原发性肝癌病人的护理998789

原发性肝癌原发性肝癌 Primary carcinoma Primary carcinoma of the liverof the liver 教学目标教学目标 识记：识记： 1 1、原发性肝癌的常见症状；、原发性肝癌的常见症状； 2 2、用于肝癌普查的实验室指标、用于肝癌普查的实验室指标 3 3、根治肝癌的最好的方法；、根治肝癌的最好的方法； 4 4、肝癌非手术治疗的首选方法、肝癌非手术治疗的首选方法 理解：理解： 肝癌的主要病因 肝癌的主要病因 应用：应用： 肝动脉栓塞化疗病人的护理 肝动脉栓塞化疗病人的护理 一、概述 广肝细胞肝细胞 原发性原发性 肝癌肝癌 广肝内胆管细胞肝内胆管细胞 死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3 3位，仅次位，仅次 于胃癌和食管癌于胃癌和食管癌 可发生于任何年龄，以可发生于任何年龄，以40-4940-49岁为多，男女之岁为多，男女之 比为比为2 25 5：1 1。 我国每年约有我国每年约有1111万人死于肝癌，江苏启东和万人死于肝癌，江苏启东和 广西扶绥发病率最高广西扶绥发病率最高 常见常见 恶性肿瘤恶性肿瘤 病毒性肝炎 二、病因与发病机制 约1/3的原发性肝癌病人有慢性肝病史 乙型和丙型肝炎病毒为肝癌的促癌因素 肝癌高发区HBsAg阳性高于低发区 肝癌病人血清HBsAg及其他乙肝病毒标志阳 性率达90% 肝硬化 二、病因与发病机制 原发性肝癌合并肝硬化者约占50-90% 国内：肝炎后肝硬化；国外：酒精性肝硬化 其他因素 黄曲霉素 二、病因与发病机制 粮油、食品受黄曲酶素污染严重的地区 蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源 遗传，嗜洒，有机氯农药，亚硝酸类物质 块状型 结节型 小癌型 弥漫型 三、病理分型 按大体形态分型 病理分型 n n 块状型块状型：最多见，：最多见， D5 cmD5 cm，多为单个癌多为单个癌 结节或多个癌结节融结节或多个癌结节融 合而成，较少肝硬化合而成，较少肝硬化 ，切除机会多。，切除机会多。 病理分型 n结节型： 多伴肝硬化，常为多个结节 ，大小不一， D5 cm D5 cm，分 布广泛，有半数以上病例波 及全肝。 n n 弥漫型：弥漫型： 少见，为广泛分布的小结 节癌灶，肉眼下难与结节 性肝硬化区分。 病理分型 n n 小癌型：小癌型： 孤立的小结节， D3 cm D3 cm或相邻或相邻 两个癌结节之和两个癌结节之和D3 cmD3 cm 肝细胞型 混合型 胆管细胞型 病理分型 按细胞分型 源于肝细胞，占肝癌90%，癌细胞 形态与肝细胞相似，多角形，胞浆 丰富，核大深染。 肝 细 胞 型 源于胆管上皮细胞，立方形或柱状 胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔， 纤维组织较多，血窦较少。 胆 管 细 胞 型 血行转移：通过门静脉肝内播散血行转移：通过门静脉肝内播散 通过肝静脉，多转移至肺部 通过肝静脉，多转移至肺部 种植转移 淋巴转移：多发生于肝门部，晚期淋巴转移：多发生于肝门部，晚期 可至胰脾主动脉旁锁骨上淋巴结可至胰脾主动脉旁锁骨上淋巴结 转移途径 四、临床表现 常起病隐匿，早期缺乏典型症状。 经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例无任何 症状和体征，称为亚临床肝癌。 一旦出现症状而就诊者病程大多已进入中晚期 。 1、肝区疼痛 最常见且出现较早，呈持续性胀痛或钝痛 原因：肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所致 病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如生长缓 慢，可完全无痛或仅轻微钝痛。 肝表面癌结节破裂，坏死癌组织及血液流 入腹腔，可突然引起剧痛，从肝区迅速延至 全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则 引起晕厥和休克。 症状 2、消化道症状 食欲减退、腹胀，恶心、呕吐、腹泻 3、全身症状 乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病 人可呈恶病质 少数病人由于癌肿本身代谢异常，引起内分泌 和代谢异常。表现：低血糖、红细胞增多症、高 血钙、高血脂等伴癌综合征。 肝大有此类表现的病人，应警惕肝癌。 症状 4、转移灶症状 肿瘤转移之处有相应症状 转移到肺引起胸痛和血性胸水 胸腔转移以右侧多见，可有胸水征 转移到骨骼和脊柱，引起局部压痛或神经 受压症状。 转移至颅内，有相应神经系统定位体征 症状 1、肝肿大 呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结 节或巨块，边缘钝而不整齐。 如表面有出血坏死，触诊时可有轻重不等 的压痛。 突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局 部饱满膨隆。 如压迫肝动脉或腹主动脉产生吹风样血管 杂音，可在腹壁相应部位听到 体 征 2、黄疸 晚期出现，肝细胞受损，或癌肿压迫、侵 犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落 引起胆道梗阻所致 3、肝硬化征象 肝癌伴门脉高压者有脾大、侧枝循环建立 及腹水表现。 体 征 1、肝性脑病(1/3) 2、上消化道出血(15%) 3、肝癌结节破裂出(10%) 4、继发感染 并发症 五、实验室及辅助检查 癌肿标 记物检测 甲胎蛋 白(AFP) 谷氨酰转移酶 同工酶(GT2) L岩藻 糖苷酶（AFU） 异常凝血 酶原（AP） 甲胎蛋白(AFP) 现已广泛用于肝癌普查、诊断、判断治疗 效果和预测复发，肝癌阳性率为70-90%。 