异位妊娠医学课件

病 案 王某，女，35岁，2004年8月25日初诊。 主诉：下腹痛、阴道流血10天，加剧1小时。 现病史：患者10天前始下腹隐痛，右侧为甚，伴有少量阴 道出血，色淡红。约1时前突发下腹痛，头晕，如厕时晕倒。孕 3产1人流2，上环2年。平素月经规则，Lmp2004.6.11， Pmp2004.5.13。 体查：体查：T37，P96次/分，R24次/分，BP 6/4KPa，面色苍 白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，腹肌不紧张。移动性浊 音（+）。 舌脉：舌脉：舌淡苔白，脉细数。 妇检：妇检：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛， 尤右侧明显，子宫及双附件未扪清。 血分析：血分析：Hb70g/L，RBC2.81012/L，WBC8.7109/L。 1 异 位 妊 娠 Ectopic pregnancy 2 3 定 义义 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊 娠”，亦称“宫外孕”。 宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢 妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠； 异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠， 还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。 4 异位妊娠 宫外孕 宫颈、残角 子宫、宫角 处妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系 输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠 5 中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕 ”的病名，在古代书籍中有类似症状的描述。 与“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”、“癥瘕”等 病证相关。 6 异位妊娠种类 n输卵管妊娠 占95% n阔韧带妊娠 n宫颈妊娠 n卵巢妊娠 n残角子宫妊娠 n腹腔妊娠 7 8 发发 生 部 位 9 输输卵管妊娠 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠10 11 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 12 间质部妊娠间质部妊娠 13 卵巢妊娠卵巢妊娠 14 腹腔妊娠腹腔妊娠 15 残角子宫妊娠残角子宫妊娠 子宫 残角子 宫妊娠 16 中医病因病机 邪乘虚入侵邪乘虚入侵 阻滞胞脉，孕卵不能及时阻滞胞脉，孕卵不能及时 运达胞宫，而成异位妊娠运达胞宫，而成异位妊娠 气虚血瘀气虚血瘀 素体虚弱 病机 气滞血瘀 病因 七情所伤 经期 产后 堕胎后 先天肾气不足 17 孕卵不能及时运达子宫 气滞血瘀 胞脉不畅 2 气滞血瘀 运血无力 血行瘀滞 情志内伤 感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫 异位妊娠 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 18 本病的实质是本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属未破损期和已破损期的包块型属癥证癥证； 已破损期（休克型已破损期（休克型/ /不稳定型）属少腹蓄血证不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决阴阳离决（厥证、脱证）。（厥证、脱证）。 血瘀血瘀既是既是因因又是又是果果 19 1病 因 输输卵管炎症：包括卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。 输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史 （输卵管粘连分离 术、输卵管成形术） 输卵管发育不良或功能异常： 辅辅助生殖技术术 避孕失败：IUD 其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症 20 慢性输卵管炎慢性输卵管炎 21 输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形 22 输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症 23 盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引 24 孕卵外游孕卵外游 25 病理 输卵管妊娠流产 26 病理 输卵管妊娠破裂 27 28 输卵管妊娠流产完全流产 不全流产陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠 输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性 失血性休克 输卵管内孕卵停 止发育 胚胎死亡，妊娠物吸收 输卵管妊娠转归 29 子宫可增大变软，内膜蜕膜样变，当胚 胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜 管型。 子宫的变化 注意与宫内孕流产鉴别 30 临临床表现现 A、症状 停经经 下腹部疼痛 阴道流血 晕厥与休克 B、体征 n下腹部压压痛及反跳痛 n移动动性浊浊音 n阴道后穹隆饱满饱满 、有触痛 n宫颈举宫颈举 痛、子宫宫有漂浮感 n附件区包块块 n休克表现现 31 诊诊 断 诊诊 断 诊断=病史+症状+体征+辅助检查 32 输卵管妊娠诊断-病史症状 病史 可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。 有停经史及早妊反应，约20患者无停经史。 症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破 裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛； 阴道出血：多不规则出血； 晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。 33 输卵管妊娠诊断体格检查 一般情况：注意生命体征。 腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时 可叩出移动性浊音(+)。 妇科检查： 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显 举痛和摇摆痛。 q子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一 侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。 q陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子 宫分开。 34 输卵管妊娠诊断-实验室检查 q尿妊娠试验(十)。 q血HCG测定 由于开展-HCG检测，目前 已是早期诊断异位妊娠的重要方法。 