易耗尽体内储存铁而造成 贫血。 诊断标准 n我国的标准：血红蛋白 100gL,红细胞计数 3.510L,或血细胞比容0.30。 n妊娠期贫血程度： 1、轻度：红细胞3.03.510L，血红蛋 白91100g