排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤， uAFP诊断标准：大于500ug /L，持续4周 ； uAFP由低浓度逐渐升高不降 uAFP在500ug/L以上的中等水平持续8周 ， 影像检查影像检查 1、超声波检查 2CT检查 3MRI检查 4、选择性肝动脉造影 5核素扫描 1、超声波检查 可显示直径 2cm以上的 肿瘤有利于 早期诊断 CT检查 对1cm以下肿瘤要检出率 达80%以上，是诊断小肝 癌和微小肝癌的最佳方法 MRI检查 可清楚显示肝细胞癌的 内部结构，对显示瘤栓 和子瘤有价值 介入性检查介入性检查 1、肝穿刺活检 2、腹腔镜检查 3、剖腹探查 诊断要点 1凡有肝病史的中年人，特别是男性病人有 不同原因的肝区疼痛、消瘦，进行性肝大， 应作AFP筛选 2、临床诊断标准： AFP400ug/l(排除其他)+触及肿大，坚硬 及有结节状的肝脏，或影像学检查有点位性 病变。 AFP400ug/l(排除其他)+两项影像学检查 点位性病变；肿瘤标志物阳性2种+一项影像 学检查点位性病变 肝癌临床表现+肯定的远处转移 处理要点 1手术治疗：根治原发性肝癌最好的方法 2、肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）肝癌非 手术治疗的首选方法 3、放射治疗 4、局部治疗 5、化学抗肿瘤药物治疗 6、生物治疗和免疫治疗 7、中医治疗 8、并发症治疗 手术治疗 局 部 治 疗 热热 凝凝 固固 治治 疗疗 冷冷 冻冻 治治 疗疗 理论基础理论基础 n n 肝癌血供肝癌血供9595来自肝动脉来自肝动脉 n n 正常肝组织血供正常肝组织血供25%-30%25%-30%来自肝动脉，来自肝动脉，7070 -75%-75%来自门静脉来自门静脉 n n 肝动脉栓塞导致肝肿瘤血供减少肝动脉栓塞导致肝肿瘤血供减少9090、缺血、缺血 坏死坏死 n n 局部药物浓度可比全身浓度高达局部药物浓度可比全身浓度高达100-400100-400倍倍 n n 肝内化疗药物毒副作用降低肝内化疗药物毒副作用降低 肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） uu经肝动脉内给含化学药物的栓塞剂进行经肝动脉内给含化学药物的栓塞剂进行 肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小 uu部分病人可因此而获得二期手术切除的部分病人可因此而获得二期手术切除的 机会，少数患者可以达到治愈。机会，少数患者可以达到治愈。 uu采用经股动脉插管选择性肝动脉造影定采用经股动脉插管选择性肝动脉造影定 位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反 复多次施行的特点。复多次施行的特点。 uu一般每一般每6-86-8周重复一次周重复一次 肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 放射治疗 化学抗肿瘤药物治疗 生物和免疫治疗 中医治疗 并发症治疗 （1）观察疼痛情况 （2）指导并协助病人减轻疼痛 （3）按医嘱采取镇痛措施(PCA) （4）做好肝动脉栓塞化疗病人的术前和术后护理 七、 常用护理诊断、措施及依据 1、疼痛 肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后 综合征有关。 附注：PCA v是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管 内连续性输注止痛药，病人可自行间歇性给药 n特点：在医生设置的范围内，病人自己按需调控 注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时 刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。 n增加了病人自我照顾和对疼痛的自主控制能力。 n可在连续性输注过程中间歇性地增加药，从而控 制病人突发的疼痛，克服了用药的不及时性 肝硬化栓塞 病人的护理 术前护理 术中配合 术后护理 术前 解释 检查 过敏实验 禁食禁水 术中 准备 观察 处理 术后 术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食。 穿刺部位压迫止血15min。再加压包扎；沙 袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，并观 察穿刺部位有无血肿及渗血。 密切观察病情变化。 鼓励病人配合 栓塞术1周后，应根据医嘱静脉输注清蛋白 ，适量补充葡萄糖液。 2、预感性悲衰 与病人知道疾病的预后有关 (1)充分认识病人的心理社会反应： 否认愤怒忧伤接受 (2)建立良好的医护关系 (3)减轻病人的恐惧 (4)做好临终护理 1、营养失调 低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性 消耗、化疗所致胃肠道反应有关。 2、有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗 而致白细胞减少、抵抗力下降有关。 3、潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病等 其他护理其他护理 诊断诊断 / /问题问题 八、健康指导 疾病预防指导 v注意饮食饮水卫生，做好粮食保管，防霉 去毒，保护水源，防止污染 v预防病毒性肝炎和肝硬化 积极宣传和普及肝癌的预防知识，定期对高 v发区人群进行普查 病人一般指导 v介绍肝癌有关知识和并发症识别 按医嘱用药，忌服损肝药 v保持乐观情绪，增加精神支持 v劳逸结合，避免情绪波动和劳累 饮食指导 指导病人合理进食 以高蛋白、适当热量、高维生素的饮食为宜。 避免高脂、高热量和刺激性食物 戒烟酒可减轻对肝损害 九、预后 v早期根治切除和术