q血常规：急性失血期血色素下降。 35 输卵管妊娠诊断-辅助检查 q后穹窿穿刺：可抽出不凝血。 q B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周) 及胎心搏动(孕7周)位于宫外。 q子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。 q腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、 破裂的情况及内出血。 36 37 后穹隆穿刺抽出的血为为何为为不凝血？ 38 异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系 异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产 生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活 化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经 凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此 外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和 凝血因子，以致血液不再凝固 。 39 正常妊娠B超图 异位妊娠B超图 横切子宫 横切子宫 UT 孕 囊 孕 囊 40 输卵管妊 娠 流产急性输 卵管炎 急性阑尾 炎 黄体破 裂 卵巢囊肿 蒂扭转 停经 多有有无无多无无 腹痛 突然撕裂 样剧痛， 自下腹一 侧开始向 全腹扩散 侧 下腹中央阵 发性坠痛 两下腹持 续性疼痛 持续性疼 痛，从上 腹开始， 经脐周转 至右下腹 下腹一侧 突发性疼 痛 下腹一侧 突发性疼 痛 阴道流 血 量少，暗 红色，可 有蜕膜组 织或管型 排出 先量少，后 增多，鲜红 色，有小血 块或绒毛排 出 无无无或有如 月经量流 血 无 休克 程度与外 出血不成 比例 程度与外出 血成比例 无无无或有轻 度休克 无 体温 正常，有 时稍高 正常升高升高正常稍高 41 输卵管妊 娠 流产急性输卵 管炎 急性阑尾 炎 黄体破裂 卵巢囊肿 蒂扭转 盆腔检查 举宫颈时一 侧下腹疼痛 ，宫旁或直 肠子宫陷 凹有肿块 宫口稍开， 子宫增大变 软 举宫颈时两 侧下腹疼痛 ，仅在输卵 管积水时触 及肿块 无肿块触及 ，直肠指检 右侧高位压 痛 无肿块触及 ，一侧附件 压痛 宫颈举痛， 卵巢肿块边 缘清晰，蒂 部触痛明显 白细胞计 数 正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高 血红蛋白 下降正常正常正常下降正常 后穹窿穿 刺 可抽出不凝 血液 阴性可抽出渗出 或脓液 阴性可抽出血液阴性 -HCG 多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性 B超 一侧附件低 回声区，其 内或有妊娠 囊 宫内可见妊 娠囊 两侧附件低 回声区 子宫附件区 无异常图象 一侧附件低 回声区 一侧附件低 回声区，边 缘清晰，有 条索状蒂 42 43 治疗疗 nA、期待疗疗法： u疼痛轻轻微，出血少 u随诊诊可靠 u无输输卵管妊娠破裂证证据 u血-hCG1000IU/L且继续继续 下降 u输输卵管妊娠包块块直径3cm或未探及 u无腹腔内出血 44 治疗疗 n B、药药物保守治疗疗： 化学药药物治疗疗：MTX 中医治疗疗 C、手术术治疗疗： 保守性手术术：保留患侧输侧输 卵管 根治性手术术：患侧输侧输 卵管切除 45 药物保守治疗疗指征 n无药药物治疗疗的禁忌证证 n输输卵管妊娠未发发生破裂或流产产 n输输卵管妊娠包块块直径4 n无明显显内出血 n血 HCG 2000U/L n无明显内出血 主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力 的年轻患者。 46 西药治疗方法西药治疗方法: : 1.1.氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kgd i.m. qdx5 0.4mg/kgd i.m. qdx5 或或50mg/m50mg/m2 2 i.m. qdx1 i.m. qdx1 2.2.米非司酮（米非司酮（Ru486Ru486）：孕激素受体拮抗剂。）：孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx5150mg P.O. qdx5 3.3.腹腔镜腹腔镜/B/B超指示下注射超指示下注射MTXMTX（10-25mg10-25mg）于妊娠）于妊娠 部位。部位。 47 用药后随访：单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复 查-HCG及B超； -HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓 解或消失，包块缩小为有效；用药后第47日-HCG下降 小于15%，B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）。 此类患者占20%； -HCG下降小于15%症状不缓解或反而 加重，或有内出血，应考虑手术治疗；故用药2周后应每 周复查-HCG，直至-HCG值达正常范围，一般需3-4周。 48 手术治疗指征 l生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 l诊断不明确者 l异位妊娠有进展者（ 血-HCG处于高水平 ，附件区大包块者） l随诊不可可靠者 l期待疗法或药物治疗禁忌证者 49 n手术路径： 1.剖腹探查术 2.腹腔镜探查术 n手术方式： 1.输卵管切除术 2.保守性手术 50 异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀 为主。为主。 辨证治疗的重点是辨证治疗的重点是动态观察治疗。动态观察治疗。 非手术治疗的关键非手术治疗的关键: : 1.1.及早诊断及早诊断； 2.2.杀胚杀胚。可参考。可参考HCGHCG、B B超等动态观察疗效。超等动态观察疗效。 辨证论治辨证论治 51 主要证候：主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧可有停经史及早孕反应，或有一侧 下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一 侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+ +）或弱）或弱 阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。 治法：治法：活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。 方药：方药：宫外孕宫外孕号方号方+ +蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术 未破损期 52 （指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者） 1 1 . .休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出 血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色 苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下 降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无 力。有腹部及妇科检查体佂。力。有腹部及妇科检查体佂。 治法：治法：益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。 方药：方药：生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕I I号方。号方。 人参人参 麦冬麦冬 五味子五味子 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 已破损期 53 急症处理急症处理 l l 对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液 ，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备 及手术治疗。及手术治疗。 l l 酌情予酌情予生脉针、丽参针或参附针生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗中西医结合治疗！ 54 2.2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳 定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备） 主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐 轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块 ，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉 细缓。细缓。 治治 法：法：活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。 方方 药：药：宫外孕宫外孕I I号方号方+ +党参、黄芪。党参、黄芪。 已破损期 55 3.3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内 血液已形成血肿包块。 主要证候：主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻， 可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌 质黯或正常，苔薄白，脉细涩。 治治 法：法：活血祛瘀消癥。 方方 药：药：宫外孕号方。 已破损期 56 腑实兼证的治疗： 实热证：实热证：清热泻下，小承气汤类。清热泻下，小承气汤类。 寒实证：寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。温胃散寒，九种心痛丸。 寒热夹杂：寒热夹杂：攻补兼施。攻补兼施。 57 1.双柏散/消癥散 外敷双下腹； 侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g 2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠； 3.复方丹参针 静滴； 4. 血府逐瘀口服液。 适应证：异位妊娠包块型。 其他治疗其他治疗 58 预预后 再次宫宫外孕的几率为为1020%。 输输卵管手术术治疗疗后继发继发 不孕的几率为为 50。 美国宫宫外孕的死亡率为为12。 59 1.1.病史：停经史。病史：停经史。LMP2004.6.11LMP2004.6.11。人流；上环。人流；上环。 2.2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。 3.3.体查：体查：P96P96次次/ /分分 BP 6/4KPaBP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。面色苍白，汗出，四肢冷。 全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张。转移性浊音阳性。全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张。转移性浊音阳性。PVPV：外阴外阴 阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显 。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。 4.4.辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：Hb70g/LHb70g/L，RBC2.810RBC2.81012 12/L /L 临 床 特 点： 60 诊 断 依 据： 1.1.病史：停经史。病史：停经史。LMP2004.6.11LMP2004.6.11。人流；上环。人流；上环。 2.2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。 3.3.体查：体查：P96P96次次/ /分分 BP 6/4KPaBP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷面色苍白，汗出，四肢冷 。全腹压痛反跳痛，移动性浊音（。全腹压痛反跳痛，移动性浊音（+ +）。）。 PVPV：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛 ，尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。，尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。 4.4.辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：Hb70g/LHb70g/L，RBC2.810RBC2.81012 12/L /L HCGHCG？ B B超？超？ 后穹隆穿刺术？后穹隆穿刺术？ 61 入院诊断： 中医诊断：异位妊娠 西医诊断：异位妊娠 62 时间：2006年3月31日 一女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“ 下腹痛2小时”就诊。 患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见 少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2 小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。 病案分析 问题：本病诊断、治疗？ 63 n既往史：有慢性盆腔炎病史 n疼痛诱因：睡觉时突然疼痛 n疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛 n伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕 64 体格检查 n一般检查（注意生命体征） 神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼 吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦细。 n体格检查 腹部